敦煌醫(yī)學診法類文獻研究概況

黃朝裕 李金田,2* 李 娟 梁建慶 杜雙桂 岳鵬超

1.甘肅中醫(yī)藥大學中醫(yī)臨床學院，甘肅 蘭州 730000；2.敦煌醫(yī)學與轉(zhuǎn)化教育部重點實驗室，甘肅 蘭州 730000；3.甘肅中醫(yī)藥大學基礎醫(yī)學院，甘肅 蘭州 730000

敦煌遺書又稱敦煌卷子，是對1900年發(fā)現(xiàn)于敦煌莫高窟17號洞窟中的一批書籍的總稱[1]。其內(nèi)容除絕大部分為佛經(jīng)外，還有不少史籍、方志、雜家、書契、語言、文學、藝術、科技等雜著[2]。保存了上起東漢、下至元代，一千二百年間10多個朝代的珍貴文獻，是國際顯學敦煌學重要的研究部分。

1 敦煌醫(yī)學現(xiàn)存文獻概況

敦煌醫(yī)學診法類文獻由于歷史原因，目前主要收藏于英國圖書館、法國巴黎國立圖書館及俄國科學院東方學研究所圣彼得堡分所這三個地方。其中，英國圖書館藏有S.181、S.202、S.5614、S.6245、S.8289、S.9431、S.9443、S.10527，共八卷。法國巴黎國立圖書館藏有P.2115、P.3106、P.3287、P.3477、P.3481、P.3655、P.4095，共七卷。俄國科學院東方學研究所圣彼得堡分所經(jīng)最新考證藏有Дх02869A、Дх06150、Дх08644、Дх00613V、Дх09319、Дх16882、Дх18168，共七卷[3]。

敦煌遺書內(nèi)醫(yī)學類卷子總130種以上，涵蓋了醫(yī)理、診法、醫(yī)方、針灸、藏醫(yī)、佛醫(yī)、道醫(yī)、醫(yī)事雜論等內(nèi)容[3]。其中敦煌醫(yī)學診法類著作，共有十一類，十七種。包括《素問·三部九候論》(一種)、《靈樞·邪氣臟腑病形》(一種)、東漢張仲景《傷寒論·辨脈篇》(二種)、《平脈略例》(三種)、《五臟脈候陰陽相乘法》(二種)、《占五臟聲色源候》(二種)、《玄感脈經(jīng)》(一種)、《青烏子脈訣》(一種)、《七表八里三部脈》(一種)、《亡名氏辨脈法》(二種)、《脈診法》殘片(一種)。其中《傷寒論·辨脈篇》《素問·三部九候論》等承襲《脈經(jīng)》《難經(jīng)》等醫(yī)籍,為中醫(yī)古籍的?？焙洼嬝峁┝酥匾囊罁?jù)；還有《平脈略例》《玄感脈經(jīng)》《七表八里三部脈》《青烏子脈訣》等則未見于傳世醫(yī)籍及錄目收集的脈學文獻,進而間接補充了中醫(yī)脈診法相關內(nèi)容。

2 敦煌醫(yī)學診法類文獻主要內(nèi)容

診法之說,出自《素問·脈要精微論》,張介賓在注解中說:“診,視也,察也,候脈也。凡切脈望色,審問病因,皆可言診?！薄端貑枴り庩枒蟠笳摗酚终f:“善診者,察色按脈,先別陰陽。”[4]望、聞、問、切四診是互相聯(lián)系的四個方面,通過四診可了解疾病發(fā)生的全過程及其各種表現(xiàn)。所謂“上工欲令其全,非備四診不可”,只有四診相互參合,才能做出正確的辨證施治。

2.1 敦煌醫(yī)學望、聞、問診內(nèi)容 《難經(jīng)·六十一難》有云:“望而知之,謂之神;聞而知之,謂之圣?！倍鼗歪t(yī)書《占五藏聲色源候》中通過望五官、五聲以及情志變化來研究五臟發(fā)病的內(nèi)在聯(lián)系。如:“肝有病,目不明……則呼及怒。心有病,奄奄不欲言則忘言及喚。肺有病，鼻不聞香,則咳逆及哭。腎有病,耳不聞音,則欠及呻。脾有病，口燥,舌弦，則歌吟苦噫。上以此候病,知病所在矣?！盵5]以及《傷寒論》甲本中提到的五臟絕的癥狀表現(xiàn):“汗出發(fā)潤,喘而不休，此為肺絕；陽反獨留,形體如煙熏，直視搖頭，此為心絕；唇吻反青，四肢縶習,此為肝絕；環(huán)甲口黧黑,柔汗發(fā)黃,此為脾絕；溲便遺失回,狂語,目反直視，此為腎絕。”[5]200-201這幾條原文通過望五官的顏色之明潤、枯槁和聽聲音、聞氣味來診斷五臟病和五臟絕癥，這極大地豐富了中醫(yī)診斷學的內(nèi)容。

敦煌醫(yī)書《三部九候論》(卷子編號為P.3287):“必須審諦問其所始，若所始之病與今所痛異者，乃定吉兇。循其脈，視其經(jīng)，浮沉上下逆順循之，其脈疾者不病也，其脈遲者病也，若脈不往來者死?！盵5]11-12此處特別強調(diào)了問診的重要性。問診作為辨證治療的一種診斷方法，在四診中占有重要地位。且問診最具技巧性[6]，素有“問而知之謂之工”的說法，《素問·疏五過論》記載：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦，始樂后苦?！盵7]問診是問患者及其家屬以了解其自覺癥狀、發(fā)病經(jīng)過、個人病史、家族病史以及病人的生活習慣、居住條件等。生活習慣、居住條件、飲食嗜欲等往往與疾病有密切關系。特別是精神生活，是內(nèi)因發(fā)病的根源。患者過去的疾病，又可能與當前的病證有因果關系，問起病的過程，是全面了解疾病經(jīng)過的要點，問現(xiàn)在的證候，則更是問診的重點，是辨證的重要依據(jù)之一?？傊?，醫(yī)生根據(jù)問診，再結合望、聞、切三診才能對患者的病情做出比較全面、細致且準確的判斷，這也是為施治提供可靠的依據(jù)。

2.2 敦煌醫(yī)學切診內(nèi)容 在敦煌醫(yī)書中診斷學成就主要是脈學，在S.5614《平脈略例》《五臟脈候陰陽相乘法》《亡名氏脈經(jīng)第一種》《亡名氏脈經(jīng)第二種》，P.3477《玄感脈經(jīng)》，P.3655《七表八里三部脈》《青烏子脈訣》等書中均分別論述了診脈部位、方法、脈象特征及主病等問題[8]。這些脈學內(nèi)容有些是直接承襲或輯錄自王叔和《脈經(jīng)》一書佚文者。如《平脈略例》中的寸、關、尺三部的沉陰絕、浮陽絕及陰實、陽實等類脈象主病法；《五臟脈候陰陽相乘法》中的五臟平脈與賊、實、虛、微四種邪氣所致的脈象、病機、預后等。有些是與傳世古脈學著作的記述互有出入或不見于傳世醫(yī)書者。如S.5614《平脈略例》中的十九種脈象主病；P.3477《玄感脈經(jīng)》中的二十三種脈象主病及六種死脈脈象；P.3287《亡名氏脈經(jīng)第二種》根據(jù)寸、關、尺三部的不同脈象主病所確定的用藥處方及針灸法等[9]。

此外，在P.3655《七表八里三部脈》中將臨床上常見的脈象歸納為“七表”和“八里”兩大類。前者包括浮、滑、實、芤、洪、緊、弦八脈，后者包括遲、澀、微、伏、沉、弱、軟、緩、細九脈。又將在寸、關、尺三部同時出現(xiàn)的浮、沉、洪、弦、緩五脈專門作了說明。在讀書中還用七言歌的形式分別將各種脈象編成口訣，以便初學誦讀。這種脈訣與傳世的《王叔和脈訣》內(nèi)容基本相同，但無后書中的“九道脈”?？赡軕恰锻跏搴兔}訣》的一種早期傳抄或節(jié)錄本。

敦煌卷論相類脈的文字與《脈經(jīng)》卷一、《千金要方》卷二十八、《千金翼方》卷二十五相似，惟敦煌卷“浮洪相類”“芤虛相類”,以上三本均作“浮與芤相類”。按浮為陽脈、實脈，芤為陰脈、虛脈，顯然以敦煌卷為是[10]。論四季主王各臟脈象,敦煌卷與《脈經(jīng)》卷三、《千金翼方》卷二十五大致相似，惟敦煌卷所述各臟相合之腑的平脈,如肝之平脈,“弦細如長”；“微弦長者,膽之平脈”,則未見各本記載。

敦煌卷論寸、關、尺三部主病的部位云:“寸為上部，主胸以上至頭之病，關為中部，主胸以下至臍之??；尺為下部，主臍以下至足之病?！贝苏撦^《脈經(jīng)》卷一、《千金要方》卷二十八明確、恰當。此外敦煌卷還指出，男女盛衰不等，老小虛實不同，方治亦異，不得千篇一律，這對臨床具有指導意義。另外寸、關、尺脈位分別代表了相應的五臟六腑，間接反映出全身的機能狀況。臟腑內(nèi)外一體的生理狀態(tài)，以及人與天地合一的思維方式，是古人哲學思想整體觀的重要表現(xiàn)，亦是三才思想在中醫(yī)脈診診療過程中的突出體現(xiàn)[11]。

馬繼興在五十年代末從事敦煌出土醫(yī)藥殘卷的科研工作中又發(fā)現(xiàn)了一段《黃帝內(nèi)經(jīng)素問·三部九候論》的古本佚文。其內(nèi)容正好與傳世本的《內(nèi)經(jīng)》基本相同。該殘卷現(xiàn)存法國巴黎國立圖書館，其編號為P.3287。茲錄其原文如下:“以左手去足內(nèi)踝上五寸，指微按之。以右手指當踝上微而彈之。其脈中氣動應過五寸已上。蠕蠕然者，不病也(蠕蠕者，來有力)；其氣來疾，中手惲惲然者，病也(惲惲者，來無力也)；其氣來徐徐，上不能至五寸,彈之不應手者。死也(徐徐者,似有似無也)；其肌肉身充，氣不去來者，亦死(不去來者，彈之全無)?！?，括號內(nèi)的文字是原卷子的注文[12]。

這段文字，記述了切按足踝上動脈的一種古診斷方法，即彈踝診法，是指醫(yī)生將其左手置患者內(nèi)踝上五寸處,微微按之,同時用右手手指輕輕，彈患者足內(nèi)踝便可在左手處出現(xiàn)相應地波動感覺,借以從其波動感或振動之感覺有無緩急來判斷病情的一種古老診斷方法。此診法也見于傳世本《素問》,《甲乙經(jīng)》《太素》等著作中。但均有個別文字出入。

此外將《傷寒論辨脈篇》其與宋本《傷寒論》對照時，基本于“辨脈法第一”一篇全文相同，且多出宋本三條。敦煌寫本《傷寒論·辨脈法》,見于敦煌遺書S.202的第1至5頁,原件現(xiàn)藏于英國倫敦博物館。其內(nèi)容論述陰陽脈法，陰結與陽結病欲解愈的脈象，五臟絕脈及其他病脈。該卷的內(nèi)容，主要是通過辨脈，論述脈象、病機、治則、治禁、誤治變證及預后判斷等。在脈象方面，涉及陽結、陰結、陽微、亡血、蓄膿等的脈形，生命將絕的脈證，五臟絕的脈候。指出脈能應時，病易自愈；脈散亂無根，形損而不治[13]。

3 敦煌醫(yī)學診法類文獻研究述評

敦煌卷子中保留了大量極其珍貴的醫(yī)學文獻，其中包括以切診為主的診法類文獻，特別是許多此前未見傳世的診法類文獻，對補充和完善中醫(yī)古代診斷學有重要意義，尤其是對研究脈診學具有極其重大歷史意義。筆者通過對敦煌醫(yī)學診法類現(xiàn)存文獻概況和主要內(nèi)容的整理，可見敦煌診法類著作中對望、聞、問、切四診的重視，尤其是對切診的重視。診法類文獻中指出了切診的基本要求，介紹了幾種診脈的方法，闡述了脈診理論，這些對校正脈學古醫(yī)籍，糾正傳世古醫(yī)書訛誤具有重大的幫助。

4 小結

深入研究敦煌醫(yī)學診法類文獻，對于臨床醫(yī)師學習脈診診斷疾病具有重要意義。積極發(fā)掘敦煌醫(yī)學，探究敦煌醫(yī)學的內(nèi)涵和真諦，進一步為人類健康事業(yè)服務，必將會使這一醫(yī)學寶庫中的瑰寶，顯現(xiàn)出真正的價值和永久的魅力。