汪瀚教授從腎論治眩暈臨證經(jīng)驗(yàn)

牛 飛 汪 瀚 孫蘭婷

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院， 安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031

眩暈是以頭暈眼花為主要表現(xiàn)的病癥，輕者閉目可止，重者如坐車船、旋轉(zhuǎn)不定、不能站立，或伴惡心、嘔吐、汗出，甚則昏倒[1]?？蓺w屬于現(xiàn)代所說的梅尼埃病、良性位置性眩暈、后循環(huán)缺血、高血壓病、頸椎病等相關(guān)疾病[2]。歷代醫(yī)家多以“風(fēng)、火、痰、瘀”為眩暈基本病機(jī)，主張從清痰降火，滋陰息風(fēng)治療眩暈。汪瀚教授認(rèn)為眩暈多具有反復(fù)發(fā)作，病程較長(zhǎng)、病情纏綿不斷的特點(diǎn)，根據(jù)張景岳所提出的“無(wú)虛不作?！崩碚摚J(rèn)為風(fēng)、火、痰、瘀皆是眩暈發(fā)作之標(biāo)，而其根源在腎。提出從腎論治眩暈的思路和方法。筆者有幸跟隨汪瀚教授學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將其從腎論治眩暈的臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以供臨床參考。

1 病因病機(jī)

1.1 精虧血虛，腦髓失養(yǎng) 腦為髓之海，為神明之所處，又稱元神之府，是人體生命活動(dòng)、精神活動(dòng)和感覺運(yùn)動(dòng)的主宰。中醫(yī)認(rèn)為腎主蟄藏，具有潛藏、封藏、閉藏精氣的生理特性，故又稱腎為封藏之本。腎主藏精，精能化生腦髓。正如《靈樞·經(jīng)脈》中所云：“人始生，先成精，精成而腦髓生?！盵3]955腎中精氣充足，則腦髓得以充養(yǎng)，其主宰感覺的功能可正常發(fā)揮，則視物精明，聽覺靈敏，協(xié)調(diào)平衡。若先天不足，或年高體虛、年老精衰、縱欲過度、過度恐懼、勞損日積，均可導(dǎo)致腎精腎氣衰減，腦髓化生無(wú)源，則視物旋轉(zhuǎn)，聽覺不明，協(xié)調(diào)失衡，甚則仆倒。正如《靈樞·海論》中所云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴?！盵3]1124

腎精又是化生營(yíng)血之本源，與脾胃運(yùn)化產(chǎn)生的水谷精氣共同構(gòu)成了人體陰血的來源，正如《景岳全書》所論：“血即精之屬也。”[4]483人體生長(zhǎng)發(fā)育來源于腎氣之始動(dòng)，陰血之充養(yǎng)。精可化血，血亦養(yǎng)精，精血可相互滋生和相互轉(zhuǎn)化，二者正常的轉(zhuǎn)化，使人體五臟六腑、清竅得到精血滋養(yǎng)而發(fā)揮正常生理功能。精充則血旺，精虧則血虛。因此，腎精虧虛之證往往多兼見血虛之候，臨床多見眩暈，腰膝酸軟，耳內(nèi)蟬鳴，兼有心煩不寐，健忘，面色蒼白。

1.2 陰虛陽(yáng)亢，水不涵木 《臨證指南醫(yī)案》中“肝陰虛風(fēng)上巔，頭目不清”[5]點(diǎn)明眩暈的病機(jī)為肝陰不足，化生肝風(fēng)上擾顛頂所致。蘇納等[6]統(tǒng)計(jì)了近10年中醫(yī)藥治療眩暈的文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)涉及到的證型中，肝陽(yáng)上亢證型占比16.7%，僅次于痰濕中阻型，由此可見，肝陰不足亦是眩暈發(fā)病的主要病因。腎為一身陰陽(yáng)之根本，腎陰充盛滋養(yǎng)肝陰，肝陰充足能補(bǔ)養(yǎng)腎陰，肝腎之陰充足，可防止肝陽(yáng)過亢，保持肝腎陰陽(yáng)協(xié)調(diào)平衡，二者相輔相成，互滋互制。腎陰不足，則水不涵木，木無(wú)所涵，升發(fā)過旺；肝陰不足，陰不維陽(yáng)，陽(yáng)亢風(fēng)生，風(fēng)陽(yáng)主動(dòng)，兩動(dòng)相搏，擾動(dòng)清竅，發(fā)為眩暈。臨床表現(xiàn)為頭暈耳鳴，甚則面赤頭痛，口干口渴，消瘦，五心煩熱，潮熱盜汗，舌紅脈數(shù)多見。

1.3 命門火衰，水泛清竅 痰飲作為人體津液流轉(zhuǎn)障礙、水液代謝異常而產(chǎn)生的病理產(chǎn)物,所致之病，變狀百出，眩暈最為常見?！秱摗分斜阌嘘P(guān)于苓桂術(shù)甘湯、真武湯等經(jīng)典方劑治療痰飲致眩的記載。元?dú)馓摱碉嫹?，痰飲致眩，使其病情疑難、癥狀復(fù)雜、反復(fù)發(fā)作，終成頑疾，并貫穿疾病始終。腎藏元陽(yáng)，主運(yùn)化水液，津液的生成取決于腎陽(yáng)的蒸騰氣化功能。居寒涼之地、過服苦寒清涼之品或年老體衰，均可耗傷元?dú)?，?dǎo)致腎陽(yáng)不足，命門火衰，以致火不暖土，脾運(yùn)化水液及升清功能無(wú)法正常發(fā)揮，如《石室秘錄》所論“肝得命門而謀慮……無(wú)不借命門之火以溫養(yǎng)之也?！盵7]若命門虛衰，下焦虛寒，陰寒無(wú)所制，則不能溫制水液，亦不能溫養(yǎng)脾土，脾失其運(yùn)，則痰飲內(nèi)生，飲為陰邪，隨處流轉(zhuǎn)，阻于清竅，發(fā)為眩暈；脾升清失權(quán)，水谷精微上輸頭目無(wú)力，亦可致眩。多見視物旋轉(zhuǎn)伴有畏寒肢冷、小便情長(zhǎng)，或頭重如裹、嘔吐痰涎，或食少多寐，或隨體位的改變而加重。

2 治虛為本，酌兼其標(biāo)

汪瀚教授認(rèn)為眩暈以虛為主，兼雜風(fēng)、火、痰、瘀，關(guān)鍵在腎。治療上提倡治虛為本，兼治為佐，以溫腎補(bǔ)虛為治療大法，佐以祛風(fēng)、化痰、活血、降火，攻補(bǔ)兼施，使邪氣祛而元?dú)馕磽p，虛損補(bǔ)而邪寇未留。正如張景岳所云“伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根”[4]240。

2.1 組方特色 《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味?！盵3]69寥寥數(shù)語(yǔ)點(diǎn)明了中醫(yī)治療虛損疾病的準(zhǔn)則。汪瀚教授在臨證經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，自擬“補(bǔ)元止眩湯”加減，屢獲良效。以“人參、山藥、熟地、當(dāng)歸、川芎、山茱萸、醋香附、炙甘草”八味藥組方。方中以熟地為君，取之“專補(bǔ)腎中元?dú)狻敝?，具有填骨髓，益真陰之功效；人參性溫，微苦，歸于心脾肺腎，補(bǔ)一身之元?dú)?，凡臟腑氣虛，皆能補(bǔ)之；當(dāng)歸入肝脾，補(bǔ)血活血；川芎性微溫，歸于肝膽，具有行氣開郁，辛散通達(dá)之用，并能直達(dá)腦部元神之府，現(xiàn)代研究[4]表明可明顯改善腦供血不足引起的頭暈、健忘、失眠等癥，效果頗顯；山藥入肝脾腎經(jīng)，治諸虛百損，療五勞七傷；山茱萸補(bǔ)腎固精，收澀固脫，《本草新編》謂之為“補(bǔ)腎臟之精，以安五臟之藥”[9]；汪瀚教授認(rèn)為眩暈患者多兼雜情緒因素，臨床上佐以香附行氣解郁，醋制能引入肝經(jīng)，增強(qiáng)其行氣活血之效，使上述諸藥補(bǔ)而不滯；炙甘草健運(yùn)中焦，并可調(diào)和以上諸藥。諸藥合用，補(bǔ)瀉兼施、剛?cè)岵?jì)、精血得調(diào)、情志得暢，眩暈自解。

2.2 隨證加減 臨證發(fā)現(xiàn)，眩暈一癥，雖以虛為主，但多兼雜它邪，情志郁結(jié)亦是其致病因素，臨證用藥不可拘泥于補(bǔ)虛之法。因此，汪瀚教授以“補(bǔ)元止眩湯”為基礎(chǔ)方，辨證論治，隨證加減。若兼風(fēng)痰者可加全蝎、白附子、僵蠶、防風(fēng)、升麻等祛風(fēng)宣散之藥；若火熱甚者，加龍膽草、山梔子、川楝子瀉火除煩；兼濕邪者，重用蒼術(shù)化濕，并適增茯苓、澤瀉滲泄?jié)駶?，濕去則眩止；濕聚成痰則需半夏、陳皮等化痰之品；痰濕日久化火者，加南星、竹茹瀉火除煩；久之經(jīng)絡(luò)不通，瘀阻清竅者，加川芎、當(dāng)歸、地龍活血通經(jīng)；汪瀚教授臨床上亦根據(jù)患者情志郁結(jié)因素，酌加合歡花、郁金、佛手等開郁之品。

2.3 活用厚味之法 臨證遣方用藥上，汪瀚教授注重使用厚味滋補(bǔ)之藥，如山茱萸，其思路來源于《內(nèi)經(jīng)》提出的氣味厚薄理論：“味厚則泄，薄則通；氣薄則發(fā)泄，厚則發(fā)熱。”[3]56熟地、山茱萸屬于氣薄味厚之藥范疇，具有沉降、封藏、收澀之性，可收斂元?dú)猓锓稣龤?；張錫純認(rèn)為山萸肉能收斂元?dú)?，振作精神，固澀滑脫，且收澀之中兼具條暢之性,斂正氣而不斂邪氣[10]。汪瀚教授在運(yùn)用大量厚味藥物填補(bǔ)腎精的同時(shí), 佐以少量氣厚味薄之品,如干姜、肉桂等, 取“少火生氣”之義, 以達(dá)升發(fā)、激發(fā)陽(yáng)氣之功，使得補(bǔ)而不滯。

3 驗(yàn)案舉隅

楊某，男，53歲，2022年3月5日初診，主訴“反復(fù)頭暈3年，伴耳鳴1年余”?；颊?年前因工作壓力較大出現(xiàn)頭暈眼花，視物旋轉(zhuǎn)，伴惡心嘔吐，耳鳴健忘，身體疲乏，不耐勞累，口服藥物后好轉(zhuǎn)，后間斷反復(fù)發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)天不等，夜寐差，舌質(zhì)暗紅、有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫暗、迂曲擴(kuò)張，苔白，脈弦澀。中醫(yī)診斷：眩暈(腎虛血瘀證)。藥用：熟地15 g，當(dāng)歸10 g，人參10 g，山藥20 g，山茱萸10 g，醋香附10 g，桃仁10 g，紅花10 g，赤芍10 g，川芎8 g，地龍10 g，炙黃芪20 g，炙甘草6 g，合歡皮20 g。15劑，水煎后溫服，每日1劑，早晚分服。

2022年3月21日二診：患者頭暈癥狀較前有所緩解，可做少量體力勞動(dòng)，近日腹脹滿伴有納差，口干口渴，大便2～3日一行，便質(zhì)偏干。舌暗淡，苔薄黃，脈沉澀。應(yīng)在前法填補(bǔ)腎精、化瘀通絡(luò)的基礎(chǔ)上，佐以行氣消積之藥。處方：一診方去炙黃芪，加醋延胡索10 g，麩炒枳實(shí)10 g，柏子仁20 g。15劑，服法同前。

按：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩”[3]1101，眩暈的病機(jī)在于上氣不足，指精氣血津液等不能上行充養(yǎng)腦髓，致頭目失于濡養(yǎng)而產(chǎn)生的病變。腎中精氣不足，髓海不足，證見眩暈反復(fù)發(fā)作，耳鳴健忘；先天不足，后天乏源，脾失健運(yùn)，胃氣上沖，則見惡心嘔吐；患者年近五旬，肝腎氣血始衰，氣虛失于推動(dòng)、溫煦，可見身體疲乏、不耐勞累；且眩暈日久，舌有瘀點(diǎn)，舌下絡(luò)脈紫暗、迂曲擴(kuò)張，脈弦澀，皆一派血瘀之象。綜上所述，該患者證屬腎虛血瘀證，方用大補(bǔ)元煎合補(bǔ)陽(yáng)還五湯加減以填補(bǔ)腎精，化瘀通絡(luò)。方中參、芪、歸三藥氣血并補(bǔ)，物質(zhì)基礎(chǔ)得充，功能可復(fù)；熟地、山藥、山茱萸復(fù)精血以充養(yǎng)后天；桃仁破血行滯而潤(rùn)燥、紅花活血祛瘀以止痛，瘀血去，則血流和暢，脈來流利；赤芍、川芎助桃仁、紅花加強(qiáng)化瘀祛濁之效；地龍乃通行之藥，通經(jīng)以祛瘀；患者平素情緒焦慮，夜寐差，合用醋香附、合歡皮解郁安神，且防上述諸藥滋膩壅滯。二診時(shí)，患者訴頭暈癥狀較前有所改善，可做少量體力活動(dòng)，但仍有腹脹、納差等不適，大便干。考慮為黃芪等滋補(bǔ)之藥用量過多，導(dǎo)致氣機(jī)雍滯于腹部，腑氣不通，于前方基礎(chǔ)上去炙黃芪，加用醋延胡索、炒枳實(shí)以化瘀行氣，消積除痞，柏子仁潤(rùn)腸通便，諸藥合用，重在補(bǔ)元?dú)?，化瘀血，陰?yáng)調(diào)和，眩暈自止。

4 小結(jié)

隨著社會(huì)急速發(fā)展，腎主封藏的特性越來越被忽視，今時(shí)之人正如《內(nèi)經(jīng)》所云“以酒為漿……以耗散其真”[3]18導(dǎo)致眩暈患者逐年增多。眩暈其病機(jī)復(fù)雜多變，汪瀚教授總結(jié)其病機(jī)多由虛所致，兼雜風(fēng)、火、痰、瘀等實(shí)邪，強(qiáng)調(diào)從虛從腎論治，靈活把握病機(jī)，發(fā)散變通，多能取得較好臨床療效。