早期孤立性肺腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素及與PET-CT攝取的關(guān)系研究

張 帆 潘昭錦 李利軍 聶志鴻 李大軍 喬保安

濟(jì)源市人民醫(yī)院胸外科 (河南 濟(jì)源 459000)

肺癌目前已成為發(fā)病率和死亡率最高惡性腫瘤，而隨著以往增強(qiáng)CT、PET-CT等影像學(xué)檢查技術(shù)不斷發(fā)展普及，越來(lái)越多的早期肺癌患者被檢出并獲得規(guī)范治療，臨床預(yù)后獲得明顯改善[1-2]。胸腔鏡下肺葉切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃被多個(gè)指南推薦作為早期肺癌首選治療方案，但有研究顯示表現(xiàn)為純磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌患者侵襲性較弱，整體預(yù)后優(yōu)于其他類(lèi)型[3]；同時(shí)混合型磨玻璃結(jié)節(jié)或?qū)嵭越Y(jié)節(jié)人群存在較高LNM風(fēng)險(xiǎn)[4]。另有報(bào)道認(rèn)為[5]，部分病理組織學(xué)亞型肺癌因侵襲性較弱不易發(fā)生縱隔LN轉(zhuǎn)移?？紤]到醫(yī)學(xué)界對(duì)于cT1期肺腺癌是否應(yīng)常規(guī)接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)(LN)清掃尚存爭(zhēng)議，本文通過(guò)分析2015年1月至2021年9月于我院行手術(shù)治療cT1期孤立性肺腺癌患者共251例析臨床病理資料及術(shù)前薄層CT檢查資料，評(píng)價(jià)早期孤立性肺腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)因素及與PET-CT攝取的關(guān)系，旨在為早期肺腺癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移預(yù)測(cè)及系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃實(shí)施提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月至2021年9月于我院行手術(shù)治療cT1期孤立性肺腺癌患者共251例，根據(jù)pN分期劃分為N0組(225例)、N1組(16例)及N2組(10例)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合TNM分期cT1期標(biāo)準(zhǔn)；影像學(xué)證實(shí)肺部孤立性結(jié)節(jié)；病灶最大徑＜3cm；完成肺段/肺葉切除術(shù)和系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃；術(shù)中送檢冰凍病理證實(shí)為浸潤(rùn)性腺癌或腺癌浸潤(rùn)前病變；年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往惡性腫瘤史；遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；既往接受放化療；CT證實(shí)LN陽(yáng)性；多發(fā)結(jié)節(jié)；其他病理組織學(xué)類(lèi)型肺癌。研究方案設(shè)計(jì)符合《世界醫(yī)學(xué)大會(huì)赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前CT薄層掃描 患者術(shù)前均接受胸部增強(qiáng)CT檢查，掃描層厚和薄層重建厚度分別為5mm，1.25mm，算法選擇肺雙窗(肺窗和縱膈窗)技術(shù)；全部CT掃描圖像均由兩位對(duì)手術(shù)及病理組織學(xué)檢查結(jié)果不知情放射科醫(yī)師完成評(píng)估；CT評(píng)估LN陽(yáng)性判定標(biāo)準(zhǔn)為≥1個(gè)淋巴結(jié)最小徑超過(guò)1cm[6]；純磨玻璃結(jié)節(jié)指CT掃描下輕微均勻密度增加但未影響肺內(nèi)結(jié)構(gòu)及血管影；混合性磨玻璃結(jié)節(jié)指同時(shí)具有具有純磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性成分；實(shí)性結(jié)節(jié)指純磨玻璃結(jié)節(jié)的實(shí)體瘤[7]。

1.2.2 外科手術(shù) 對(duì)于浸潤(rùn)前病變選擇肺段切除或者肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)/淋巴結(jié)取樣術(shù)治療，對(duì)于浸潤(rùn)性病變則選擇肺葉切除術(shù)+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)治療；其中系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)切除≥6枚肺門(mén)及縱隔LN。

1.2.3 資料收集 收集患者年齡、性別、吸煙史、合并癥狀、腫瘤最大徑、磨玻璃結(jié)節(jié)類(lèi)型、空氣支氣管征、血CEA水平、胸膜牽拉情況、病理組織學(xué)及PET-CT檢查等資料；其中合并癥狀包括咳嗽、呼吸困難、咯血、肺部感染、發(fā)熱、胸痛及胸部不適。術(shù)中冰凍病理及術(shù)后手術(shù)標(biāo)本病理診斷具有2位高年資病理科醫(yī)師共同閱片完成，如意見(jiàn)不一則討論一致后發(fā)出報(bào)告。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選擇SPSS 18.0軟件分析數(shù)據(jù)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以%表示；LNM發(fā)生危險(xiǎn)因素評(píng)估采用逆向逐步法Logistic回歸模型；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，病灶最大徑、磨玻璃結(jié)節(jié)類(lèi)型、血CEA水平及腺癌病理組織學(xué)類(lèi)型均與早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生危險(xiǎn)因素單因素分析

2.2 早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素分析

多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，混合型磨玻璃結(jié)節(jié)、實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)、血CEA水平＞5ng/mL、腺泡型肺腺癌、乳頭狀/微乳頭狀浸潤(rùn)型肺腺癌及實(shí)體型肺腺癌均是早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生危險(xiǎn)因素多因素分析

2.3 早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生與SUVmax關(guān)系分析

84例患者接受PET-CT檢查；單因素分析結(jié)果顯示，早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生與SUVmax有關(guān)(P＜0.05)，見(jiàn)表3；多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，SUVmax＞5是早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=3.42，95%CI：1.40~10.68，P=0.00)。

表3 cN1期新診斷PTC患者經(jīng)病理證實(shí)上縱膈LN轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)因素多因素分析

3 討 論

以往研究報(bào)道認(rèn)為[8]，全部肺癌患者均應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃，以最大限度提高分期準(zhǔn)確度及轉(zhuǎn)移LN清掃徹底性。諸多研究證實(shí)[9-10]，cT1a/b期肺癌患者不會(huì)發(fā)生縱隔LNM；但亦有不同觀點(diǎn)。近期報(bào)道證實(shí)T1a、T1b及T1c期患者均存在LNM風(fēng)險(xiǎn)，故建議上述患者均應(yīng)接受系統(tǒng)性LN清掃[11]。

隨著診斷技術(shù)優(yōu)化及精準(zhǔn)治療模式在臨床推廣應(yīng)用，早期肺癌患者生存時(shí)間明顯延長(zhǎng)，生活質(zhì)量亦隨之提高。近年來(lái)研究顯示[12]，除腫瘤最大徑外，早期肺癌特別是肺腺癌患者肺結(jié)節(jié)中實(shí)性成分比例與病變惡性度及臨床預(yù)后關(guān)系密切。部分學(xué)者報(bào)道認(rèn)為[13]，病灶最大徑，肺部實(shí)性結(jié)節(jié)、CEA水平、空氣支氣管征及SUVmax水平均與cIA期肺癌患者LNM有關(guān)。本研究單因素分析結(jié)果顯示，病灶最大徑、磨玻璃結(jié)節(jié)類(lèi)型、血CEA水平及腺癌病理組織學(xué)類(lèi)型均與早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生有關(guān)(P＜0.05)；而進(jìn)一步多因素Logistic回歸模型分析結(jié)果顯示，混合型磨玻璃結(jié)節(jié)、實(shí)性磨玻璃結(jié)節(jié)、血CEA水平＞5ng/mL、腺泡型肺腺癌、乳頭狀/微乳頭狀浸潤(rùn)型肺腺癌及實(shí)體型肺腺癌均是早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P＜0.05)，提示單純依據(jù)病灶大小無(wú)法預(yù)測(cè)早期肺腺癌患者是否應(yīng)行系統(tǒng)性LN清掃。

cT1期肺腺癌與其他分期侵襲能力及模式存在明顯差別[14]；本研究納入40例存在純磨玻璃結(jié)節(jié)患者中均未見(jiàn)LNM，但混合型磨玻璃結(jié)節(jié)(6%)和實(shí)性結(jié)節(jié)(27%)患者均檢出相當(dāng)比例LNM，與以往報(bào)道結(jié)果相符[15]，提示對(duì)于上述患者術(shù)中應(yīng)常規(guī)行系統(tǒng)性LN清掃，且應(yīng)進(jìn)一步區(qū)分混合型磨玻璃結(jié)節(jié)和實(shí)性結(jié)節(jié)，從而指導(dǎo)術(shù)中LN清掃方案制定；同時(shí)本研究還初步證實(shí)，混合型磨玻璃結(jié)節(jié)實(shí)性成分最大徑越大則發(fā)生LNM風(fēng)險(xiǎn)越高。有報(bào)道顯示[16]，病例組織學(xué)分類(lèi)可輔助用于評(píng)估cT1期肺腺癌患者是否應(yīng)接受系統(tǒng)性LN清掃，但需獲得明確術(shù)前或術(shù)中診斷，而現(xiàn)有術(shù)中冰凍病理診斷特異性不足90%，臨床應(yīng)用難度仍較大。

盡管PET-CT檢查用于非小細(xì)胞肺癌患者縱膈分期優(yōu)于常規(guī)CT檢查，但對(duì)于CT證實(shí)cT1a期患者是否能從PET-CT檢查中獲益尚不明確，這主要與此類(lèi)患者LNM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低有關(guān)[17-18]。一項(xiàng)回顧性研究證實(shí)[19]，cT1期肺腺癌患者如SUVmax＞5則更易出現(xiàn)LNM，其中SUVmax＞5和CEA＞5ng/mL的cT1期患者LNM率接近40%，本研究結(jié)果亦證實(shí)這一觀點(diǎn)。

本研究結(jié)果中，合并癥狀、胸膜牽拉、空氣支氣管征均與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生無(wú)關(guān)，本研究認(rèn)為這主要與納入病例數(shù)偏少、病理組織學(xué)類(lèi)型中原位癌及微浸潤(rùn)癌比例較高有關(guān)[20]；其中純磨玻璃結(jié)節(jié)占比較高且超過(guò)40%屬于微浸潤(rùn)癌，可能影響研究結(jié)論。

綜上所述，早期孤立性肺腺癌患者LNM發(fā)生與磨玻璃結(jié)、血CEA水平及病理組織學(xué)類(lèi)型關(guān)系密切；同時(shí)PET-CT檢查SUVmax＞5者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。