降鈣素原聯(lián)合血小板/淋巴細(xì)胞比值對(duì)膿毒癥28 d死亡預(yù)測(cè)價(jià)值

陳麗君 瞿嶸

膿毒癥是一種常見(jiàn)而嚴(yán)重的疾病，導(dǎo)致高死亡率和發(fā)病率，也導(dǎo)致生活質(zhì)量下降[1]。在膿毒癥患者中生物標(biāo)記物的應(yīng)用效果已得到證實(shí)，包括診斷、預(yù)后評(píng)估和治療指導(dǎo)等[2]。膿毒癥生物標(biāo)志物可以提供其他指標(biāo)無(wú)法提供的信息，因此可以幫助臨床決策，如果生物標(biāo)記物能夠早期準(zhǔn)確診斷膿毒癥，則可以進(jìn)行及時(shí)和適當(dāng)?shù)目股刂委焄3]。許多潛在的膿毒癥生物標(biāo)志物已經(jīng)被提出，降鈣素原（PCT）和C反應(yīng)蛋白（CRP）是最常研究的。目前，血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）已經(jīng)在臨床中得到較多應(yīng)用，取得滿意效果，如楊原等[4]的研究顯示，PLR是維持性血液透析患者全因死亡的強(qiáng)預(yù)測(cè)因子；華科雷等[5]研究亦指出，PLR與新輔助化療胃癌患者預(yù)后密切相關(guān)。本研究分析了PCT聯(lián)合PLR對(duì)膿毒癥患者28 d死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 通過(guò)便利抽樣法，回顧性分析2020年1月-2021年6月惠州市中心人民醫(yī)院收治的130例膿毒癥患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18周歲及以上；（2）臨床資料齊整；（3）均符合文獻(xiàn)[6]中的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院24 h內(nèi)死亡；（2）放棄治療；（3）伴有自身免疫性疾病、惡性腫瘤或血液系統(tǒng)疾病。根據(jù)患者28 d預(yù)后情況分為存活組（n=94）和死亡組（n=36）。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法（1）一般資料收集。由專人通過(guò)自制一般資料收集問(wèn)卷詳細(xì)收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、感染部位、基礎(chǔ)疾病、序貫器官衰竭（SOFA）評(píng)分、急性生理與慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分及28 d預(yù)后情況等。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)?；颊呷朐?4 h內(nèi)完成實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè)，包括血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞絕對(duì)值、PCT、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等，并計(jì)算血小板與淋巴細(xì)胞絕對(duì)值的比值，即PLR。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 通過(guò)SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；通過(guò)logistic回歸進(jìn)行多因素分析；通過(guò)ROC曲線進(jìn)行預(yù)測(cè)價(jià)值分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活組和死亡組一般資料比較 死亡組患者PCT、PLR、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分均高于存活組（P＜0.05）。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、糖尿病、冠心病及感染部位比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 存活組和死亡組一般資料比較

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.2 影響膿毒癥患者預(yù)后的多因素分析 將PCT（實(shí)際值）、PLR（實(shí)際值）、APACHEⅡ評(píng)分（實(shí)際值）、SOFA評(píng)分（實(shí)際值）作為自變量，將28 d預(yù)后情況（存活=1，死亡=0）作為應(yīng)變量進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、PLR、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分是膿毒癥患者28 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 影響膿毒癥預(yù)后的多因素分析

2.3 PCT聯(lián)合PLR對(duì)膿毒癥患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析結(jié)果顯示，PCT聯(lián)合PLR對(duì)膿毒癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于PCT、PLR單獨(dú)應(yīng)用，曲線下面積（AUC）為0.862，95%CI（0.772，0.951），見(jiàn)表3、圖1。

圖1 PCT、PLR、PCT聯(lián)合PLR早期預(yù)測(cè)膿毒癥患者死亡的ROC曲線

表3 PCT聯(lián)合PLR對(duì)膿毒癥患者死亡的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

膿毒癥是一種威脅生命的器官功能障礙綜合征，由宿主對(duì)感染反應(yīng)的失調(diào)引起。膿毒癥的主要病因是細(xì)菌、真菌和病毒感染，過(guò)去幾十年的臨床和臨床前研究有助于更好地理解膿毒癥的病理生理。由于其異質(zhì)性，膿毒癥的臨床診斷、治療及預(yù)后評(píng)估等工作仍然具有挑戰(zhàn)性，并且仍然缺乏針對(duì)膿毒癥的治療選擇[7-8]。但目前依靠某一種生物標(biāo)記物難以協(xié)助臨床醫(yī)生做出準(zhǔn)確的病情評(píng)估，迫切需要尋找新的生物標(biāo)記物，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用來(lái)提高評(píng)估膿毒癥病情的準(zhǔn)確性，為治療提供幫助，最終降低膿毒癥患者的死亡率[9]。

研究指出，炎癥反應(yīng)在膿毒癥的病理生理過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，這與死亡率的增加密切相關(guān)[10-11]。PCT是評(píng)價(jià)炎癥反應(yīng)常用的生物標(biāo)記物，敏感度高，其血清PCT水平與炎癥反應(yīng)程度及器官功能障礙程度存在密切關(guān)系[12]。在膿毒癥患者中，炎癥介質(zhì)可促進(jìn)PCT大量合成及釋放，使得血清PCT水平在膿毒癥發(fā)病早期持續(xù)升高[13]。本研究結(jié)果顯示，死亡組患者的血清PCT水平高于存活組（P＜0.05）；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PCT是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），說(shuō)明PCT與膿毒癥患者28 d預(yù)后密切相關(guān)，這與臨床相關(guān)研究結(jié)果基本一致[14]。

膿毒癥患者存在免疫抑制特征，例如會(huì)出現(xiàn)遲發(fā)型高敏反應(yīng)降低等。同時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境也是膿毒癥患者抗炎治療無(wú)效的重要原因，在膿毒癥發(fā)病早期患者體內(nèi)炎癥介質(zhì)會(huì)明顯增多，而在發(fā)病晚期會(huì)出現(xiàn)免疫抑制情況[15]。在膿毒癥發(fā)病期間，血小板功能障礙是導(dǎo)致患者器官功能障礙的重要因素。研究顯示，血小板在機(jī)體炎癥變化及免疫調(diào)節(jié)中起到了重要作用，可以通過(guò)促使炎性細(xì)胞因子釋放及與巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等免疫細(xì)胞相互作用，從而發(fā)揮促炎作用[16]。有研究顯示，當(dāng)機(jī)體血液中的淋巴細(xì)胞水平明顯降低時(shí)，反映了炎癥反應(yīng)亢進(jìn)[17]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究結(jié)果顯示，PLR與全身炎癥存在密切關(guān)系，PLR可能對(duì)多種疾病發(fā)展及預(yù)后存在影響，如糖尿病和動(dòng)脈粥樣硬化等[18-19]。

盡管膿毒癥的病理生理學(xué)和治療策略取得了重大進(jìn)展，但死亡率仍然很高。因此，在膿毒癥的早期階段，確定預(yù)后差的高危患者對(duì)于及時(shí)、充分的干預(yù)至關(guān)重要。本研究結(jié)果顯示，死亡組PLR高于存活組（P＜0.05）；進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，PLR是影響膿毒癥患者預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），說(shuō)明PLR不僅能夠在一定程度上反映膿毒癥患者的炎癥反應(yīng)程度，而且與膿毒癥患者28 d預(yù)后密切相關(guān)。王平等[20]研究中發(fā)現(xiàn)，PLR與膿毒癥患者的病情程度相關(guān)，PLR越高則患者的病情程度越嚴(yán)重。Shen等[21]的一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)高PLR與膿毒癥患者的死亡率增加相關(guān)。本研究中通過(guò)ROC曲線發(fā)現(xiàn)，PCT聯(lián)合PLR對(duì)膿毒癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值優(yōu)于PCT、PLR單獨(dú)應(yīng)用，AUC為0.862，95%CI（0.772，0.951），說(shuō)明PCT、PLR二者聯(lián)合可進(jìn)一步提高膿毒癥患者28 d預(yù)后的預(yù)測(cè)效果。既往研究證實(shí)，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分與膿毒癥患者28 d預(yù)后密切相關(guān)[22]。本研究發(fā)現(xiàn)，APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分是膿毒癥患者28 d預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05），這與臨床相關(guān)研究結(jié)果一致。因此，還需要加強(qiáng)膿毒癥患者入院時(shí)整體情況評(píng)估，以更好地改善患者預(yù)后。

PCT、PLR是影響膿毒癥患者28 d預(yù)后重要因素，在患者死亡預(yù)測(cè)中具有重要應(yīng)用價(jià)值，且二者聯(lián)合可進(jìn)一步提高預(yù)測(cè)效果，值得臨床重視。不過(guò)本研究屬于橫斷面形式的研究，樣本量不足，可能對(duì)研究結(jié)果造成偏倚，隨后可開(kāi)展前瞻性、大樣本及多中心研究，進(jìn)一步闡釋膿毒癥患者28 d死亡與PCT、PLR之間的明確關(guān)系，為臨床針對(duì)性干預(yù)提供準(zhǔn)確參考。