多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)一體化模式下早期肺康復(fù)治療對ICU機(jī)械通氣患者的影響*

朱啟柱 劉蘭 易娟 陳川

機(jī)械通氣為重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療各種原因引起的呼吸停止、呼吸衰竭常見的手段，其目的是通過人工氣道增加患者的通氣量，提高氧合指數(shù)，挽救患者的生命，但機(jī)械通氣時間過長有可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）、呼吸機(jī)相關(guān)性膈肌功能障礙（VIDD）、ICU獲得性肌無力等并發(fā)癥[1-2]。有研究表明，ICU中20%的機(jī)械通氣患者會出現(xiàn)呼吸機(jī)撤機(jī)困難，而肺康復(fù)則可緩解患者呼吸困難，增加肺、心臟耐受力，有助于患者順利撤離呼吸機(jī)，從而進(jìn)行自主呼吸[3-6]。但目前肺康復(fù)治療通常針對的是經(jīng)過機(jī)械通氣治療1周后的患者，關(guān)于機(jī)械通氣早期肺康復(fù)治療的研究較少。本研究旨在探討分析多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)一體化模式下早期肺康復(fù)治療對ICU機(jī)械通氣患者的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年9月-2022年2月深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的40例需機(jī)械通氣患者作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18歲以上；②符合機(jī)械通氣指征，預(yù)計機(jī)械通氣時間在3 d以上。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并不穩(wěn)定骨折且尚未開展手術(shù)治療；②急性心肌梗死、主動脈球囊反搏、主動脈夾層；③認(rèn)知功能障礙、運(yùn)動障礙，無法配合完成肺康復(fù)治療；④存在胸部物理治療禁忌證；⑤氣胸尚未開展治療。隨機(jī)將患者分為研究組和對照組，各20例。患者家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。

1.2 方法 對照組：給予ICU常規(guī)臨床治療和護(hù)理干預(yù)。機(jī)械輔助通氣的同時采用抗生素、糖皮質(zhì)激素、血管活性藥物、支氣管舒張劑、營養(yǎng)劑等藥物治療；24 h嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，并給予管道護(hù)理、拍背翻身、飲食干預(yù)、心理護(hù)理等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。研究組：在對照組基礎(chǔ)上給予多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)一體化模式下早期肺康復(fù)治療。干預(yù)時間為患者機(jī)械通氣24 h后至出科時。具體實(shí)施步驟如下：（1）構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)一體化模式下早期肺康復(fù)團(tuán)隊，包括ICU科主任、護(hù)士長，營養(yǎng)師、心理醫(yī)師、康復(fù)治療師各1名，ICU醫(yī)生2名，ICU護(hù)理人員5名，所有人員在ICU的臨床經(jīng)驗均在2年以上。護(hù)士長和科主任擔(dān)任總負(fù)責(zé)和協(xié)調(diào)工作，督查項目的進(jìn)行情況；康復(fù)、心理及營養(yǎng)科醫(yī)生和ICU護(hù)士評估患者的意識、運(yùn)動耐受等情況，排除危險因素，制訂個性化肺康復(fù)訓(xùn)練計劃；臨床醫(yī)生根據(jù)患者病情首先遵循最優(yōu)化、最小劑量的鎮(zhèn)痛原則進(jìn)行鎮(zhèn)痛，進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練時盡量避免使用鎮(zhèn)靜劑，以確?？祻?fù)效果；心理科醫(yī)生負(fù)責(zé)對患者的心理狀態(tài)及對疾病的認(rèn)知進(jìn)行評估，通過心理干預(yù)、肌肉放松等方法緩解患者消極的心理情緒，積極投入到肺康復(fù)訓(xùn)練中；營養(yǎng)科醫(yī)生要根據(jù)患者的病情和實(shí)驗室檢查指標(biāo)水平，為患者制訂個性化營養(yǎng)干預(yù)方案，為肺康復(fù)訓(xùn)練提供營養(yǎng)保障。團(tuán)隊對患者的肺康復(fù)效果每周進(jìn)行動態(tài)評估，分析問題，提出改進(jìn)的措施。（2）呼吸肌訓(xùn)練：主要內(nèi)容包括胸部震顫叩擊、腹式和縮唇呼吸、吹氣球、主動循環(huán)等?？祻?fù)治療師指導(dǎo)患者使用呼吸訓(xùn)練器進(jìn)行訓(xùn)練，患者含住咬嘴再進(jìn)行呼氣、吸氣，要盡可能延長浮子維持升起狀態(tài)的時間，15 min/次，2次/d。（3）一般運(yùn)動訓(xùn)練：采取4級訓(xùn)練方案，具體見表1。在整個肺康復(fù)過程中要對患者病情進(jìn)行嚴(yán)密觀察，若出現(xiàn)生命體征異常、導(dǎo)管脫落、跌倒等不良事件，要立即停止肺康復(fù)訓(xùn)練。

表1 一般運(yùn)動訓(xùn)練計劃

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 臨床指標(biāo) 比較兩組機(jī)械通氣時間、VAP發(fā)生率及ICU住院時間。

1.3.2 膈肌增厚分?jǐn)?shù)（DTF）評估患者DTF，設(shè)備采用邁瑞M9彩色多普勒超聲診斷儀，設(shè)定探頭6～13 MHz，探頭于右側(cè)腋中線8～10肋間處定位膈肌，測量吸氣末、呼氣末膈肌厚度，DTF=（吸氣末膈肌厚度-呼氣末膈肌厚度）/呼氣末膈肌厚度×100%[7]。評估時間：轉(zhuǎn)入ICU和轉(zhuǎn)出ICU時。

1.3.3 急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）APACHEⅡ評分由急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康狀況評分3部分組成，最后得分為三者之和，理論最高分為71分，分值越高病情越重[8]。評估時間：轉(zhuǎn)入ICU和轉(zhuǎn)出ICU時。

1.3.4 血?dú)夥治鲋笜?biāo) 動脈血氧分壓（PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）用Proxima內(nèi)聯(lián)式動脈血?dú)夥治鰞x24 h嚴(yán)密監(jiān)測。評估時間：轉(zhuǎn)入ICU和轉(zhuǎn)出ICU時。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 運(yùn)用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料用（xˉ±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表2。

表2 兩組一般資料比較

2.2 兩組機(jī)械通氣時間、VAP發(fā)生情況及ICU住院時間比較 研究組機(jī)械通氣時間、ICU住院時間均短于對照組，VAP發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組機(jī)械通氣時間、VAP發(fā)生情況及ICU住院時間

2.3 兩組轉(zhuǎn)入時和轉(zhuǎn)出時DTF、APACHEⅡ比較 兩組轉(zhuǎn)入時DTF、APACHEⅡ比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；轉(zhuǎn)出時研究組DTF顯著高于對照組，APACHEⅡ評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組轉(zhuǎn)入時和轉(zhuǎn)出時DTF、APACHEⅡ比較（）

表4 兩組轉(zhuǎn)入時和轉(zhuǎn)出時DTF、APACHEⅡ比較（）

2.4 兩組轉(zhuǎn)入時和轉(zhuǎn)出時PaO2、PaCO2比較 轉(zhuǎn)入時兩組PaO2、PaCO2水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；轉(zhuǎn)出時研究組PaO2水平顯著高于對照組，PaCO2水平顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組轉(zhuǎn)入時和轉(zhuǎn)出時PaO2、PaCO2比較[mmHg，（）]

表5 兩組轉(zhuǎn)入時和轉(zhuǎn)出時PaO2、PaCO2比較[mmHg，（）]

3 討論

多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)一體化模式是一種新型診療康復(fù)模式，其強(qiáng)調(diào)以患者為核心，由ICU主導(dǎo)，營養(yǎng)、康復(fù)、心理等科室醫(yī)生及護(hù)理人員緊密配合，針對患者的具體情況提出康復(fù)和治療方案，可避免單一?？浦委熀筒僮鞔嬖诘牟蛔?，提高臨床療效[9]。既往研究顯示：多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)一體化模式肺康復(fù)可以有效緩解ICU患者器官功能障礙，降低院內(nèi)感染的發(fā)生風(fēng)險，提高安全性[10-11]。鑒于以上研究成果，本項目組在ICU患者進(jìn)行機(jī)械通氣24 h后給予多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)一體化模式下肺康復(fù)治療，目的是提高治療效果，降低VAP發(fā)生率，縮短機(jī)械通氣時間，緩解患者的臨床癥狀。

機(jī)械通氣為ICU中常見的治療措施，機(jī)械通氣的時間越長，膈肌功能障礙發(fā)生的風(fēng)險也越高，容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸肌無力的情況，機(jī)械通氣時間的延長，也易導(dǎo)致患者依賴呼吸機(jī)而難以順利撤機(jī)[12]。農(nóng)翠金等[13]研究指出：對于ICU機(jī)械通氣的患者及早進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練可縮短機(jī)械通氣時間，有助于患者順利脫機(jī)。本研究結(jié)果顯示：研究組機(jī)械通氣時間、VAP發(fā)生率及ICU住院時間均顯著低于對照組，轉(zhuǎn)出時DTF、APACHEⅡ、PaO2、PaCO2均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），表明多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)一體化模式下早期肺康復(fù)治療ICU機(jī)械通氣患者可縮短機(jī)械通氣時間、ICU住院時間，降低VAP發(fā)生率，提高患者膈肌功能，改善其臨床癥狀。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊制定的肺康復(fù)方案結(jié)合了康復(fù)、營養(yǎng)、心理及臨床各科室的優(yōu)勢，為患者提高專業(yè)化和針對性的康復(fù)指導(dǎo)，訓(xùn)練患者呼吸肌、周圍肌肉的肌力和耐力，增強(qiáng)呼吸肌和運(yùn)動功能，有助于患者脫機(jī)[14]。

ICU機(jī)械通氣患者脫機(jī)成功與其呼吸功能顯著相關(guān)，呼吸功能的主要動力泵是呼吸肌，其主要由膈肌、肋肌、胸肌等組成，機(jī)械通氣的患者極易誘發(fā)各類并發(fā)癥，例如呼吸肌疲勞、VAP、肌無力等，影響患者的呼吸功能，造成撤機(jī)困難[15]。研究表明：機(jī)械通氣時間每增加1 d，呼吸肌厚度下降6%，通氣7 d，呼吸肌厚度下降25%，骨骼肌每日衰竭1%左右[16]。呼吸功能訓(xùn)練的目的是增加腹肌力量，從而降低呼吸頻率和心率，增加氧合指數(shù)，提高PaO2，降低PaCO2，增強(qiáng)患者的呼吸功能[17-19]。運(yùn)動訓(xùn)練可提高患者對于運(yùn)動的耐受，減少耗氧，促進(jìn)呼吸肌力量和耐力的提高，增加通氣，改善肌肉功能[20]。ICU機(jī)械通氣患者病情危急，機(jī)體代謝率高，體重減少快，容易出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，可致機(jī)械通氣時間延長，增加VAP發(fā)生風(fēng)險，因此，對于ICU機(jī)械通氣患者早期肺康復(fù)時一定要給予積極的營養(yǎng)支持[21]。

綜上所述，多學(xué)科協(xié)作臨床康復(fù)一體化模式下早期肺康復(fù)治療ICU機(jī)械通氣患者可縮短機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，降低VAP發(fā)生率，提高患者膈肌功能及呼吸功能，值得推廣。