肺癌患者血清NSE、PCT的表達(dá)及其對(duì)術(shù)后生存的影響

印竹勝

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)是治療早期肺癌的重要方式之一，可通過微創(chuàng)方式切除病變肺葉，達(dá)到治療目的，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)[1]。但何榮琦等[2]研究指出，受到腫瘤分期、脈管瘤栓等多種因素影響，部分肺癌患者胸腔鏡手術(shù)后出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，生存預(yù)后較差。因此尋找與肺癌患者術(shù)后生存有關(guān)的指標(biāo)，早期預(yù)測(cè)患者預(yù)后，并采取相應(yīng)的治療措施，對(duì)提高患者生存率、延長(zhǎng)生存時(shí)間具有重要意義。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）為神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞產(chǎn)生的酸性蛋白酶，在臨床上廣泛應(yīng)用于肺癌的診斷及療效評(píng)估中[3]。降鈣素原（procalcitonin，PCT）是常用的炎癥指標(biāo)，可反映機(jī)體感染程度，進(jìn)而間接反映肺癌患者的免疫功能，其水平升高可促使腫瘤細(xì)胞發(fā)生免疫逃逸，也會(huì)增加患者感染性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4]。結(jié)合NSE、PCT在肺癌中出臨床意義，初步推測(cè)二者與肺癌患者術(shù)后生存預(yù)后有關(guān)。鑒于此，本研究就肺癌患者血清NSE、PCT的表達(dá)及其對(duì)術(shù)后生存的影響做以下分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年1月-2020年6月徐州市中醫(yī)院收治的肺癌患者89例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肺癌符合文獻(xiàn)[5]《中華醫(yī)學(xué)會(huì)肺癌臨床診療指南（2018版）》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；（2）經(jīng)胸部X線或CT等影像學(xué)檢查及纖維支氣管鏡肺活檢確診；（3）臨床分期參照文獻(xiàn)[5]為Ⅰ、Ⅱ期。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并肺部感染、肺結(jié)核等其他呼吸系統(tǒng)疾病；（2）合并其他惡性腫瘤；（3）近期使用過華法林、阿司匹林等抗凝藥物；（4）存在凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾??；（5）合并腦血管意外、消化道出血等出血性疾病；（6）近期接受過手術(shù)治療或遭受創(chuàng)傷燒傷。研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。患者或患者家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 隨訪及分組 全部研究對(duì)象術(shù)后均隨訪1年，于術(shù)后每個(gè)月電話隨訪1次，術(shù)后3、6、9、12個(gè)月復(fù)診1次；以術(shù)后第1天為起始，以病死作為終點(diǎn)事件，記錄患者生存狀況及生存期。根據(jù)患者術(shù)后生存狀況將患者分為病死組與存活組。

1.2.2 基線資料收集 設(shè)計(jì)患者基線資料調(diào)查表，內(nèi)容包括患者年齡、性別（男、女）、吸煙史（吸煙指數(shù)＞0.5）、大量飲酒史（2周內(nèi)有飲酒量＞80 g/d）、合并高血壓（收縮壓≥140 mmHg，舒張壓≥90 mmHg）、合并糖尿?。崭寡恰?.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L）；依據(jù)纖維支氣管鏡肺活檢及術(shù)后病理評(píng)估腫瘤臨床分期（Ⅰ期、Ⅱ期）、病理類型（小細(xì)胞肺癌、非小細(xì)胞肺癌）、腫瘤最大徑，記錄患者術(shù)后放化療情況（有、無）。

1.2.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 術(shù)后1 d時(shí)采集患者空腹靜脈血5 mL，離心分離10 min，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，離心半徑8 cm，留取血清待檢；使用化學(xué)發(fā)光免疫分析儀（貝克曼庫(kù)爾特，型號(hào)：UniCel DxI 800 Access）及配套試劑盒測(cè)定血清癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、細(xì)胞角蛋白19片段（cytokeratin-19-fragment，CYF21-1）、鱗狀細(xì)胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCC-Ag）、糖類抗 原125（carbohydrate antigen 125，CA125）、NSE水 平；使用熒光免疫分析儀（青島三凱醫(yī)療科技有限公司，型號(hào)：SK6880）及配套試劑盒測(cè)定血清PCT水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，用Shapiro-Wilk正態(tài)分布檢驗(yàn)計(jì)量資料正態(tài)性，（xˉ±s）表示符合正態(tài)分布計(jì)量資料，組間比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；偏態(tài)分布計(jì)量資料用[M（P25，P75）]表示；率（%）表示計(jì)數(shù)資料，用χ2檢驗(yàn)，若期望值＜5，則采用連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)；用Kaplan-Meier法繪制肺癌患者術(shù)后生存曲線；用Cox回歸分析檢驗(yàn)各因素對(duì)肺癌患者術(shù)后生存的影響；用GraphPad Prism 8.0軟件繪制各因素影響肺癌患者術(shù)后生存的森林圖；繪制ROC曲線，計(jì)算AUC，分析術(shù)后血清NSE、PCT對(duì)肺癌患者術(shù)后生存的預(yù)測(cè)價(jià)值，AUC＜0.5無價(jià)值，0.5≤AUC≤0.7價(jià)值較低，0.7＜AUC≤0.9價(jià)值中等，＞0.9價(jià)值高；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。用R 4.1.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件與“rmda”軟件包，以高風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo)、凈收益率為縱坐標(biāo)，繪制決策曲線，分析術(shù)后血清NSE、PCT單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后生存的凈收益率。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者術(shù)后生存狀況 隨訪至術(shù)后1年，以病死作為終點(diǎn)事件，隨訪時(shí)間為4～12個(gè)月，平均隨訪時(shí)間12.00（12.00，12.00）個(gè)月；89例肺癌患者經(jīng)胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療，術(shù)后1年病死10例，病死率為11.24%（10/89）。

2.2 病死組與存活組基線資料比較 89例患者中男49例，女40例；年齡45～61歲，平均（52.20±3.48）歲；合并癥：高血壓17例，糖尿病9例；臨床分期：Ⅰ期40例，Ⅱ期49例；病理類型：小細(xì)胞肺癌35例，非小細(xì)胞肺癌54例。病死組患者小細(xì)胞肺癌占比高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間其他資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 病死組與存活組基線資料比較

表1 （續(xù)）

表1 （續(xù)）

2.3 病死組與存活組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較 病死組患者術(shù)后血清CEA、CA125、NSE、PCT水平均高于存活組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間其他實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 病死組與存活組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

表2 病死組與存活組實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較（）

2.4 各因素影響肺癌患者術(shù)后生存的Cox回歸分析 將肺癌患者術(shù)后1年生存狀況作為應(yīng)變量（病死=1，存活=0），將病理類型、血清CEA、CA125、NSE、PCT水平作為自變量（病理類型為分類變量，小細(xì)胞肺癌=1，非小細(xì)胞肺癌=0；血清CEA、CA125、NSE、PCT均為連續(xù)變量），經(jīng)Cox回歸分析結(jié)果顯示，血清CEA、CA125、NSE、PCT水平高是肺癌患者術(shù)后生存預(yù)后的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3和圖1。

表3 各因素影響肺癌患者術(shù)后生存的Cox回歸分析

圖1 各因素影響肺癌患者術(shù)后生存的森林圖

2.5 血清NSE、PCT單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺癌患者術(shù)后生存的預(yù)測(cè)價(jià)值 將血清NSE、PCT單獨(dú)及聯(lián)合作為檢驗(yàn)變量，將肺癌患者術(shù)后生存狀況作為狀態(tài)變量（病死=1，存活=0），繪制ROC曲線，結(jié)果顯示血清NSE、PCT單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后生存的AUC＞0.70，見表4和圖2。

圖2 血清NSE、PCT單獨(dú)及聯(lián)合預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后生存的ROC曲線

表4 血清NSE、PCT單獨(dú)及聯(lián)合檢測(cè)對(duì)肺癌患者術(shù)后生存的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.6 血清NSE、PCT預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后生存的決策曲線 以凈收益率為縱坐標(biāo)，高風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo)，繪制決策曲線（見圖3），結(jié)果顯示，在閾值0.04～0.61范圍內(nèi)，肺癌患者血清NSE、PCT聯(lián)合預(yù)測(cè)術(shù)后生存的凈收益率優(yōu)于二者單獨(dú)的凈收益率，且在高風(fēng)險(xiǎn)閾值0.0～1.0范圍內(nèi)聯(lián)合的凈收益率始終＞0，有臨床意義，最大凈收益率為0.112。

圖3 血清NSE、PCT預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后生存的決策曲線

3 討論

胸腔鏡下肺癌根治術(shù)廣泛應(yīng)用于肺癌的治療中，臨床效果較好，但患者術(shù)后病死率仍較高。何勇等[6]研究中接受胸腔鏡下肺癌根治術(shù)的肺癌患者術(shù)后1年生存率為88.64%。本研究中89例肺癌患者術(shù)后1年病死率為11.24%，略低于上述研究，考慮主要是由于本研究納入的患者年齡范圍與上述研究存在差異。進(jìn)一步說明肺癌患者術(shù)后病死率較高。因此分析與肺癌患者術(shù)后生存狀況有關(guān)的指標(biāo)，可為改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后提供指導(dǎo)。

CEA為細(xì)胞黏附分子，在腫瘤細(xì)胞間與基質(zhì)膠原間的黏附反應(yīng)中發(fā)揮重要作用，與腫瘤的生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移密切相關(guān)，對(duì)肺癌的診斷價(jià)值已被臨床證實(shí)[7]。CA125為糖蛋白表面抗原，主要分布在輸卵管內(nèi)皮、宮頸內(nèi)膜等組織中，在胸膜、心包膜等漿膜表面也廣泛分布，研究表明，CA125表達(dá)隨著肺癌腫瘤負(fù)荷的升高而遞增[8]。但CEA、CA125主要對(duì)非小細(xì)胞肺癌中肺腺癌的特異度較高，對(duì)小細(xì)胞肺癌的特異性相對(duì)較低，因此臨床應(yīng)用存在一定局限。

NSE為烯醇化酶的一種，是糖酵解途徑的關(guān)鍵酶，在肺癌的診斷中具有較高的敏感度、特異度，且與肺癌病理分期密切相關(guān)[9]。PCT是由116個(gè)氨基酸組成的糖蛋白，在正常情況下機(jī)體內(nèi)PCT處于較低水平[10]。當(dāng)受炎癥刺激后，炎癥因子可抑制機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)的溶解，促使PCT被釋放至血液循中，導(dǎo)致外周血PCT顯著升高，且維持高表達(dá)狀態(tài)[11]。張化芝等[12]研究表明，肺癌患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率較高，可顯著增加患者術(shù)后病死風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合NSE、PCT的作用機(jī)制，初步推測(cè)二者與肺癌患者術(shù)后生存預(yù)后有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后血清NSE、PCT水平高是肺癌患者術(shù)后生存預(yù)后的危險(xiǎn)因素。分析原因在于，NSE表達(dá)升高提示肺癌腫瘤組織的糖酵解作用增強(qiáng)，腫瘤細(xì)胞增殖速度加快，進(jìn)而易增加肺癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，影響患者生存預(yù)后[13]。此外小細(xì)胞肺癌具有神經(jīng)內(nèi)分泌的特性，可大量分泌NSE[14]。而NSE表達(dá)的升高可反映肺泡上皮細(xì)胞核分裂的進(jìn)程，提示腫瘤細(xì)胞的持續(xù)自我增殖，而上皮細(xì)胞黏附能力、浸潤(rùn)能力的增強(qiáng)，可導(dǎo)致肺癌患者術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，對(duì)術(shù)后生存造成影響[15]。PCT水平升高提示肺癌患者炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重，越容易引起全身免疫功能降低，進(jìn)而增加腫瘤細(xì)胞免疫逃逸的可能，增強(qiáng)腫瘤細(xì)胞惡性生物學(xué)行為，增加患者術(shù)后病死風(fēng)險(xiǎn)[16]。Araujo等[17]研究發(fā)現(xiàn)，PCT水平升高還可通過促進(jìn)腫瘤壞死因子-α、誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶的釋放，增強(qiáng)炎癥基因的表達(dá)，進(jìn)而誘導(dǎo)正常細(xì)胞的凋亡，損傷肺癌患者術(shù)后肺功能，增加患者病死風(fēng)險(xiǎn)。此外，具有神經(jīng)分泌性質(zhì)的小細(xì)胞肺癌細(xì)胞株也可大量分泌PCT，通過檢測(cè)血清PCT水平可反映腫瘤細(xì)胞增殖活性與侵襲性，進(jìn)而對(duì)肺癌患者術(shù)后生存狀況進(jìn)行預(yù)測(cè)[18-19]。

最后繪制ROC曲線結(jié)果顯示術(shù)后血清NSE、PCT預(yù)測(cè)肺癌患者術(shù)后生存的AUC＞0.70，具有一定預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)二者cut-off值分別取20.250 ng/mL、217.600 pg/mL時(shí)，可獲取最佳預(yù)測(cè)價(jià)值；通過繪制決策曲線，結(jié)果顯示，在閾值0.04～0.61范圍內(nèi)，肺癌患者術(shù)后血清NSE、PCT聯(lián)合預(yù)測(cè)術(shù)后生存的凈收益率優(yōu)于二者單獨(dú)的凈收益率，且在高風(fēng)險(xiǎn)閾值0.0～1.0范圍內(nèi)聯(lián)合的凈收益率始終＞0，有臨床意義，最大凈收益率為0.112。進(jìn)一步說明血清NSE、PCT水平對(duì)肺癌患者術(shù)后生存預(yù)后具有較高的預(yù)測(cè)價(jià)值。因此臨床可早期檢測(cè)肺癌患者血清NSE、PCT水平，針對(duì)二者表達(dá)異常的患者，在手術(shù)治療的同時(shí)，聯(lián)合放化療、抗腫瘤、抗感染及提高免疫力等治療，以降低NSE、PCT表達(dá)水平，有利于提高患者術(shù)后生存率，改善患者預(yù)后。本研究也存在一定局限性，首先本研究觀察的指標(biāo)為肺癌患者術(shù)后1 d時(shí)采血檢測(cè)的結(jié)果，未對(duì)患者NSE、PCT進(jìn)行連續(xù)檢測(cè)，觀察二者的動(dòng)態(tài)變化；此外，本研究納入的肺癌患者臨床分期為Ⅰ、Ⅱ期，納入范圍較小，研究結(jié)果可能存在偏倚，未來仍需要大范圍、多中心的研究進(jìn)一步分析NSE、PCT與肺癌患者生存預(yù)后的關(guān)系。

綜上所述，肺癌患者術(shù)后生存預(yù)后可能受血清NSE、PCT表達(dá)的影響，臨床可在術(shù)后早期檢測(cè)患者血清NSE、PCT水平，以對(duì)患者生存預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，并針對(duì)NSE、PCT表達(dá)異常的患者，采取相應(yīng)的治療措施，有利于降低患者病死風(fēng)險(xiǎn)。