注氣和注水結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡形態(tài)特征與病理類型的關(guān)系分析

翟春穎 柯小麗 徐耀華 程曉荷 邱宇

結(jié)直腸息肉是當(dāng)前臨床較為常見的一種消化系統(tǒng)疾病，可分為腫瘤性息肉與非腫瘤性息肉兩種類型。腫瘤性息肉屬于癌前病變，及早發(fā)現(xiàn)、確診和切除對預(yù)防結(jié)直腸癌發(fā)生具有重要意義[1-2]。結(jié)腸鏡檢查是當(dāng)前臨床發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸息肉的一項(xiàng)重要途徑。多項(xiàng)研究證實(shí)：注氣和注水結(jié)腸鏡均有著較高的成功率，對判斷結(jié)直腸息肉病變的發(fā)生具有積極作用[3-4]。但當(dāng)前臨床有關(guān)注氣和注水結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉的病理類型研究較少。內(nèi)鏡窄帶成像（NBI）是當(dāng)前臨床用于鑒別結(jié)直腸息肉性質(zhì)的一項(xiàng)電子染色技術(shù)，能有效展示結(jié)直腸黏膜層與黏膜下層結(jié)構(gòu)組織[5]。NICE分型則是當(dāng)前臨床用于判斷結(jié)直腸息肉病變程度的一種分型，相關(guān)研究顯示其對結(jié)直腸息肉病理分型鑒別的整體準(zhǔn)確率達(dá)84.95%，診斷確信率達(dá)81.68%[6]。以此為據(jù)，本次研究將針對注氣與注水結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉檢出率進(jìn)行比較，同時針對注氣與注水結(jié)腸鏡下NBI模式鑒定結(jié)直腸息肉的NICE分型，以病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)對兩種結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉的病理類型與內(nèi)鏡形態(tài)特征之間的關(guān)系進(jìn)行比較研究。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年5月-2021年12月在北京市普仁醫(yī)院接受治療的結(jié)直腸息肉患者120例作為研究對象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡35～72歲；②接受常規(guī)內(nèi)鏡檢查并診斷為結(jié)直腸息肉。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①Boston腸道準(zhǔn)備評分結(jié)果＜6分[7]；②伴有炎癥性腸道疾病、遺傳大腸腺瘤疾?。虎郯橛屑毙韵莱鲅?、腸腔梗阻、呼吸系統(tǒng)疾病。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為注氣組（n=60）和注水組（n=60）。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)審核?；颊呒捌浼覍僦獣员敬窝芯糠桨竷?nèi)容，簽訂同意證明。

1.2 方法（1）結(jié)腸鏡檢查?；颊邫z查前予以復(fù)方聚乙二醇電解質(zhì)散（Ⅳ）（生產(chǎn)廠家：舒泰神生物制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20040034，規(guī)格：每包由A、B兩劑組成，A劑含聚乙二醇4000 13.125 g，B劑含碳酸氫鈉0.178 5 g、氯化鈉0.350 7 g、氯化鉀0.046 6 g）清腸，即A劑、B劑各2袋+水2 000 mL服用，排出清水樣液體即代表腸道準(zhǔn)備工作完成。患者持左側(cè)臥位，由專門醫(yī)師使用奧林巴斯電子腸鏡（Olympus CF-HQ2901）完成檢查。（2）觀察結(jié)直腸息肉。注氣組注氣進(jìn)鏡，退鏡時于空氣中觀察結(jié)直腸息肉。首先調(diào)整電子腸鏡至白光模式，記錄患者息肉形態(tài)；其次調(diào)整電子腸鏡至NBI模式，觀察患者息肉顏色、血管結(jié)構(gòu)、表面情況。注水組進(jìn)鏡時關(guān)閉氣泵并注水進(jìn)鏡，退鏡時注入適量氣體以撐開腸腔，在發(fā)現(xiàn)息肉后持續(xù)注入溫水直至水沒過息肉組織，于水中觀察息肉情況。兩組患者均接受息肉活檢，記錄病理組織學(xué)檢查結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)（1）扁平息肉。記錄右半結(jié)腸、左半結(jié)腸扁平息肉檢出例數(shù)，并計算檢出率。（2）結(jié)直腸息肉NICE分型。1型：患者結(jié)直腸病變顏色與背景黏膜顏色接近或更亮；病變表面缺乏血管或僅有孤立性絲狀血管；病變呈均勻深色或白色點(diǎn)狀結(jié)構(gòu)，或無結(jié)構(gòu)；判斷為結(jié)直腸增生性息肉或無蒂鋸齒狀息肉。2型：患者結(jié)直腸病變顏色相較于背景黏膜顏色偏棕色；病變表面有棕色增粗血管，圍繞白色結(jié)構(gòu)；白色結(jié)構(gòu)呈圓卵形、管狀或分支狀；判斷為結(jié)直腸腺瘤（結(jié)直腸黏膜內(nèi)癌或結(jié)直腸黏膜下淺層浸潤癌）。3型：患者結(jié)直腸病變顏色相較于背景黏膜顏色偏棕色或深棕色；病變表面部分區(qū)域伴片狀白色，部分區(qū)域血管存在明顯的不規(guī)則形態(tài)，或無血管；表面結(jié)構(gòu)不規(guī)則或無結(jié)構(gòu)；提示為結(jié)直腸黏膜下深層浸潤癌[8]。（3）結(jié)直腸息肉病變的病理診斷。依據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）的腫瘤分類與分期標(biāo)準(zhǔn)對患者息肉活檢結(jié)果進(jìn)行分類：腫瘤性息肉包括管狀腺瘤、管狀絨毛狀腺瘤、鋸齒狀腺瘤等，非腫瘤性息肉包括炎癥性息肉、增生性息肉等[9]。將NICE分型標(biāo)準(zhǔn)與病理診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較，即可發(fā)現(xiàn)NICE 1型為非腫瘤性息肉，NICE 2、3型為腫瘤性息肉。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（xˉ±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 注氣組男32例，女28例；年齡35～72歲，平均（52.69±7.15）歲；平均體重指數(shù)（24.06±3.55）kg/m2。注水組男35例，女25例；年齡35～72歲，平均（53.28±7.06）歲；平均體重指數(shù)（24.33±3.18）kg/m2。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組結(jié)腸鏡檢查結(jié)果及病理診斷結(jié)果 120例患者共檢出152枚結(jié)直腸息肉，其中注氣組檢出89枚，注水組檢出63枚。152枚息肉病理診斷結(jié)果中腫瘤性息肉85枚、非腫瘤性息肉67枚。

2.3 兩組扁平息肉檢出率比較 兩組扁平息肉檢出率、左半結(jié)腸扁平息肉檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；注水組右半結(jié)腸扁平息肉檢出率高于注氣組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組扁平息肉檢出率比較[枚（%）]

2.4 兩組腫瘤性息肉檢出率比較 注氣組腫瘤性息肉有49枚（55.06%），注水組腫瘤性息肉有36枚（57.14%）。注水組與注氣組腫瘤性息肉檢出率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.065，P=0.799）。

2.5 兩組結(jié)直腸息肉病變的NICE分型結(jié)果與病理診斷結(jié)果 152枚結(jié)直腸病變的NICE分型包括1型62枚、2型86枚、3型4枚，見表2。

表2 兩組結(jié)直腸息肉病變的NICE分型結(jié)果與病理診斷結(jié)果[枚（%）]

2.6 NICE分型標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)直腸息肉的診斷價值 以病理學(xué)診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，NICE分型標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)直腸息肉病理病變類型的診斷敏感度為97.65%（83/85）、特異度為89.55%（60/67）、準(zhǔn)確度為94.08%（143/152）。對注氣組、注水組中NICE分型對結(jié)直腸息肉病理病變類型的診斷價值進(jìn)行分析，兩組NICE分型對結(jié)直腸息肉病變診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 NICE分型標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)直腸息肉的診斷價值（%）

3 討論

結(jié)直腸息肉本質(zhì)上是結(jié)直腸黏膜過度生長引發(fā)的一種組織病變，當(dāng)前臨床根據(jù)結(jié)直腸息肉的特征差異將其劃分為增生性息肉、炎癥性息肉、淋巴性息肉、腺瘤等不同類型。統(tǒng)計結(jié)果顯示：腺瘤性息肉的癌變率為2.9%～9.4%，有50%～70%的結(jié)腸癌患者屬于腺瘤癌[10]。因此在早期予以結(jié)直腸息肉患者有效的診斷和切除，對阻斷結(jié)直腸息肉的癌前病變過程、降低結(jié)直腸癌的發(fā)生率與死亡率具有重要意義[11]。NBI技術(shù)是當(dāng)前臨床廣泛使用的一種消化道惡性腫瘤疾病早期診斷技術(shù)。該項(xiàng)技術(shù)的原理在于利用人體消化道黏膜對光的吸收和反射效應(yīng)，通過濾光片過濾氙氣燈光源發(fā)射的寬帶光譜，使用415、540 nm的窄帶光作為照射光的情況下清晰觀察消化道黏膜表層毛細(xì)血管、黏膜肌層下樹狀血管的實(shí)際情況。臨床研究證實(shí)：NBI技術(shù)在消化道惡性腫瘤早期診斷中的應(yīng)用能有效判斷疾病早期的具體性質(zhì)、病變范圍及浸潤深度[12-13]。

當(dāng)前結(jié)直腸息肉治療中的“切除—丟棄”策略提出：（1）若當(dāng)前患者息肉≤0.5 cm且內(nèi)鏡檢查腺瘤的陰性預(yù)測值≥91%的情況下，該種息肉可不切除；（2）小型腺瘤在不經(jīng)組織病理學(xué)檢查的情況下可切除后直接丟棄，能有效降低不必要的內(nèi)鏡治療與病理檢查操作[14]。在此情況下，結(jié)直腸息肉患者內(nèi)鏡檢查結(jié)果中對患者息肉病理性質(zhì)的判斷，將直接關(guān)系到患者息肉切除后是否需要接受病理學(xué)檢查。同時當(dāng)前臨床對結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡檢查分型主要分為巴黎分型與NICE分型兩種，單獨(dú)應(yīng)用NICE分型對內(nèi)鏡下結(jié)腸息肉病變的診斷價值明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用巴黎分型[15]。在NICE分型標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)則下，可參考文獻(xiàn)[16]《中國早期結(jié)直腸癌篩查及內(nèi)鏡診治指南》使用內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)等完成對NICE 2型息肉的手術(shù)治療，參考文獻(xiàn)[17]《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017年版）》使用外科手術(shù)完成對NICE 3型息肉的手術(shù)治療。因此本次研究中對注氣和注水結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉的內(nèi)鏡形態(tài)特征與病理類型之間的關(guān)系進(jìn)行比較研究。首先，研究結(jié)果中注水組與注氣組腫瘤性息肉檢出率、扁平息肉檢出率、左半結(jié)腸扁平息肉檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但注水組右半結(jié)腸扁平息肉檢出率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明注水結(jié)腸鏡檢查能更加高效的檢出結(jié)直腸息肉患者的右半結(jié)腸扁平息肉。其原因可能為注水結(jié)腸鏡檢查過程中在水中觀察息肉組織，水流會將患者腸壁內(nèi)存留的氣泡、黏液等全部沖洗干凈，進(jìn)一步提升腸道的清潔程度。水流沒過息肉的同時也遏制了腸道蠕動，使得腸腔視野更加清晰和穩(wěn)定。相關(guān)研究亦顯示：注水結(jié)腸鏡檢查相較于注氣結(jié)腸鏡檢查能有效提升對近端結(jié)腸息肉的檢出率[18]。因此在有選擇的情況下可盡量使用注水結(jié)腸鏡完成對結(jié)直腸息肉的檢查。其次，研究結(jié)果中注水組與注氣組中NICE分型結(jié)果對結(jié)直腸息肉診斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確度比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），說明注氣結(jié)腸鏡與注水結(jié)腸鏡檢查結(jié)果使用NICE分型標(biāo)準(zhǔn)劃分結(jié)直腸息肉的具體類型，其對結(jié)直腸息肉病理類型的診斷價值是相近的，即無論使用注氣結(jié)腸鏡或注水結(jié)腸鏡，均可通過NICE分型標(biāo)準(zhǔn)對當(dāng)前結(jié)直腸息肉的病理性質(zhì)進(jìn)行有效判斷，且兩者預(yù)測價值并無明顯差異。同時本次研究中NICE分型標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)直腸息肉病理類型的診斷敏感度為97.65%、特異度為89.55%、準(zhǔn)確度為94.08%，與文獻(xiàn)[19]研究結(jié)果相近。從整體層次說明NICE分型標(biāo)準(zhǔn)對結(jié)直腸息肉的病理類型具有良好的預(yù)測準(zhǔn)確度。其他研究亦證實(shí)：使用NICE分型能準(zhǔn)確判定結(jié)直腸微小息肉的性質(zhì)，符合“切除—丟棄”和“不切除”策略的要求[20]。但需要注意的是，結(jié)腸鏡檢查中NICE分型標(biāo)準(zhǔn)與病理診斷仍然存在一定差異，其原因在于一方面結(jié)腸鏡很難徹底觀察微小息肉的表面結(jié)構(gòu)與血管結(jié)構(gòu)。另一方面若息肉存在表面炎癥，亦會對腫瘤性與非腫瘤性息肉的鑒別效果造成干擾。因此在結(jié)直腸息肉病理判斷存在疑慮時仍然需以息肉活檢結(jié)果為最終標(biāo)準(zhǔn)。

綜上所述，注氣和注水結(jié)腸鏡下結(jié)直腸息肉的NICE分型對結(jié)直腸息肉腫瘤性和非腫瘤性的鑒別診斷價值相近，兩者均可使用NICE分型完成對結(jié)直腸息肉病理類型的預(yù)測，均有較高的預(yù)測價值，但注水結(jié)腸鏡能有效提升右半結(jié)腸扁平息肉的檢出率。