飛秒激光輔助超乳聯(lián)合Toric IOL植入術(shù)矯正高度近視白內(nèi)障合并角膜規(guī)則散光

范 巍，張廣斌

0 引言

研究顯示，約15%～29%的白內(nèi)障患者術(shù)前角膜散光≥1.5D[1-2]，角膜散光已成為屈光白內(nèi)障手術(shù)后視覺質(zhì)量不佳的重要影響因素之一。Toric人工晶狀體依靠散光矯正范圍大、術(shù)后殘余散光小、手術(shù)預(yù)測性好等特點在臨床上得到廣泛運用，其安全性和有效性亦得到了廣大眼科醫(yī)師的認(rèn)可。然而，由于高度近視合并白內(nèi)障患者特殊的生理解剖結(jié)構(gòu)異常：玻璃體腔液化、晶狀體懸韌帶松弛、前房深、囊袋大等特點，使手術(shù)難度較普通白內(nèi)障明顯增加。因此，對于高度近視白內(nèi)障合并角膜散光是否可以植入Toric IOL，目前尚存在爭議。近年來，隨著飛秒激光手術(shù)的發(fā)展，居中、正圓的前囊膜口避免了術(shù)后囊袋不對稱的收縮，減少了人工晶狀體在囊袋內(nèi)旋轉(zhuǎn)，能進(jìn)一步發(fā)揮Toric IOL的最佳矯正效果。本研究旨在應(yīng)用飛秒激光技術(shù)量化撕囊口直徑，測量高度近視白內(nèi)障合并角膜散光患者術(shù)后遠(yuǎn)、中、近視力、近立體視功能、高階像差等指標(biāo)，評估Toric IOL植入在高度近視中的可行性及必要性。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性病例對照研究。觀察2018-01/2019-02就診我院的雙眼高度近視白內(nèi)障合并角膜規(guī)則散光患者，行雙眼白內(nèi)障手術(shù)，采用飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化術(shù)，術(shù)中植入Acrysof平臺人工晶狀體，按人工晶狀體不同分為兩組：A組(Toric組)：20例40眼，植入Toric IOL；B組(IQ組)：20例40眼，植入SN60WF(IQ)IOL?；颊呷脒x標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙眼眼軸≥26mm，長期配戴框架或隱形眼鏡、有戴鏡習(xí)慣的高度近視合并白內(nèi)障患者；(2)雙眼行Verion、IOL Master 700、Pentacam三種儀器重復(fù)測量，規(guī)則性角膜散光均>1.0D、且軸向一致(軸向誤差<10°，散光大小誤差<0.5D)；(3)年齡>18周歲；(4)瞳孔可被散大至少6mm；(5)無Toric IOL植入術(shù)禁忌。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往眼部手術(shù)史；(2)既往行準(zhǔn)分子激光術(shù)、有晶狀體眼后房型人工晶狀體(ICL)植入等近視相關(guān)性手術(shù)者；(3)角膜白斑、翼狀胬肉及不規(guī)則角膜散光患者；(4)活動期葡萄膜炎、進(jìn)展期青光眼、假性剝脫綜合征、晶狀體半脫位；(5)嚴(yán)重高度近視眼底病變及其他視神經(jīng)或眼底病變者；(6)嚴(yán)重全身病或無法配合的患者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫審號：XMYKZX-LW-2018-002)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)原則，已簽署知情同意書。

1.2方法所有手術(shù)均由同一有經(jīng)驗的醫(yī)生完成，所有患者根據(jù)術(shù)前不同屈光狀態(tài)及閱讀習(xí)慣，與患者充分解釋并接受后，術(shù)后IOL目標(biāo)屈光度設(shè)置在-2.0～-4.0D；所有患者均被告知白內(nèi)障術(shù)后植入或不植入Toric IOL的優(yōu)缺點，并詳細(xì)告知不同風(fēng)險及并發(fā)癥情況。

1.2.1檢查儀器光學(xué)生物測量儀：IOL Master 700(Carl ZeiSS)、Verion數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)(Alcon)、三維眼前節(jié)分析儀：Pentacam HR 70900(Oculus)、立體測試圖：Titmus(Stereo Optical)。

1.2.2手術(shù)方法患者術(shù)前充分散瞳，表面麻醉3次后，坐位標(biāo)記角膜緣水平位置，臥位開瞼，先行LensSAR飛秒激光步驟：設(shè)置激光參數(shù)，包括5.3mm前囊口、網(wǎng)格狀碎核模式、角膜切口(顳側(cè)2.3mm主切口，1.0mm側(cè)切口)。一次性負(fù)壓吸引環(huán)(PI)錨定眼球，通過前節(jié)OCT成像技術(shù)校正參數(shù)，完成激光治療；隨后轉(zhuǎn)入超聲乳化步驟：常規(guī)消毒、鋪巾后，切口分離器分離角膜主切口、側(cè)切口，完整取出前囊膜，水分離晶狀體核，Centurion主動液流系統(tǒng)完成超聲乳化吸除核塊、皮質(zhì)，囊袋內(nèi)注入黏彈劑后植入人工晶狀體(SN6ATx或SN60WF)于囊袋內(nèi)，水密切口。

2 結(jié)果

2.1兩組患者基本資料本研究診斷雙眼高度近視白內(nèi)障合并角膜散光，接受飛秒激光手術(shù)，植入Toric IOL或SN60WF IOL者共40例80眼：A組20例40眼，男14例，女6例；B組20例40眼，男12例，女8例。兩組患者性別、年齡、白內(nèi)障LOCS Ⅲ分級、眼軸、術(shù)前最佳矯正遠(yuǎn)視力、術(shù)前等效球鏡、術(shù)前角膜散光、術(shù)前黃斑中心凹厚度、植入平均人工晶狀體度數(shù)及術(shù)后3mo實際等效球鏡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者基本資料

2.2兩組患者術(shù)后各隨訪期視力及實際殘留散光比較兩組患者術(shù)后7d，1、3mo最佳矯正遠(yuǎn)視力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(F組間=0.14，P組間=0.71；F時間=2.10，P時間=0.13)，見表2。術(shù)后各隨訪期裸眼中、近視力比較，組間有差異(F=46.92、36.41，均P<0.05)，時間無差異(F=0.63，P=0.53；F=0.41，P=0.64)；術(shù)后各時間A組顯著優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表3。術(shù)后各隨訪期實際殘留散光比較，組間有差異(F=106.31，P<0.05)，時間無差異(F=0.02，P=0.95)；術(shù)后3mo，A組實際殘留散光0.44±0.24D，B組實際殘留散光1.49±0.55D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表2 兩組患者術(shù)后各隨訪期最佳矯正遠(yuǎn)視力比較

表3 兩組患者術(shù)后各隨訪期裸眼中、近視力比較

表4 兩組患者術(shù)后各隨訪期實際殘留散光比較

2.3兩組患者術(shù)后近立體視和全眼高階像差及球差比較進(jìn)一步行Titmus近立體視檢查發(fā)現(xiàn)，A組近立體視銳度中位數(shù)為100″，B組近立體視銳度中位數(shù)為300″，A組患者術(shù)后近立體視銳度顯著優(yōu)于B組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。兩組全眼高階像差、球差比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者術(shù)后近立體視和全眼高階像差及球差比較

3 討論

在中國，40歲以上的近視患病率已增至22.9%，而眼軸大于26mm的高度近視人群也大幅上升[3-4]。我國高度近視合并白內(nèi)障患者呈現(xiàn)年輕化、度數(shù)深的趨勢，患者對術(shù)后遠(yuǎn)、中、近視力需求日益增加，如何減少高度近視患者術(shù)后對框架眼鏡的依賴，盡量矯正術(shù)前屈光不正成為眼科醫(yī)生共同努力的方向。研究發(fā)現(xiàn)，近視度數(shù)與散光大小呈正相關(guān)，因此高度近視患者往往存在較大角膜散光，成為影響白內(nèi)障術(shù)后視覺質(zhì)量的重要因素之一[5-6]。矯正角膜散光的方法有許多種，包括框架眼鏡、準(zhǔn)分子激光手術(shù)、角膜緣弧形松解切口及散光矯正型人工晶狀體(Toric IOL)等。隨著Toric IOL的發(fā)展及數(shù)字導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用，Toric IOL依靠手術(shù)預(yù)測性好、術(shù)后殘留散光小等特點，成為白內(nèi)障術(shù)中糾正散光的重要方法[7]。與傳統(tǒng)角膜緣松解切口的不可預(yù)測性及術(shù)后散光回退相比，Toric IOL的準(zhǔn)確性及有效性更高[8-9]。

高度近視眼因其特殊的生理解剖異常：鞏膜變薄、前房加深、玻璃體液化、晶狀體懸韌帶松弛等特點，使白內(nèi)障手術(shù)難度大大增加。因此，有研究顯示，高度近視白內(nèi)障患者不適宜植入Toric IOL，術(shù)后更易出現(xiàn)人工晶狀體旋轉(zhuǎn)、偏心[10-12]。然而也有大量文獻(xiàn)證實，高度近視術(shù)后Toric IOL旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性與普通白內(nèi)障組無顯著性差異，植入Toric IOL提高了高度近視術(shù)后視覺質(zhì)量[13-14]。且有研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合張力環(huán)可以提高高度近視術(shù)后視功能[15]，增加Toric IOL的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性[16]，值得借鑒。本研究通過對高度近視白內(nèi)障合并角膜散光患者采用飛秒激光技術(shù)，構(gòu)建量化、正圓的前囊口，控制術(shù)中偏倚誤差，減少術(shù)后有效人工晶狀體位置偏移，對比植入Toric組或IQ組術(shù)后遠(yuǎn)、中、近視力及立體視功能等指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，術(shù)后3mo隨訪期內(nèi)，雖然兩組最佳矯正遠(yuǎn)視力無顯著性差別，但Toric 組裸眼中、近視力較IQ組顯著提高，術(shù)后3mo殘余散光Toric 組亦顯著減少，證實高度近視白內(nèi)障患者矯正角膜規(guī)則散光，可有效改善術(shù)后中、近視力，使視近時不必再配戴散光眼鏡，減少術(shù)后對框架眼鏡的依賴程度。

立體視覺又稱三維視覺和深度視覺，是大腦中樞感知物體在三維空間的能力。由于物體在雙眼視網(wǎng)膜上成像存在微小差別引起的雙眼水平視差是立體視覺的基礎(chǔ)。雙眼視差的最小分辨閾值稱為立體視銳度，按照立體視銳度大小立體視覺可分為：黃斑中心凹立體視(<60″)、黃斑立體視(80″～200″)、周邊立體視(400″～3000″)及立體視盲。經(jīng)典的檢測方法有：Titmus立體圖檢查法測定的局部立體視覺，及隨機點法檢測的精細(xì)高級整體立體視覺。研究發(fā)現(xiàn)，散光可能使雙眼視差超過大腦融合上限，影響雙眼融合而損失立體視功能[17]。本研究中高度近視患者術(shù)后均保留其視遠(yuǎn)戴鏡習(xí)慣，視近時渴望脫鏡，故采用Titmus立體圖測量局部近立體視功能發(fā)現(xiàn)，Toric組術(shù)后近立體視銳度中位數(shù)均恢復(fù)至100″，顯著優(yōu)于IQ組(300″)，表明矯正散光提高了高度近視患者的近立體視銳度，提升了雙眼立體視功能，進(jìn)一步證實Toric IOL在高度近視眼的臨床應(yīng)用價值[18]。

本研究證實了高度近視散光患者植入Toric IOL顯著改善了術(shù)后中、近視力及立體視功能，對臨床工作具有一定指導(dǎo)意義。但本文的局限性在于在視力測量方面未記錄最佳矯正的中、近視力，這是由于高度近視患者在視近時，通常無戴鏡習(xí)慣，裸眼中、近視力的測量更符合患者的需求，更具有臨床意義。另外，本研究采用Titmus立體圖檢查法測量近立體視功能，僅能測定局部立體視敏度(40″～800″)，無法定量檢測立體視閾值，存在一定測量誤差。

綜上所述，本研究采用飛秒激光技術(shù)，精準(zhǔn)量化構(gòu)建了居中、正圓的前囊口，驗證了高度近視白內(nèi)障合并角膜散光患者植入Toric IOL的安全性及有效性，提高了術(shù)后患者的中、近視力及近立體視功能，矯正了角膜規(guī)則散光，減少了術(shù)后對眼鏡的依賴程度，提升了雙眼立體視功能。