ICL植入術(shù)后拱高大于1 000μm的中高度近視患者療效觀察

朱愛斌，劉 磊，尚云月，王 恒，李應(yīng)金

0 引言

近視是導(dǎo)致兒童和青少年失明的主要原因，流行病學(xué)研究證實，我國中學(xué)生中高度近視患病率呈不斷升高趨勢，可能成為我國一項重要的公共衛(wèi)生問題[1]。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable contact lens，ICL)植入術(shù)作為一種眼內(nèi)屈光手術(shù)，已成為目前矯正中高度近視的主流術(shù)式[2]。ICL植入術(shù)對角膜厚度無限制，保留了角膜的完整性和術(shù)后晶狀體的調(diào)節(jié)功能，更重要的是，ICL的植入是可逆的[3]。ICL植入術(shù)治療中高度近視的有效性和安全性已得到證實[4-5]。拱高是評估ICL植入術(shù)后安全性的重要指標(biāo)之一，拱高過低會導(dǎo)致ICL與晶狀體產(chǎn)生摩擦以及晶狀體前囊房水循環(huán)受阻進而導(dǎo)致白內(nèi)障形成，拱高過高則可能引起房角變窄或關(guān)閉進而引起虹膜萎縮、繼發(fā)性青光眼等問題[6]。既往報道表明拱高的安全范圍為250～1 000μm[7]。目前尚缺乏對于ICL植入術(shù)后拱高大于1 000μm患者的有關(guān)研究。本研究旨在觀察ICL植入術(shù)后拱高大于1 000μm的中高度近視患者的療效，報告如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性研究。選擇2014-01/2017-01在我院接受ICL植入術(shù)且術(shù)后拱高大于1 000μm的中高度近視患者42例73眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受ICL植入的中高度近視患者；(2)屈光狀態(tài)穩(wěn)定且角膜透明；(3)中央前房深度≥2.8mm；(4)角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度≥2 000cells/mm2；(5)術(shù)后1mo拱高>1 000μm。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并青光眼、白內(nèi)障、圓錐角膜、視網(wǎng)膜疾病等眼部疾病史者；(2)既往眼部手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會論證和批準(zhǔn)，所有患者均簽訂知情同意書。

1.2方法所有患者手術(shù)操作均由同一名醫(yī)師完成。散瞳后常規(guī)表面麻醉和消毒后，于角膜陡峭軸作2.8mm角膜主切口，注入少許醫(yī)用透明質(zhì)酸鈉黏彈劑維持前房和保護角膜內(nèi)皮。將ICL V4c經(jīng)主切口推入前房，自然展開，在ICL前表面使用調(diào)位鉤將晶狀體腳襻調(diào)至虹膜后方，位置居中，然后用針頭沖洗殘余的黏彈劑，封閉切口。術(shù)后予以妥布霉素地塞米松滴眼液每天4次，共3d；拉坦前列素滴眼液每天1次，共7d；普拉洛芬滴眼液每天4次，共7d；重組人表皮生長因子衍生物滴眼劑每天4次，共7d。囑患者術(shù)后1d，1wk，1、3、6mo和1a復(fù)查，此后每年復(fù)查1次，隨訪5a。

觀察指標(biāo)：術(shù)前及術(shù)后1、3、6mo，1a以及末次隨訪時對患者進行以下檢查：(1)采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表測量裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)，轉(zhuǎn)換為LogMAR視力進行統(tǒng)計學(xué)分析。(2)采用非接觸式眼壓計測量眼壓。(3)采用角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)儀測量角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度。(4)采用PENTACAM眼前節(jié)分析儀測量房角、中央前房深度、前房容積以及拱高。

2 結(jié)果

2.1納入患者的一般資料本研究共納入中高度近視患者42例73眼，其中男10例16眼，女32例57眼；年齡18～40(平均25.31±5.69)歲；術(shù)前等效球鏡度數(shù)為-13.1～-28.3(平均-19.26±5.11)D；UCVA(LogMAR)為0.7～1.3(平均1.06±0.20)；角膜直徑為10.9～12.2(平均11.64±0.33)mm。

2.2手術(shù)前后UCVA比較手術(shù)前后UCVA比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1、3、6，1a以及末次隨訪時的UCVA優(yōu)于術(shù)前UCVA，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后各時間點UCVA比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3手術(shù)前后眼壓比較手術(shù)前后眼壓比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后1mo眼壓低于術(shù)前及術(shù)后3、6mo，1a以及末次隨訪，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后3、6mo，1a以及末次隨訪時眼壓兩兩比較及其分別與術(shù)前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

女人最后對我露出了一個奇怪的表情，似乎是想笑卻已經(jīng)笑不出來了。末了，我只好帶著多出來的三瓶娃哈哈回去找我同學(xué)，并且把這個事情和他們說了。

2.4手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.5手術(shù)前后前房相關(guān)參數(shù)比較手術(shù)前后房角、中央前房深度、前房容積比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后1、3、6mo，1a以及末次隨訪時的房角、中央前房深度和前房容積均低于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后各時間點的房角、中央前房深度和前房容積比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.6術(shù)后各時間點拱高比較術(shù)后各時間點拱高比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。術(shù)后1、3、6mo，1a以及末次隨訪時的拱高呈逐漸降低趨勢，術(shù)后各時間點兩兩比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 各指標(biāo)手術(shù)前后比較

3 討論

角膜屈光手術(shù)在矯正中高度近視患者視力方面存在一定的局限性，術(shù)中需切除較多的角膜組織，患者術(shù)后容易出現(xiàn)視覺質(zhì)量不理想或者屈光回退等現(xiàn)象[8]。ICL屬于一種能夠植入眼內(nèi)的后房型人工晶狀體，適用于矯正不同程度的近視，具有視覺質(zhì)量好、操作可逆以及可預(yù)測性強等明顯優(yōu)勢[9]。新型中央孔型ICL V4c因自帶1個中央孔以及2個學(xué)區(qū)旁孔，有助于保留角膜組織以及虹膜組織的完整性，進而提高晶狀體表面房水循環(huán)和代謝，從而避免術(shù)后白內(nèi)障的發(fā)生[10]。國內(nèi)外研究已報道了ICL V4c在中高度近視治療中的安全性和有效性[11-12]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1、3、6mo，1a以及末次隨訪時的UCVA優(yōu)于術(shù)前，提示ICL植入術(shù)可明顯改善中高度近視患者UCVA。同時本研究結(jié)果顯示術(shù)后1mo時的眼壓低于術(shù)前，這可能與使用降眼壓滴眼液有關(guān)，而術(shù)后3、6mo，1a以及末次隨訪時的眼壓與術(shù)前比較均無明顯差異，提示ICL植入術(shù)矯正中高度近視患者安全性較好。本研究患者術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度為3024.26±319.43cells/mm2，至末次隨訪時為2896.05±317.37cells/mm2，平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為0.85%，低于Yang等[13]報道結(jié)果。角膜內(nèi)皮細(xì)胞每年生理丟失率大約為0.52%[14]，提示ICL植入術(shù)后拱高大于1 000μm的中高度近視患者的角膜內(nèi)皮細(xì)胞未受到明顯影響。另外，術(shù)后1、3、6mo，1a以及末次隨訪時的房角、中央前房深度和前房容積均低于術(shù)前，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。分析原因為植入的ICL呈拱形橋狀前凸固定于后房睫狀溝，機體為了避免接觸自身晶狀體進而調(diào)整虹膜向前凸，最終導(dǎo)致前房變淺；除此之外，中高度近視患者的近視處注視點調(diào)節(jié)放松，以致其晶狀體變平，而術(shù)后患者術(shù)眼成為正視或者輕度遠(yuǎn)視狀態(tài)，近視處需使用自身調(diào)節(jié)，其晶狀體變凸，進而導(dǎo)致前房變淺[15]。但術(shù)后各時間點的房角、中央前房深度和前房容積比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示ICL植入術(shù)后拱高大于1 000μm的中高度近視患者前房結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定。這可能與ICL V4c存在自帶的中央孔有關(guān)，從而有利于促進前房水循環(huán)，增加前房穩(wěn)定性[16]。

拱高是評價ICL植入術(shù)后安全性的重要指標(biāo)之一。ICL植入術(shù)后拱高的安全范圍為250～1 000μm，術(shù)后拱高過高或過低均不利于前房水循環(huán)，進而增加青光眼、白內(nèi)障等并發(fā)癥風(fēng)險[17]。既往有研究認(rèn)為，當(dāng)拱高>750μm時，通常選擇將ICL置換為小尺寸的ICL，從而避免不良事件的發(fā)生[18]。但置換ICL所需達(dá)到的拱高閾值并無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。即使在術(shù)前對各項參數(shù)進行準(zhǔn)確的測量，術(shù)后仍有可能會有一部分患者拱高無法達(dá)到合適的狀態(tài)。ICL植入術(shù)后的拱高一直是學(xué)者們關(guān)注的重要隨訪指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后拱高大于1 000μm的中高度近視患者，術(shù)后拱高持續(xù)下降，且術(shù)后3mo內(nèi)下降最明顯，這與莫愛紅等[19]報道基本一致。Kojima等[20]研究顯示，ICL植入術(shù)后中低拱高患者術(shù)后1a拱高值無明顯變化，而高拱高患者術(shù)后3mo拱高下降顯著，然后趨于穩(wěn)定。故ICL植入術(shù)后拱高越高，術(shù)后早期拱高的下降速度越快。因此，本研究認(rèn)為ICL植入術(shù)后的安全拱高上限需進行綜合判斷，由于不同的前房深度以及眼內(nèi)解剖形態(tài)對高拱高的耐受程度不同，前房深度與拱高的關(guān)系有待進一步深入探究，針對ICL植入術(shù)后拱高大于1 000μm的患者需進行長期隨訪。由此提示，如若ICL植入術(shù)后拱高大于1 000μm的中高度近視患者的房角結(jié)構(gòu)和功能正常，無需立即進行ICL置換，可對其進行密切隨訪觀察，進而避免二次手術(shù)所引發(fā)的風(fēng)險。但本研究為回顧性的單中心研究，拱高大于1 000μm的中高度近視患者的長期安全性及變化尚需進行深入探究。此外，本研究并未將術(shù)后拱高小于1 000μm的患者作為對照，進而觀察比較術(shù)后拱高大于1 000μm和小于1 000μm的療效，這將成為未來的工作中需要開展研究的方向。

綜上所述，ICL植入術(shù)后拱高大于1 000μm的中高度近視患者的近遠(yuǎn)期療效較好，對患者眼壓、角膜內(nèi)皮細(xì)胞無明顯影響，術(shù)后前房結(jié)構(gòu)較穩(wěn)定，且拱高隨時間推移呈下降趨勢。今后的工作中需進一步探究拱高變化引起的眼內(nèi)參數(shù)的改變，且更長隨訪時間內(nèi)的拱高變化趨勢有待進一步觀察。