基于CONSORT和STRICTOM評價針刺治療變應(yīng)性鼻炎隨機對照試驗中文報告質(zhì)量

李逸成 熊 俊 管靈聰 崔淑君 羅菡玲 劉榮輝

1.江西中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，江西 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006

變應(yīng)性鼻炎(allergic rhinitis，AR)常被稱為過敏性鼻炎，隸屬于Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)，是由IgE介導(dǎo)，多因素引起的常見臨床疾病。AR的典型征象包括鼻黏膜變色蒼白，雙側(cè)下鼻甲水腫，鼻通道和鼻腔黏膜清晰或粘性。臨床多見鼻流清涕、鼻塞、鼻癢等癥狀。據(jù)流行病學(xué)的初步調(diào)查顯示AR的中國發(fā)病率可達(dá)17.6%，全球更是高達(dá)40%以上[1]。在美國，AR更是兒童最常見的慢性疾病，每6個美國人就有一人產(chǎn)生影響[2]。近年來，AR的發(fā)病率隨著城市化的發(fā)展也呈一并上升的趨勢。而中醫(yī)對治療變應(yīng)性鼻炎的治療，有了很大的進(jìn)展。其治療手段多樣化，在減輕癥狀、延緩發(fā)病周期等方面均有著較好的療效。其中針灸特別是針刺，因其應(yīng)用簡單，沒有疲勞和嗜睡等不良反應(yīng)，在2015年，被美國AR臨床指南首次推薦為可選治療方法之一，成為了傳統(tǒng)藥物的合適替代品[3]。

隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)被公認(rèn)為是最可靠的科學(xué)證據(jù)形式，一份高質(zhì)量的RCT研究報告能直接反映出其干預(yù)措施療效的好壞。因此，基于目前國際公認(rèn)的前瞻性隨機對照試驗評價工具CONSORT聲明[4-5]和報告針刺臨床試驗中相關(guān)細(xì)節(jié)的國際標(biāo)準(zhǔn)STRICTOM[6]，對國內(nèi)針刺治療變應(yīng)性鼻炎臨床隨機對照試驗進(jìn)行質(zhì)量評價并作出報告，以期為國內(nèi)今后進(jìn)行針刺治療變應(yīng)性鼻炎高質(zhì)量研究提供改進(jìn)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①試驗組AR患者采用針刺或針刺與其他療法結(jié)合；②對受試對象采取隨機分配方法，在全文中出現(xiàn)“隨機分配”“隨機”等字樣；③試驗設(shè)立了對照組進(jìn)行同期對比，并在全文體現(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①綜述、指南、分析類文獻(xiàn)等非臨床試驗；②重復(fù)發(fā)表文獻(xiàn)；③非隨機對照試驗；④干預(yù)手段三種及以上；⑤治療/對照研究；⑥歷史對照研究；⑦病例探討和回顧性研究；⑧動物實驗；⑨非中文文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)收集方法 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方(WanFang)、維普(VIP)和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)四大中文數(shù)據(jù)庫。檢索詞為“變應(yīng)性鼻炎”“過敏性鼻炎”“變態(tài)反應(yīng)性鼻炎”“鼻鼽”及“針”。手工檢索：所有相關(guān)中醫(yī)類期刊及已納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。檢索日期均截至2021年12月31日。檢索結(jié)果下載后導(dǎo)入NoteExpress V3.X軟件進(jìn)行管理，用WPS Office 2021表格進(jìn)行文獻(xiàn)資料提取分析。

檢索策略為：#1．高級檢索下檢索篇關(guān)摘“變應(yīng)性鼻炎”or“過敏性鼻炎”or“變態(tài)反應(yīng)性鼻炎”or“鼻鼽”；#2．高級檢索下檢索篇名“針”；#3．高級檢索下檢索篇關(guān)摘“隨機對照試驗”或“隨機”或“對照”。#4，#1，#2和#3。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價方法 評價使用的是CONSORT的25條標(biāo)準(zhǔn)及STRICTOM的6條標(biāo)準(zhǔn)。所有相關(guān)參與人員在評價前進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)，討論并分析評價標(biāo)準(zhǔn)以避免評價產(chǎn)生的誤差。之后，依照CONSORT和STRICTOM的每一條款，研究人員會根據(jù)作者是否報告，作出“是”或“否”的判斷。此外，基于CONSORT部分條目評價部分文獻(xiàn)時單純用“是”或“否”不能很好概況，故經(jīng)研究人員討論后增添“部分合格”作出判斷。最后，統(tǒng)計每一條款所報告的數(shù)量及計算其所占比例和置信區(qū)間(confidence interval，CI)(95%)。具體內(nèi)容詳見表1和表2。

表1 用CONSORT聲明評價納入的97篇RCT報告質(zhì)量分析表 [例(%)]

表1(續(xù))

表1(續(xù))

表2 用STRICTOM條款評價納入的97篇RCT報告質(zhì)量分析表 [例(%)]

表2(續(xù))

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)都錄入WPS Office 2021表格，對每個條目所滿足的論文篇數(shù)進(jìn)行計算，得出其所占百分率及置信區(qū)間(95%)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出中文針刺治療AR的隨機對照文獻(xiàn)434篇，經(jīng)篩查，有337篇文獻(xiàn)因不符合納入標(biāo)準(zhǔn)被剔除，包括：重復(fù)文獻(xiàn)95篇，綜述、指南、分析類文獻(xiàn)15篇，動物試驗類文獻(xiàn)10篇，實驗組含三種治療手段及以上文獻(xiàn)33篇，非隨機對照臨床試驗176篇，其它文獻(xiàn)8篇(如圖1所示)。共納入文獻(xiàn)97篇，所發(fā)表時間均在2005年至2021年內(nèi)，分布詳情如圖2所示。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程及結(jié)果圖

圖2 納入文獻(xiàn)年度分布圖

2.2 CONSORT聲明 遵循2010年最新版的CONSORT聲明[7]25項條目評價97篇文獻(xiàn)的報告質(zhì)量，結(jié)果詳見表1。

2.3 STRICTOM國際標(biāo)準(zhǔn) 依照最新版STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)[5]的6項條目評價97篇文獻(xiàn)報告質(zhì)量。結(jié)果詳見表2。

3 討論

3.1 CONSORT評價 按照CONSORT條目對國內(nèi)針刺治療AR臨床RCT的報告質(zhì)量進(jìn)行評價，經(jīng)數(shù)據(jù)整合后，暴露了國內(nèi)對該領(lǐng)域所作的臨床試驗報告存在以下幾個方面的問題。

3.1.1 隨機化原則 隨機化原則包括隨機、盲法、對照，這三個原則是臨床試驗設(shè)計中最基本也是必須遵循的，是保證試驗研究對象均衡性的重要方法。隨機化的意旨在于：一是能控制變量避免選擇性偏倚，較好地保證組間均衡性，二是大部分統(tǒng)計分析方法以隨機事件為基礎(chǔ)[8]。隨機化原則，符合了概率論和數(shù)理統(tǒng)計的基本原理，若不遵循，將導(dǎo)致各組間統(tǒng)計學(xué)顯著性檢驗出現(xiàn)問題[9]。對一項臨床試驗中隨機化內(nèi)容進(jìn)行說明時，應(yīng)至少有四方面的內(nèi)容：隨機化方法是何種類、如何產(chǎn)生隨機分配順序、是否進(jìn)行分配隱藏和對具體實施人員的描述。其中是否實施分配隱藏在一項隨機化的試驗中是非常重要的一環(huán)。Schulz等[10]發(fā)現(xiàn)，隨機分配方案如果并沒有被很好的隱藏，那研究人員在選擇和分配研究對象時，可能會有意或無意地將病情輕的患者放到試驗組，而病情重的放到對照組，或相反，這會導(dǎo)致隨機分配方案在實施時出現(xiàn)問題，進(jìn)一步導(dǎo)致偏倚。未實施分配隱藏或隱藏的不合理將會使試驗的治療效果夸大30%～40%[4]。

納入評價的文獻(xiàn)中48篇文獻(xiàn)(49.48%)闡述了隨機化分配順序是如何產(chǎn)生，但只有9篇文獻(xiàn)(9.28%)告知了隨機化的種類，6篇文獻(xiàn)(6.19%)告知實施了分配隱藏，5篇文獻(xiàn)(5.15%)部分描述了具體實施過程中每一步驟的具體實施人員。在臨床試驗過程中對隨機化原則的不貫徹，這會致使研究結(jié)果的外部真實性降低。

3.1.2 盲法 在針灸臨床試驗中，無論是從醫(yī)學(xué)倫理角度還是操作層面上，對受試者或針灸醫(yī)師都難以設(shè)盲，但可以對評估人員實施盲法，即將受試者的分組情況對數(shù)據(jù)統(tǒng)計者和指標(biāo)評價者實施隱藏。而被納入的全部文獻(xiàn)中只有3篇文獻(xiàn)(3.09%)告知實施了盲法，并具體告知了對誰設(shè)盲。

3.1.3 結(jié)局和評估 如今，隨著科研水平的進(jìn)步，方法的不斷完善，僅僅簡單的描述結(jié)局已慢慢不再被主流環(huán)境所認(rèn)可。國內(nèi)外主流的學(xué)術(shù)期刊已開始對結(jié)局的效應(yīng)量、精度大小有所要求，這能大大提高報告數(shù)據(jù)的可信度。納入評價的文獻(xiàn)中只有26篇(26.80%)進(jìn)行了說明，還有待提高。

3.1.4 局限性 合理的指出試驗的局限性、潛在偏移并加以討論不僅能增加文獻(xiàn)的可信度，還能幫助科研方法取得更好的改善、為其他科研人員提供更好的建議。納入的文獻(xiàn)中只有15篇(15.46%)對文章的局限性做出了討論。此外，納入的97篇文獻(xiàn)中尚有33篇文獻(xiàn)(34.02%)未詮釋文獻(xiàn)的利害和考慮其他證據(jù)。

除此之外，還尚有不少條目在納入文獻(xiàn)中未被提及，如樣本量的明確、受試者流動的詳細(xì)資料和試驗的注冊登記等條目都只有0篇文獻(xiàn)(0%)符合，這也表明目前國內(nèi)在對前瞻性RCT試驗報告的撰寫上并未嚴(yán)格參照CONSORT評價量表來實施。

3.2 STRICTOM評價 根據(jù)STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，統(tǒng)計數(shù)據(jù)后發(fā)現(xiàn)以下幾個問題。

3.2.1 針刺細(xì)節(jié) 被納入的97篇文獻(xiàn)中，在針刺細(xì)節(jié)這方面，大部分文獻(xiàn)都提及了留針時間和針刺引發(fā)的機體得氣感。但描述了每一治療單元的用針數(shù)目的文獻(xiàn)只有28篇(28.87%)；并且只有33篇(34.02%)詳細(xì)描述了使用的穴位取單側(cè)還是雙側(cè)或是取特定位置；描述了針刺激方式的文獻(xiàn)也僅有33篇(34.02%)。一項針刺試驗設(shè)計的是否嚴(yán)謹(jǐn)，從針刺的細(xì)節(jié)中可以側(cè)面體現(xiàn)，同時這也能展現(xiàn)出科研人員的科研素養(yǎng)。因此，針刺細(xì)節(jié)一旦出現(xiàn)紕漏，試驗所呈現(xiàn)出來的結(jié)論可能會被質(zhì)疑。

3.2.2 對照干預(yù)措施 只有6篇文獻(xiàn)(6.19%)描述了對照或?qū)φ沾胧┑暮侠硇圆⒂幸Y料證明；此外，有84篇(86.60%)并未對對照或?qū)φ沾胧┻M(jìn)行精確地描述。一般臨床RCT都會將臨床上公認(rèn)的具有較好療效的措施設(shè)置為試驗對照。在醫(yī)學(xué)研究中合理的設(shè)置對照，能分離處理因素的效應(yīng)，增加文章的可信度。因此，在今后的科研實踐及科研匯報中，科研人員最好貫徹實施對照這一原則，并能對干預(yù)措施的來源、理論依據(jù)等進(jìn)行較為詳盡的闡述。

3.2.3 治療師背景 只有2篇(2.06%)對針灸師的資質(zhì)或從業(yè)部門、從事針刺實踐時間和其他相關(guān)經(jīng)歷進(jìn)行了描述。在針刺操作乃至整個試驗過程中，針灸師都是不可或缺的，尤其在治療階段針灸師更是最重要的參與人員，無論是其臨床經(jīng)驗、針刺技能的熟練程度、還是對所開展研究的疾病相關(guān)專業(yè)技能水平等均會直接影響到試驗結(jié)果，進(jìn)而最終對整個試驗的結(jié)論產(chǎn)生影響。因此,描述針灸師的資歷能增強試驗的復(fù)刻性、文獻(xiàn)的可參考性和減少系統(tǒng)誤差導(dǎo)致的偏倚，有必要在文獻(xiàn)報告時對此項進(jìn)行闡述。

3.2.4 輔助干預(yù)措施 在納入的97篇文獻(xiàn)中有64篇(65.98%)描述了對針刺組施加的其它干預(yù)措施；但只有3篇(3.09%)提供了治療場所和相關(guān)信息。在針刺過程中，舒適的環(huán)境能放松患者身心從而降低暈針等副作用出現(xiàn)的概率，而患者的知情情況能直接影響患者的配合程度，進(jìn)而影響整個試驗的結(jié)論。因此在針刺環(huán)節(jié)里，設(shè)置完善的輔助干預(yù)措施是有必要的。

4 小結(jié)

綜上所述，基于CONSORT和STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)評價針刺治療變應(yīng)性鼻炎臨床RCT的報告評價結(jié)果顯示，國內(nèi)在針刺治療AR的RCT文獻(xiàn)報告方面質(zhì)量普遍較低。這會導(dǎo)致文獻(xiàn)所呈現(xiàn)的外部真實性和內(nèi)部真實性存疑，這無疑給讀者和同樣在此方向研究的科研人員提供了較低的參考價值，且加大了從中汲取科研的思路與方法的難度。為此給出以下幾點建議：①科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑O(shè)計臨床試驗，遵循客觀要求,合理的開展試驗；②科研工作者需進(jìn)行必要的培訓(xùn)再開展臨床試驗；③將CONSORT聲明和STRICTOM標(biāo)準(zhǔn)引入臨床RCT設(shè)計并貫徹執(zhí)行這一標(biāo)準(zhǔn)。