基于“爐煙雖熄,灰中有火”理論辨治兒童反復發(fā)作性過敏性紫癜*

張帥,張霞,,馬涵琳,王藝錦,姚飛宇,任獻青,丁櫻

1.河南中醫(yī)藥大學兒科醫(yī)學院,河南 鄭州 450000; 2.河南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000

過敏性紫癜(henoch schonlein purpura,HSP),也稱免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)血管炎,常在兒童期發(fā)病,發(fā)病率約為13/100 000～20/100 000[1]。該病常頻繁復發(fā),遷延難愈,復發(fā)率為2.7%～66.2%,疾病遷延易致腎臟受累,嚴重影響兒童健康[2]。臨床上該病多以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀,常伴有不同程度的消化道、關節(jié)癥狀以及腎臟受累的表現(xiàn)[3]。中醫(yī)古籍中無此病名記載,但根據(jù)其臨床表現(xiàn),應隸屬于古籍中的紫癜、紫癜風、葡萄疫、肌衄、尿血等病證范疇[4]。

“爐煙雖熄,灰中有火”理論由清代葉天士提出,是中醫(yī)取類比象思維的具體體現(xiàn),原為告誡后世醫(yī)家在濕溫病治療后期出現(xiàn)熱減身寒表現(xiàn)時不可亂投補劑,以防邪熱復熾,是指導濕溫病瘥后防復的調理方法。其不僅在濕溫病的病機闡述與治療中具有啟迪和指導作用,在其他熱性疾病中同樣意義非凡。HSP以邪熱為患居多,亦屬熱性疾病范疇,邪熱依附有形之邪,深伏絡脈,則紫癜纏綿難愈,治療上唯有清熱祛邪,則熱邪無依托之地,難以深伏絡脈,現(xiàn)分析如下。

1 “爐煙雖熄,灰中有火”理論內涵

1.1 “爐煙雖熄,灰中有火”理論之原義“爐煙雖熄,灰中有火”理論出自葉天士《溫熱論》:“清涼到十分之六七,往往熱減身寒者,不可就云虛寒而投補劑,恐爐煙雖熄,灰中有火也?！比~天士以取類比象之思維,概括出濕溫病后期熱勢雖減,但余熱殘存之病機。濕溫病具濕熱相合之性,熱邪以濕邪為窠臼,濕熱難以速祛,濕為陰邪,當以溫藥溫化陰邪;熱為陽邪,當以寒藥清其陽熱,兩者在治療上存在一定的矛盾之處,故濕溫病在治療上頗為棘手。吳鞠通在《溫病條辨》中言其治療之法:“內不能運水谷之濕,外復感時令之濕……徒清熱則濕不退,徒祛濕則熱愈熾,黃芩滑石湯主之?！睗駸醿蓚?不可偏治,故以祛濕清熱為主。然而清熱類藥物的藥性多屬寒涼,易傷脾胃之陽氣,且濕為陰邪,易傷陽氣,阻滯氣機,故濕溫病后期“濕熱一去,陽亦衰微”,此時機體出現(xiàn)熱減身寒之象,需詳查病機。濕熱膠結,熱蘊濕中,濕阻氣機,陽氣不通,故熱減身寒;熱蘊濕中,余熱尚存,故“爐煙雖熄,灰中有火”。若治療過程中過用寒涼清熱之品,熱漸退而濕不去,濕熱從陰化寒,方可少予溫補之藥,切忌驟用、亂投溫補之品以防邪熱復熾,“死灰復燃”[5]。故“爐煙雖熄,灰中有火”理論主要是溫病大師葉天士運用中醫(yī)取類比象之思維,解釋濕溫病濕熱難以速祛,熱以濕為窠臼,告誡后人濕溫病治療過程中出現(xiàn)熱減身寒之象,不可亂投、驟用溫補之品,以免余熱復熾,濕熱復生。

1.2 “爐煙雖熄,灰中有火”理論拓展熱邪為無形質之邪,每借有形之邪為依附,則熱邪難以速祛,臨床上熱邪不僅以濕邪為窠臼,瘀血、食積、痰濁、絡脈等皆可為其寄居依托之地,故“爐煙雖熄,灰中有火”理論不僅僅適用于濕溫病,亦可適用于瘀熱互結、熱食痰濁互結、熱伏絡脈等病邪并為其治療提供指導。血分有熱,血熱互結,煎熬津液,則血液黏稠,易于瘀滯;或火熱內盛,迫血妄行,血溢脈外,離經之血化為瘀血;瘀血內停,氣機郁滯,久則釀熱,熱邪可進一步加重出血或煎熬津液?！端貑枴嵴摗吩?“諸遺者,熱甚而強食之,故有所遺也?！薄安嵘儆?食肉則復,多食則遺,此其禁也?！睙嵝耙着c食積之邪相合,熱病之人,熱退少食,熱邪盡退,方可大食。若熱病過程中飲食無所禁忌,化生食積,釀痰生熱,無形之熱借有形之食積、痰濁為依附,則熱病必然遷延難愈。絡脈為由經脈主干支衡別出又逐層細分,縱橫交錯,循行表里,遍布全身,分布在臟腑組織間的網絡系統(tǒng)。絡體細窄迂曲,氣血運行緩慢,邪氣深入其中則“易入難出”,影響氣血運行,“易滯易瘀”,久則絡氣郁滯,津凝為痰,痰瘀互結,則“易積成形”[6]。熱邪深入絡脈,灼傷體表之陽絡,則血溢脈外,發(fā)為紫癜;灼傷臟腑之陰絡,如腸絡、腎絡,則發(fā)為便血、血尿。無論肌表之陽絡或循行于體內之陰絡,均具有絡脈生理結構及氣血循行的病機特點,即易滯易瘀、易入難出、易積成行[7]。熱邪深入絡脈,則易入難出,與痰瘀互結,則膠著難解。在溫熱類疾病后期,余熱尚存,補氣易助火戀邪,即所謂“氣有余便是火”,切忌參芪等補益之品[8],且需謹慎飲食,切忌食用肥甘厚味,以防邪熱復熾。小兒為“純陽之體”,易于化火生熱,如果疾病后期亂投溫補之品,或過食肥甘厚味,則助火戀邪,邪熱借有形之濕、瘀、食積、痰濁、絡脈為依附,則熱邪難以速祛,病情易于反復。此外,若過用寒涼,傷及脾胃之陽氣,此時需慎用溫補之品,合理選擇補益與清熱之配伍,以顧護脾胃為要,方能清余熱,補正虛,使“爐煙熄,灰火滅”。綜上所述,“爐煙雖熄,灰中有火”這一理論是中醫(yī)取類比象思維的產物,主要類比熱性疾病后期熱勢雖減,余熱殘存之普遍現(xiàn)象,這一理論不僅適用于解釋濕溫病后期易于反復的病機特點,也適用于治療其他病因導致的溫熱類疾病。

2 邪熱依附,治療失宜,則余熱復熾,紫癜易復

2.1 邪毒伏絡,瘀熱互結,紫癜易復過敏性紫癜臨床上多以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀,少數(shù)以腹痛、關節(jié)痛或腎臟癥狀為首發(fā)[9]。HSP為IgA介導的系統(tǒng)性小血管炎,其發(fā)病與絡脈損傷密切相關,HSP患兒多為素體肺胃蘊熱,血分伏熱,感受外邪則引動內伏之熱,邪熱迫傷體表之陽絡,導致血溢脈外,發(fā)為皮膚紫癜。“離經之血便為瘀”,血溢脈外則瘀血為患,瘀血與濕熱結合,阻滯關節(jié)絡脈則關節(jié)疼痛;若損傷胃腸、膀胱或腎等臟腑陰絡,可見腹痛、便血、血尿或蛋白尿等[10-11]。邪熱毒邪深入絡脈之間,與瘀血相合,瘀熱互結,熱邪以瘀血為窠臼,難以速祛,血瘀進一步郁釀化熱,而致血熱愈熾,形成瘀熱相搏,二者互為因果[12]。劉霞認為,“熱毒作祟致瘀,瘀滯化熱,瘀貫始終”是HSP主要病機,熱瘀互為因果,“熱附血而愈覺纏綿,血得熱而愈形膠固”[13]。邪熱久羈,傷津耗氣,故紫癜遷延期以氣虛與陰虛為多。由此可見,邪熱毒邪是HSP發(fā)病最核心的病理因素之一,邪熱毒邪深伏絡脈導致瘀熱互結為HSP反復發(fā)作的最核心病機之一。

2.2 治療失宜,濕熱內生,紫癜易復《素問·至真要大論》云:“寒者熱之,熱者寒之?！敝嗅t(yī)在HSP治療中以“清法”為主。急性期清熱涼血,多選銀翹散或犀角地黃湯等加減;遷延期滋陰降火、益氣攝血,多選大補陰丸或歸脾湯等加減;“離經之血便為瘀”,故活血化瘀亦貫穿HSP各期[14]。銀翹散、犀角地黃湯、大補陰丸等配伍中味苦性寒的藥物居多,易傷脾胃之陽氣。小兒脾常不足,用藥“稍呆則滯,稍重則傷”,所以在治療過程中,或因素體脾胃虛弱、過用苦寒,損及脾胃之陽,在紫癜治療恢復期中出現(xiàn)脾胃虛寒的癥狀。腎主一身之陽,或久用苦寒,日久由脾及腎,損及脾腎之陽,出現(xiàn)脾腎虛寒的表現(xiàn)。此時紫癜雖退,或偶見少量新出,但脾失運化,濕邪內生,絡脈之間仍殘留少量毒熱,誠如“爐煙雖熄,灰中有火”之言,余熱未清,正已先傷,機體正處于寒熱、虛實錯雜之狀態(tài)。小兒臟氣輕靈,為“純陽之體”,此時在治療上若驟用或過用溫補脾胃或脾腎之陽的藥物,就易導致邪熱復熾,“死灰復燃”,邪熱灼傷體表之陽絡,紫癜愈而復發(fā),且邪熱借有形之濕邪為依附,留滯絡脈之間,則纏綿難去。國醫(yī)大師丁櫻教授認為,HSP病程中勿濫用補氣之品,“氣有余皆是火”,補氣易生火助熱,導致出現(xiàn)血尿和紫癜遷延[15]。然不用補益脾胃或溫補脾腎之藥,則脾胃虛寒或脾腎陽虛的癥狀不能消除,且濕邪內生,郁而化熱,深入絡脈之間,亦會導致疾病遷延難愈。因此,單純清熱或補益都不可取。

2.3 飲食不當,釀痰生熱,紫癜易復小兒“脾常不足”,消化功能未趨于完善。若過食肥甘厚味之品,易形成食積之邪,食積郁而化熱,灼津為痰,或過食燥熱腥發(fā)動風之品,釀痰生熱,痰食熱互結,亦會導致邪熱復熾,紫癜愈而復發(fā),病情纏綿。

3 顧護脾胃,審因論治,合理用藥,則“灰火可滅”,紫癜得愈

《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證》第17條云:“夫者病在臟,欲攻之,當隨其所得而攻之。如渴者,與豬苓湯。余皆仿此?！鼻宕仍跊芙忉屧籟16]:“無形之邪,入結于臟,必有所據(jù),水、血、痰、食,皆邪藪也。如渴者,水與熱得,而熱結在水,故與豬苓湯利其水,而熱亦除;若有食者,食與熱得,而熱結在食,則宜承氣湯下其食,而熱亦去。若無所得,則無形之邪豈攻法所能去哉。”故邪熱為無形之邪,一有所據(jù),則難以速祛,當審其濕邪、瘀血、食積痰濁、絡脈郁阻等病因,審因論治,輔以清熱,則余熱難以殘存。此外HSP病程大多遷延,久病正氣耗傷,無力祛邪外出,脾胃為后天之本,氣血生化之源,治療過程中應顧護脾胃,則正氣不傷,邪氣易祛,濕邪難生。

3.1 寒熱并用,顧護脾胃脾胃為后天之本,氣血生化之源。金代醫(yī)家李東垣在《脾胃論·脾胃勝衰論》中言:“百病皆由脾胃衰而生也?！薄稖責峤浘暋芬嘌?“太陰內傷,濕飲停聚,客邪再至,內外相引,故病濕熱?！边^敏性紫癜治療過程中多用寒涼之品,易傷脾胃,脾胃運化失司,濕邪內生,熱邪深伏絡脈,難以完全清除,濕邪與余熱相合,纏綿難愈,故以顧護脾胃為主,寒熱并用,合理調整溫、清之比例,才能清余熱、扶正氣,使?jié)駸犭y以結聚,紫癜不易反復?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),HSP患兒由于自身免疫力低下,易感染幽門螺桿菌,而幽門螺桿菌可侵入胃黏膜,引起胃炎和消化性潰瘍的發(fā)生,且幽門螺桿菌感染可影響HSP患兒腸道菌群組成,同時降低疾病治療效果以及增加復發(fā)風險[12]。“寒熱并用,顧護脾胃”的治療思想首見于《傷寒論》?！秱摗返?49條曰:“但滿而不痛者,此為痞……宜半夏瀉心湯?！狈街邪胂慕的嫦?燥濕化痰,干姜溫脾散寒,黃芩、黃連苦寒燥濕泄熱,人參、大棗、甘草補益脾氣,以復脾胃升降之職。諸藥相合,辛開苦降,寒熱并用,同時顧護脾胃,為治療寒熱錯雜之痞證的良方。在HSP急性期治療過程中,多用苦寒清熱之品,而苦寒之藥易傷脾胃陽氣,釀生濕邪,故在HSP遷延期的治療過程中,可仿半夏瀉心湯寒熱并用、顧護脾胃之治療思想。在紫癜急性期可選擇銀翹散或犀角地黃湯加減,此時若素體脾胃強健,可不加入顧護脾胃之品,以防補氣助熱;若素體脾胃虛弱,需加入陳皮、砂仁、薏苡仁、茯苓等健脾理氣之藥以顧護脾胃、理氣化濕。待紫癜褪去,此時在祛風清熱或涼血解毒之品中均應少佐陳皮、砂仁、茯苓、薏苡仁等健脾理氣化濕之品以顧護脾胃。若紫癜治療不當,久用或過用苦寒,在治療后期出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐與少量紫癜新出的表現(xiàn),可在祛風清熱或涼血解毒之品中加用干姜、白術、茯苓等溫胃健脾化濕之品,寒熱并用、顧護脾胃,則正虛得補而邪毒漸除。對于腹型HSP,證屬脾胃陽虛者,亦可選用《金匱要略》中黃土湯加減。方中灶心黃土、白術、附子溫陽健脾,阿膠、生地黃、甘草養(yǎng)血止血,佐苦寒之黃芩,制其溫燥,諸藥相合,寒熱并用,陰陽并調,顧護脾胃。韓世榮等[17]選用黃土湯加味,治療脾腎陽虛不能統(tǒng)攝血液的腹型HSP,取得了良好的療效?？偠灾?要做到寒熱并用,顧護脾胃,兼顧除濕,慎用人參、黃芪等壅補之品,以防助熱,才能使熱毒漸消,而脾胃不傷。若并發(fā)幽門螺桿菌感染的患兒,應積極配合西醫(yī)抗感染治療,減少誘發(fā)紫癜的復發(fā)因素。

3.2 化瘀通絡,涼血散血HSP易瘀熱互結,深伏絡脈之中,紫癜遷延,“絡以通為用”,治療上應清熱通絡并行,方能逐步清除絡脈之中的邪熱之邪。葉天士在《溫熱論》中言:“入血就恐耗血動血,直須涼血散血,如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物?！惫署鰺峄ソY,則應以“清熱涼血,化瘀散血”為主要治法,瘀血一去,絡脈得通,則熱邪難以獨存。臨床上常用犀角地黃湯加減治療HSP,方中犀角清心涼血解毒,生地黃清熱涼血,養(yǎng)陰生津,赤芍、牡丹皮清熱涼血,活血化瘀,四藥配合,共奏清熱解毒、涼血散血之功?，F(xiàn)代研究亦證實,犀角地黃湯可提高HSP臨床療效,減少皮疹、腹痛、關節(jié)痛持續(xù)時間[18]。

3.3 清淡飲食,以防助熱過敏性紫癜亦屬于熱性疾病的范疇,在熱性疾病恢復期,應清淡飲食,如果過食辛辣肥甘之品,則會助火戀邪,導致疾病反復,遷延難愈。吳鞠通在《溫病條辨》中論述溫熱病:“陽明溫病,下后熱退,不可即食,食者必復?！辈⒃谧⒔庵醒?“下后雖熱退,余焰尚存……”故在紫癜遷延期,亦應以清淡飲食為主,少食辛辣及魚、蝦、牛肉、羊肉等燥熱腥發(fā)動風之品,以防助火生熱,邪熱復熾,導致紫癜遷延難愈?，F(xiàn)代醫(yī)學認為,過敏性紫癜患兒機體處于高度致敏狀態(tài),食用魚、蝦、牛肉、羊肉等異型蛋白可導致機體過敏,紫癜復發(fā)[19]。

4 驗案舉隅

患者男,15歲,以“反復皮膚紫癜1年,尿檢異常2個月”為主訴。1年前患兒雙下肢出現(xiàn)少量皮膚紫癜,針尖樣大小,色紅,伴雙下肢關節(jié)痛,查血常規(guī)、尿常規(guī)未見異常,診斷為“過敏性紫癜”。在外院予“活血化瘀”類中藥口服及對癥治療后,紫癜消退,關節(jié)痛消失。7個月前患者雙下肢出現(xiàn)紫癜反復,量較前增多,呈黃豆樣大小,無腹痛及關節(jié)痛,至當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)、尿常規(guī)未見明顯異常,門診予“鹽酸左西替利嗪、復方甘草酸苷及中藥”口服治療2個月,紫癜仍見反復新出。5個月前患兒查肝腎功:ALT 93 U·L-1,AST 101 U·L-1,診斷為“肝損傷”,在當?shù)蒯t(yī)院住院,予“復方甘草酸苷、喜炎平、還原性谷胱甘肽、二丁腺環(huán)磷腺苷鈣針”靜脈滴注,轉氨酶降至正常,紫癜仍見少量反復。2個月前患者查24小時尿蛋白定量:301.27 mg,尿常規(guī):尿蛋白陰性,隱血+;期間發(fā)現(xiàn)患者齲齒,考慮局部感染,行拔牙術后紫癜仍反復少量新出。1個月前患者因新出較多紫癜住院治療20余天,紫癜減輕出院,院外予替米沙坦口服,中藥以涼血清氣之品加減,石膏用至30 g,余略。

初診(2022年8月13日):患者自訴近半年紫癜反復少量新出,紫癜未見新出時間不超過1周。近1周雙下肢紫癜反復少量新出,針尖樣大小,色暗紅,伴胃脘部冷感、針刺樣疼痛,且患者自訴紫癜伴隨著胃痛發(fā)作而新出,自予紅棗、山藥熬茶口服后胃痛稍緩解,咽紅,平素咽部不適,扁桃體Ⅱ度腫大,咽后壁附著白色分泌物,納一般,胃部不適,眠可,大便偏稀,小便正常。24小時尿蛋白定量:226.53 mg,尿常規(guī):尿蛋白陰性,隱血+;觀其舌脈:舌紅,苔膩微黃;左脈滑,右關脈緩弱無力。西醫(yī)診斷:過敏性紫癜;中醫(yī)診斷:紫癜病;辨證:血熱胃寒證;治則:寒熱并用,溫胃利咽。處方:干姜15 g,黃芩10 g,黃連 6 g,黨參15 g,麩炒白術15 g,炙甘草6 g,香附 10 g,紫蘇梗6 g,陳皮10 g,桔梗10 g,牛蒡子10 g,射干10 g,炒薏苡仁30 g,白扁豆30 g。7劑,日1劑,水煎,分兩次服。

二診(2022年8月20日):紫癜偶有新出,量較前明顯減少,胃脘部不適感緩解,咽部不適感亦減輕,但咽紅,扁桃體Ⅱ度腫大,納眠可,大便仍偏稀,小便正常。查C13呼氣試驗:HP+。24小時尿蛋白定量:169.03 mg,尿常規(guī):尿蛋白陰性,隱血+;觀其舌脈:舌暗紅,苔黃膩;左脈緩滑,右關脈緩,較前有力。前方干姜減至9 g,去黃連、牛蒡子,加佛手10 g,橘絡6 g。7劑,日1劑,水煎,分兩次服,并建議擇期行扁桃體切除術及抗幽門螺桿菌治療。

三診(2022年11月4日):患者服上藥后半個月,紫癜未見新出,遂停服中藥,胃脘部不適感已經消失。2個月前咽痛,后見紫癜少量新出,遂行扁桃體切除術,手術后第3天紫癜消退,后進行3周的抗幽門螺桿菌治療。1個月前患者查肝功能,發(fā)現(xiàn)轉氨酶升高,伴紫癜有數(shù)個針尖樣大小新出,口腔潰瘍,遂至我院住院保肝治療,現(xiàn)轉氨酶降至正常,全身未見皮膚紫癜,口腔潰瘍已痊愈。觀其舌脈:舌紅,苔微黃膩;左脈滑而有力,右關脈滑,稍乏力。以“寒熱并用,顧護脾胃”為治則,予半夏瀉心湯加減,處方:姜半夏6 g,黃芩10 g,黃連6 g,黨參15 g,知母10 g,梔子10 g,淡竹葉10 g,姜黃10 g,升麻 15 g,防風 10 g,白及15 g,玄參20 g,炒火麻仁 20 g,甘草6 g。14劑,每日1劑,水煎,分兩次服;并告誡患者勿食肥甘厚味及辛辣之品。

四診(2022年11月18日):復查24小時尿蛋白定量:197 mg,尿常規(guī):尿蛋白陰性,隱血+;前方去知母,加香附10 g,佛手10 g,14劑,每日1劑,水煎,分兩次服。后隨訪患者,停藥2個月余,紫癜未見反復,24小時尿蛋白定量51.69 mg,尿常規(guī):尿蛋白陰性,隱血+,紅細胞14.9 μL,轉氨酶未見異常。

按:臨床上過敏性紫癜在兒童及青少年中多以風熱、血熱為多見,“疹為太陰風熱,斑為陽明熱毒”,紫癜大量新出,密集成片,若舌紅,苔黃,脈滑數(shù),以實熱為多,可選擇清氣涼營散血之品,使血分熱邪從氣分透轉而出,然病輕則不可過用清氣之品?！饵S帝內經》言:“大毒治病,十去其六。”該患兒出院時病情已經減輕,前醫(yī)卻選用大劑量石膏,石膏為大辛大寒之品,過用則傷胃陽,故患者出現(xiàn)胃脘部冷痛,考慮患者素有血熱內蘊,不能單純以溫補脾胃為法,需寒熱并用,以溫為主,稍佐清熱,故以干姜黃芩黃連人參湯加減。后患者脾胃功能恢復,因其素體陽盛,易于化火,出現(xiàn)口腔潰瘍及紫癜少量新出,故以半夏瀉心湯加減,減去干姜、白術等溫燥之品,加知母、梔子、淡竹葉等苦寒清熱之品,以清為主,用人參、甘草顧護中焦脾胃,姜黃破血行氣以逐瘀?；純呵捌谝云⑽柑摵疄橹?后期以脾胃實熱為主,寒熱虛實前后各異,故前期用藥以溫為主,溫胃理氣化濕,稍佐清熱;后期以清為主,顧護脾胃,佐以化瘀之品,同時配合清淡飲食,則邪熱無所羈留。

5 結語

“爐煙雖熄,灰中有火”理論是中醫(yī)取類比象思維的產物,無形邪熱借助有形之濕邪、瘀血、食積痰濁等邪氣,深伏絡脈,久羈不去,若治療失宜或飲食不當,則會導致邪熱復熾,紫癜愈而復發(fā)。治療上首先應顧護脾胃,在寒熱與虛實準確辨證的基礎上,合理調整溫、清之比例;其次審因論治,祛除有形病邪,才能使有形邪氣得除,無形之熱得清,使機體達到“陰平陽秘”的狀態(tài),則“灰火漸滅”,紫癜得愈。