基于五臟相通理論從腎論治抽動(dòng)障礙*

陳朝遠(yuǎn),李曉鳳,陳漢江,張喜蓮

1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院/國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津 300381;2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300250

抽動(dòng)障礙是一組起病于兒童和青少年時(shí)期的神經(jīng)發(fā)育障礙性疾病,表現(xiàn)為不自主、無目的、快速、刻板的單一或多部位肌肉運(yùn)動(dòng)性抽動(dòng)和/或發(fā)聲性抽動(dòng)[1],其起病隱匿,癥狀復(fù)雜波動(dòng),病程較長,確切病因和發(fā)病機(jī)制尚未被闡釋清楚[2]。西醫(yī)通過評(píng)估病情輕重程度,確定治療的靶癥狀,進(jìn)行針對(duì)性的心理行為及藥物治療,療效存在個(gè)體差異,常伴嗜睡、胃腸道癥狀等不良反應(yīng)。中醫(yī)個(gè)體化辨證診治對(duì)抽動(dòng)癥狀控制和患兒體質(zhì)的整體調(diào)節(jié)具有優(yōu)勢。

中醫(yī)典籍中雖未明確提及抽動(dòng)障礙病名,《素問·至真要大論》五臟病機(jī)中即有“收引”“瘛瘲”“項(xiàng)強(qiáng)”等與肌肉關(guān)節(jié)抽動(dòng)表現(xiàn)相似的論述?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)界遵錢乙小兒臟腑辨證,逐漸形成以五臟病機(jī)為主的辨證體系,從脾虛肝旺,心火亢盛,腎精不足等方向論治本病,收效頗豐。中醫(yī)臨床診療重視病機(jī),認(rèn)識(shí)疾病發(fā)生、發(fā)展和變化的機(jī)制是論治的根本。五臟相通,一臟的改變會(huì)引起其他臟腑的病狀,僅局限于一時(shí)一臟辨證,不能掌握病機(jī)的動(dòng)態(tài)性和全面性。“機(jī)者,群有之始”,抽動(dòng)障礙必有發(fā)病的扳機(jī),找到五臟核心病機(jī)是掌握疾病發(fā)展的關(guān)鍵,綜合五臟動(dòng)態(tài)辨證是立法處方的基礎(chǔ)。故本文以“五臟相通”理論為切入點(diǎn),審因求本,試探討以腎為核心病機(jī)的抽動(dòng)障礙病機(jī)規(guī)律及辨治思路,以期指導(dǎo)臨床。

1 五臟相通理論內(nèi)涵闡述

中醫(yī)五臟相通學(xué)術(shù)思想肇始于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。在《素問·靈蘭秘典論》闡述各臟腑生理功能的基礎(chǔ)上,《素問·玉機(jī)真臟論》論述了五臟生理上相互資生,相互制約,“五臟相通,移皆有次”表明在病理狀態(tài)下五臟病機(jī)的相通相移,體現(xiàn)了一定的傳變順序[3]。五臟相通理論立論于五行學(xué)說,本于天人相應(yīng)的整體觀念。天地氣化流行生成五行,人稟天地之氣生,五行在人乃成五臟。五行之間存在生克制化,五臟間氣化法度基本概括了人體的病證機(jī)理[4]?！毒霸廊珪そ?jīng)脈類》曰:“五臟五氣,無不相涉,故五臟中皆有心氣,皆有肺氣,皆有脾氣,皆有肝氣,皆有腎氣?！边M(jìn)一步詮釋了五臟一體觀。張仲景《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰:“五臟病各有得者愈,五臟病各有所惡,各隨其所不喜者為病。”闡釋了五臟的疾病傳變規(guī)律并以此指導(dǎo)治療。在歷代醫(yī)家發(fā)揮經(jīng)旨,提出了五運(yùn)主病、五臟旁通、五臟穿鑿等理論,豐富了五臟相通內(nèi)涵。至當(dāng)代鄧鐵濤教授創(chuàng)立五臟相關(guān)理論[5],認(rèn)為五臟各系統(tǒng)之間內(nèi)部關(guān)聯(lián),且由五臟主導(dǎo)的臟腑系統(tǒng)與人體、自然、社會(huì)相互交錯(cuò)、多維聯(lián)系,協(xié)調(diào)機(jī)體的正?；顒?dòng),進(jìn)一步擴(kuò)大了五臟相通理論的臨床價(jià)值?！拔迮K之氣,皆相貫通”,立足五臟相通,以候陰陽勝負(fù),氣血盛衰,綜合分析疾病的癥狀體征以勘病機(jī),進(jìn)而指導(dǎo)實(shí)際診療。

2 從腎討論抽動(dòng)障礙

2.1 從腎論治抽動(dòng)障礙的理論基礎(chǔ)目前論治抽動(dòng)障礙,多因筋脈攣急癥狀而以“肝”為辨證之要,并以肝風(fēng)為五臟病機(jī)之首,而略于對(duì)腎為核心病機(jī)的深入探討?！秲?nèi)經(jīng)知要》云:“筋脈攣急本是肝癥,而屬于腎者,一則以腎肝之癥同一治,一則腎主寒水之化,腎虛則陽氣不充,營衛(wèi)凝泣;肢體攣踡,所謂寒則筋急也?！迸R證中腎所致筋病癥狀相似,若僅見“肝癥”即起手治肝,則犯虛虛實(shí)實(shí)之謬誤也,當(dāng)辨析是否存在腎水羸弱。筆者認(rèn)為,肝風(fēng)為病機(jī)演變過程中的重要環(huán)節(jié),若論病本當(dāng)屬于腎,可結(jié)合癥狀及病機(jī)演變共同論證。癥狀上,筋為五體之一,聯(lián)系全身骨節(jié)肌肉的筋腱韌帶。其中附于骨節(jié)的稱筋,包于肌肉之外的稱筋膜。有學(xué)者提出,抽動(dòng)障礙的五體病位在筋,與肌肉關(guān)系密切,核心病機(jī)為肝主筋膜功能失常,筋失用[6]?！端貑枴の迮K生成》曰:“諸筋者皆屬于節(jié)?！惫?jié)為骨節(jié),筋附于骨,骨節(jié)統(tǒng)領(lǐng)筋的活動(dòng),骨動(dòng)則筋、筋脈及其中的肌肉皆動(dòng)。骨正則筋柔,臨床上常見寰樞關(guān)節(jié)半脫位、頸椎反弓等筋骨失衡的患兒出現(xiàn)抽動(dòng)癥狀,并通過一定的推拿理筋整復(fù)關(guān)節(jié)手法、針灸等方式得到有效治療[7]。《靈樞·經(jīng)筋》論足少陰之筋:“病在此者,主癇瘈及痙,在外者不能俯,在內(nèi)者不能仰?！碧崾灸I絡(luò)屬的經(jīng)筋病表現(xiàn)出瘛痙等癥狀。綜上可知,骨不利則筋失用導(dǎo)致抽動(dòng)。

在兒科寒溫分立之后,對(duì)小兒生理病理特點(diǎn)的認(rèn)識(shí)日趨成熟,但整體呈現(xiàn)出重視五臟熱病而輕五臟寒病[8]。寒涼學(xué)派稟錢乙論述五臟辨證,強(qiáng)調(diào)小兒“易虛易實(shí),易寒易熱”的病理特點(diǎn),治療中詳于五臟熱證,而略于五臟寒證。而陳文中在《小兒病源方論·驚風(fēng)》中說:“夫小兒臟腑嬌嫩,皮骨軟弱,血?dú)馕雌?精神未定,言語未正,經(jīng)絡(luò)如絲,脈息如毫?！睆?qiáng)調(diào)小兒臟腑嬌嫩,以陽氣為本的體質(zhì)特點(diǎn),有病時(shí)當(dāng)以固養(yǎng)元陽為主。小兒既然在生理上存在陽氣不足,在病理上就很容易表現(xiàn)為易虛易寒[9]。腎為一身陰陽之根,心腎水火既濟(jì),肝腎陰陽互根互制,肺腎金水相生,脾腎先后天之本相用,是五臟陰陽寒熱調(diào)節(jié)的核心。“須知拘收引,與抽掣縮短者不同,一是寒癥一是風(fēng)癥當(dāng)辨”(《素問·舉痛論》)。提示寒氣可流竄人體的臟腑經(jīng)筋血脈骨肉關(guān)節(jié)各處,腎精不足則陰陽化氣不利,腎陽虛而筋脈骨節(jié)臟腑肌肉失去陽氣濡養(yǎng)受病,或兼化其他邪氣,可出現(xiàn)抽動(dòng)樣癥狀。

2.2 以腎為核心討論抽動(dòng)障礙的病機(jī)抽動(dòng)障礙病機(jī)之觸發(fā)可從外感內(nèi)傷辨。病根于外者,多由外感而起。邪氣犯表之經(jīng)絡(luò),“客于脈外則血少”,《靈樞·本臟》曰:“經(jīng)脈者,所以行氣血而營陰陽,濡筋骨而利關(guān)節(jié)。”腎主寒水之化,腎虛則陽氣不充,營衛(wèi)凝滯,陽衛(wèi)之氣不能護(hù)表,太陽膀胱經(jīng)稟寒水之性而以陽氣為用,外邪成患更犯皮毛經(jīng)脈,出現(xiàn)咳嗽流涕等癥狀,外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng),則出現(xiàn)以淺表皮肉為主的抽動(dòng)。外邪深入則易困阻陽明經(jīng)、督脈等多氣多血之經(jīng)而見相關(guān)部位的抽動(dòng)。

由外界環(huán)境因素誘發(fā),導(dǎo)致內(nèi)在精神改變,內(nèi)外相引,引發(fā)抽動(dòng)?！案谥姓?命曰神機(jī);根于外者,命曰氣立”,外部環(huán)境的氣化失常則導(dǎo)致內(nèi)在神機(jī)失用,《靈樞·本臟》曰:“志意者,所以御精神,收魂魄,適寒溫,和喜怒?！遍Z兆君[10]提出,腎志與行為相結(jié)合才為有志之行,若志少于行,表現(xiàn)為動(dòng)作行為的目的指向較差。抽動(dòng)障礙可見全身不同部位不自主的運(yùn)動(dòng)或發(fā)聲,無法靠個(gè)人意志完全控制,行為癥狀明顯缺少志的參與而無目的性和意義,故抽動(dòng)障礙屬腎志不足的精神行為疾病。兒童易受到來自家庭學(xué)校環(huán)境等外界不良因素影響,喜怒不節(jié)而傷臟,臟傷則病起于陰,精氣疏泄生化失宜,腎志乏源,神機(jī)不用,則無法控制軀體運(yùn)動(dòng)而抽動(dòng)。

病機(jī)根于內(nèi)者,多與先天相關(guān)。《靈樞·壽夭剛?cè)帷吩?“人之生也,有剛有柔、有弱有強(qiáng)、有短有長、有陰有陽?！比梭w先天稟賦的強(qiáng)弱主要取決于腎中所藏先天之精,精化髓,髓充養(yǎng)于骨。小兒稚陰稚陽,腎常不足。王烈認(rèn)為,兒童精神行為障礙疾病的根本是腎虛腦虧,腎-腦髓神機(jī)失調(diào)是病機(jī)關(guān)鍵[11]。腎精充盈是腦形成、發(fā)育、功能發(fā)揮及維持人體精神活動(dòng)與行為活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)[12],腎精不足,腦髓不充則神機(jī)不用,行為失常,不能自主控制肢體;若后天失養(yǎng),腎失所養(yǎng),則陰陽氣化不利,體用兩虛,寒濁內(nèi)生?！鹅`樞·調(diào)經(jīng)論》曰:“血?dú)庹?喜溫而惡寒,寒則泣而不流,溫則消而去之。” 寒凝氣血,則營血不能濡養(yǎng)經(jīng)脈,引發(fā)經(jīng)脈攣縮等癥。

3 抽動(dòng)障礙的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究

關(guān)于腎及腎精的實(shí)質(zhì)研究提示,腎精是人體內(nèi)干細(xì)胞及周圍微環(huán)境中細(xì)胞外基質(zhì)、細(xì)胞間信號(hào)分子和組織液構(gòu)成的有機(jī)集合[13],隨神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)軸逐步完善成熟,適時(shí)調(diào)節(jié)變化,可為生長發(fā)育提供細(xì)胞外信號(hào)分子。腎藏先天之精,稟父母遺傳信息。腎主骨生髓,人類免疫細(xì)胞均來源于骨髓造血干細(xì)胞,與免疫細(xì)胞的生成有密切關(guān)系,并在五臟系統(tǒng)下調(diào)動(dòng)全身臟腑免疫,發(fā)揮抗感染、抗過敏等作用[14]。腎精是腎藏志的物質(zhì)基礎(chǔ),志主要在精神、動(dòng)作行為駕馭方面以及對(duì)內(nèi)外環(huán)境的感知調(diào)適方面發(fā)揮作用,腎精不足則志意不用[15]。

抽動(dòng)障礙目前病因尚未完全明確,多認(rèn)為是遺傳、免疫、神經(jīng)生化等生物學(xué)因素與行為學(xué)因素等多因素共同導(dǎo)致[16]。一項(xiàng)基于漢族人群多重發(fā)病家族系統(tǒng)的連鎖研究中發(fā)現(xiàn),HDC基因上存在顯性負(fù)性無義突變W317X基因[17]。對(duì)完整外顯子測序后確定,抽動(dòng)障礙高患病家族存在一個(gè)PNKD基因中的無義突變,可作為導(dǎo)致嚴(yán)重抽動(dòng)障礙的候選基因,提示抽動(dòng)障礙具有家族遺傳聚集性[18]。神經(jīng)生化因素方面主要與多巴胺過度敏感,皮質(zhì)-紋狀體-丘腦皮質(zhì)通路、5-羥色胺水平異常,谷氨酸信號(hào)增強(qiáng)等途徑相關(guān)[19]。病原體感染引起免疫調(diào)節(jié)介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)與抽動(dòng)障礙的發(fā)生具有相關(guān)性。相關(guān)研究證實(shí),A族鏈球菌感染可導(dǎo)致抽動(dòng),過敏性鼻炎、反復(fù)呼吸道感染等自身免疫功能損害疾病也是臨床的常見誘因[20-21]。家庭環(huán)境不和諧,長期處于高壓焦慮狀態(tài)等神經(jīng)心理刺激,過度使用電子產(chǎn)品等不良行為成為抽動(dòng)障礙發(fā)生及引起病情進(jìn)展波動(dòng)的關(guān)鍵因素[22]。綜上可知,抽動(dòng)障礙患兒的生物學(xué)病因與腎精的科學(xué)實(shí)質(zhì)相關(guān),環(huán)境交互及行為心理誘因更與腎志的功能密不可分。

4 以腎為核心的五臟病機(jī)

以腎為病機(jī)始動(dòng),分析疾病具體癥狀,判斷病性虛實(shí),確定病機(jī)發(fā)展。本文試從兩臟關(guān)系進(jìn)行討論。

4.1 病之始發(fā)在腎體不足,陽氣失養(yǎng),腦髓不充《圣濟(jì)經(jīng)·守機(jī)篇》曰:“腎藏天一,元?dú)鈱傺?。人非天?無以立本。而金、木、火、土皆得此一以生,此守元?dú)庖粤⑹家病！蹦I為先天之本,是臟腑生化之源,收攝水火,為五臟陰陽之根。小兒腎常虛,外感內(nèi)傷,損其不足,則腎精虧虛益甚,“五臟之陰氣,非此不能滋”。腎陰虛則五臟無以生成,功能失常。腎主骨生髓,腦髓不充則志意不用,行動(dòng)失控。腎精化氣不利,“五臟之陽氣,非此不能發(fā)”。腎陽虛則氣化不利,臟腑皆失動(dòng)能,無法發(fā)揮臟腑正常功能,五運(yùn)主病中歲水不及之年便見“筋肉瞤瘛”癥狀。腎藏相火,居下焦,封藏五臟所行之陽氣于腎中,腎虛則相火失位妄動(dòng),見煩躁不寧。腎精虧虛,體用不行,病傳他臟則肝風(fēng)亢、心火炎、脾濕困、肺氣郁叢生,變生諸癥。故腎不足觸發(fā)了抽動(dòng)障礙。

4.2 水不涵木,肝亢風(fēng)動(dòng)腎藏精屬水,肝屬木,《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“腎生骨髓,髓生肝?！必赎幐文久撎ビ谒?若腎水不足,不能涵木,肝氣旺而體衰,則虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)上行,筋脈不養(yǎng),引發(fā)攣縮收引之證。《證治準(zhǔn)繩·幼科·慢驚》言:“水生肝木,木為風(fēng)化,木克脾土,胃為脾之腑,故胃中有風(fēng),瘛疭漸生,兩肩微聳,兩手下垂,時(shí)腹動(dòng)搖不已?！蹦I水不足則為土所侮,水生木以克土,肝風(fēng)復(fù)來,土衰運(yùn)化不及而筋失所養(yǎng),兼陽亢風(fēng)動(dòng),頭面肩頸皆病動(dòng)搖;乙癸同源,母病及子,肝體不足,肝用失度,肝虛筋膜之氣血失養(yǎng),見緛之筋縮,戾之轉(zhuǎn)筋,拘之拘急,緩之筋馳。臨證多如《素問·五常政大論》所言:“委和之紀(jì)……其氣斂,其用聚,其動(dòng)緛戾拘緩,其發(fā)驚駭,其臟肝?！蹦I主封藏,肝主疏泄,若腎藏不及則肝氣升降失司,氣機(jī)不利,成抽動(dòng)之狀。

4.3 水火不濟(jì),心火旺盛腎藏精,心藏神,精為神之宅,神為精之象。腎精虧虛則腎陰不足,腎水不能上濟(jì)君火,心火在上擾動(dòng)而乏攝納,心神浮越,臨床見脾氣急躁,喉中喊叫聲高氣粗。水火不濟(jì),心腎不交,夜寐輾轉(zhuǎn)不安。諸熱瞀瘛,皆屬于火,熱氣通心,心主血脈,火灼傷津,精血不足,筋脈不養(yǎng),則筋脈相引而急,手足收緊攣縮,如《素問·玉機(jī)真臟論》所言:“筋脈相引而急,病名曰瘛。”現(xiàn)代疾病可延申至驚風(fēng)、抽動(dòng)障礙等病。心火亢勝,熱極生風(fēng),風(fēng)性搖動(dòng),母病及子,牽動(dòng)肝木,風(fēng)火兩煽,日久煉液成痰,痰火阻于咽喉則口中異聲,甚則蒙蔽心竅而口出穢語。腎陽不足在上則君火不明,心主神明失調(diào)則精神行為不受控,感覺異常;心陽不足則水氣凌心,飲邪上沖,出現(xiàn)類奔豚樣癥狀,可表現(xiàn)為腹部抽動(dòng)及患兒自覺地先兆癥狀。

4.4 火不暖土,脾虛濕聚《素問·五運(yùn)行大論》曰:“水不及,四維有湍潤埃云之化?！彼疚吠?水衰則土愈強(qiáng)而乘之。五行之化應(yīng)臟,腎陽不足則脾土無以溫行運(yùn)化,小兒脾常不足,運(yùn)化功能不行,若脾陽更虛,濕邪漸生,凝聚痰濁、痰濕為陰邪,更侵寒水之經(jīng),頸項(xiàng)屬足太陽經(jīng)脈,與腎經(jīng)相表里行陽氣以護(hù)表,導(dǎo)致太陽經(jīng)脈屈伸不利,臨床常見頸性抽動(dòng)。脾位中焦主四肢,故肢體腹部均可見抽動(dòng)。抽動(dòng)障礙為慢病,中焦斡旋之機(jī)不利,升降失因,久病如《丹溪心法》所言:“濕土生痰,痰生熱,熱生風(fēng)。” 痰阻氣機(jī),清濁異位,濕阻筋脈則“大筋緛短,小筋馳長”;土虛肝旺,脾病傳肝,甚則引動(dòng)肝風(fēng),成脾虛肝亢之證,可突然出現(xiàn)爆發(fā)式抽動(dòng)。

4.5 水虛金傷,肺氣為病腎為氣之根,肺主一身氣之升降轉(zhuǎn)換?！夺t(yī)醫(yī)偶錄》曰:“肺氣之衰旺,全恃腎水充足,不使虛火煉金,則長保清寧之體?！苯鹚嗌?互根互用。腎精腎陰不足,則肺陰虧虛,兩經(jīng)共司咽喉,津液不足,咽干咽癢,時(shí)時(shí)清嗓,見反復(fù)干咳樣發(fā)聲性抽動(dòng);腎精虧少,攝納無力,則肝氣左升無制,肺右降不及,氣機(jī)郁閉,胸部滿悶,呼吸不利,時(shí)時(shí)上沖,逼迫咽喉,喉出異聲。腎肺共調(diào)水液代謝,《素問·水熱穴論》曰:“少陰者,冬脈也,故其本在腎,其末在肺?！狈文I經(jīng)脈相貫,腎氣上至于肺,共司氣行。腎陽不足,氣化失司,衛(wèi)陽失助,肺衛(wèi)不固,風(fēng)寒襲表,外感引動(dòng)抽動(dòng)發(fā)生。日久化生飲邪,水寒射肺,陽氣不能上升,則膹滿奔迫,常伴腹部抽動(dòng),自覺有氣從臍部向上沖逆。

5 以腎為核心的五臟動(dòng)態(tài)辨治思路

建立了以腎為主導(dǎo)的抽動(dòng)障礙病機(jī)觀,通過把握癥狀、證候等,定位所在臟腑,審察病機(jī)的病理因素性質(zhì)[23]?！端貑枴の迮K生成論》曰:“診病之始,五決為紀(jì)。”分清主次,首先治療病本,通過氣血陰陽虛實(shí)變化分析五臟病機(jī),建立動(dòng)態(tài)辨治“三步法”。

5.1 第一步:審察病機(jī),先其所因任應(yīng)秋認(rèn)為,求得了病機(jī)的有無虛實(shí),也就是辨出了證候的本質(zhì)。在臨床辨明抽動(dòng)障礙之病機(jī),也就是辨出抽動(dòng)之機(jī)兆?！毒霸廊珪で蟊菊摗诽岢?“起病之因,便是病本?！惫实谝徊角蟛∫?辨病機(jī)是關(guān)鍵。辨病因需審證求因,根據(jù)患兒的臨床證候綜合分析病屬內(nèi)因和外因,虛實(shí)之偏重,是否存在痰濕等病理因素。繼而定病位,即要在錯(cuò)綜復(fù)雜、變化萬端的各種臨床表現(xiàn)中,確定哪一個(gè)臟腑及哪一種病理生理變化在其中起主導(dǎo)作用[24]。求得抽動(dòng)障礙的病因病位病證所在,病性虛實(shí)寒熱,繼可明確病機(jī)。

5.2 第二步:必先五勝,伏其所主《丹溪心法》曰:“蓋治病之要,以窮其所屬為先?！蓖瓿蓪?duì)抽動(dòng)障礙的核心病機(jī)定位后,治療過程中,重視病本進(jìn)行治療,即“必先五勝”。張志聰指出,必先使五臟之精氣皆勝,而后疏其血?dú)?令其調(diào)達(dá),使五臟之氣平和,故當(dāng)治腎之不足。用藥亦從五勝之法,先以寒暑溫涼濕,酸咸甘辛苦相勝。以外因?yàn)橹鲿r(shí),多見腎陽虧虛,衛(wèi)陽化生不足,外邪侵襲,先予解表類方藥急驅(qū)邪氣;外證解后見自汗神疲惡風(fēng)者,為營衛(wèi)失和,氣血凝滯,治以溫腎充衛(wèi)和營,以黃芪桂枝五物湯加味。素易外感者可予強(qiáng)志組方加減(巴戟天、木香、制遠(yuǎn)志、山藥、茯神、清半夏、白術(shù))[25]。陽虛水濕內(nèi)生,飲邪若受外風(fēng)引動(dòng),患兒自覺腹中氣上沖咽,當(dāng)重用桂枝通下焦陽氣,以桂枝加桂湯化裁。病起于內(nèi)時(shí),以腎精虧虛為主證的患兒多抽動(dòng)幅度不大,以小肌群關(guān)節(jié)為主,多見形體瘦弱體力不足,需滋腎養(yǎng)精,以六味地黃丸為總方化裁。此證患兒當(dāng)重視補(bǔ)腎精,可加紫河車、熟地黃、龜板之品;精舍志,更需兼顧開通腎志,用益智仁、石菖蒲、遠(yuǎn)志等藥,如有情志郁結(jié)者,當(dāng)調(diào)達(dá)少陰樞機(jī),合用四逆散,補(bǔ)可去弱,稍添固精之品如菟絲子、桑螵蛸為佐。腎陽不足的患兒多見寒滯關(guān)節(jié),見幅度明顯的軀干抽動(dòng),伴有畏寒體弱遺尿,予金匱腎氣丸,用肉桂、附子1～3 g,取少火生氣之法。腎陽不運(yùn)化生痰飲,又抽動(dòng)日久,寒痰凝結(jié),則以滌痰湯加減。腎陰不足者當(dāng)遵氣味合服,予地黃丸治以充益精氣?！熬忍?相火必旺,火旺則陰愈消”,陰虛火旺者可予知柏地黃丸。兼多動(dòng)難寧燥熱者可予益智寧神類方藥或中成藥靜靈口服液。

5.3 第三步:權(quán)衡五臟,動(dòng)態(tài)辨治重視病本不惟治本,也不必首治本。雖腎水不足為本,唯攻一臟不能平治于權(quán)衡,需有者求之,無者求之,全面掌握病證要素,確定病機(jī)的相關(guān)臟腑;盛者責(zé)之,虛者責(zé)之,動(dòng)態(tài)把握病證淺深,以平衡臟腑用藥。如患兒出現(xiàn)心神不安,舌尖紅赤,注意力不集中,入睡困難,為病傳在心,當(dāng)瀉南補(bǔ)北,交通心腎,可用酸棗仁湯或?qū)С嗌⒑辖惶┩杓訙p,心火獨(dú)亢者,加用羚羊角粉或琥珀粉沖服;若患者煩躁多言,怪聲連連,為病傳心脾,痰火上擾心神,如咽紅多以心火為主,可用黃連溫膽湯加減,若咽不紅而喉中有異物感則加半夏厚樸湯。腎寒脾濕,涎唾連連,需補(bǔ)腎健脾,予桂附理中丸加減[26]。《外經(jīng)微言》云:“腎既病矣,自難滋肝木之枯,肝無水養(yǎng),其郁更甚?！蹦I陰虛漸引肝風(fēng)者,可予九味熄風(fēng)顆粒;病為突然發(fā)作,膽怯多驚,每因情志誘發(fā)者,病在水虛能不生木氣,腎志為恐,肝虛易驚,以柴胡加龍骨牡蠣湯加減調(diào)攝肝腎,熄風(fēng)止痙;若頭面頸癥狀為主者,頻而有力,為肝陽上亢,當(dāng)滋水涵木,用天麻鉤藤飲等方;若急躁易怒者,肝火亢盛無制,多合用瀉青丸。病舍肺腎,如發(fā)音低微,舌紅少津,屬肺腎陰虛者,咽干口燥者,可予麥門冬湯,兼五心煩熱者,可加百合地黃湯。諸如此類,當(dāng)知常達(dá)變,能神能明。

6 小結(jié)

《列子·天瑞》曰:“萬物皆出于機(jī),皆入于機(jī)?！币徽Z道破病機(jī)的歸旨是審因求本。疾病產(chǎn)生在于邪氣的變化,求本就是找到疾病的基礎(chǔ)病因,和病機(jī)變化的起始點(diǎn)。理論內(nèi)涵是中醫(yī)研究的基礎(chǔ),從現(xiàn)代研究闡述中醫(yī)概念的科學(xué)內(nèi)涵是中西結(jié)合的實(shí)踐。通過五臟相通理論指導(dǎo)的病機(jī)傳變模式,論證抽動(dòng)障礙病機(jī)的始動(dòng)為“腎不足”,并從病本出發(fā),審視多層病證表現(xiàn)中五臟病機(jī)的主要矛盾,繼而延伸出多維的辨證思路構(gòu)架。從五臟分論到五臟一體論治,適用于兒童易趨傳變的病理體質(zhì)和抽動(dòng)障礙復(fù)雜的臨床癥狀,對(duì)中醫(yī)防治疾病的本質(zhì)探討及建立專病辨證論治的模式和路徑具有一定的參考意義。