輕度創(chuàng)傷性腦損傷對(duì)眼動(dòng)參數(shù)的長(zhǎng)期影響

鄧振媛，江洋琳，王 雁

0 引言

輕度創(chuàng)傷性腦損傷(mild traumatic brain injury，mTBI)是創(chuàng)傷性腦損傷中最常見的類型[1]。急性期mTBI患者中90%會(huì)出現(xiàn)眼動(dòng)參數(shù)異常[2]，其中以調(diào)節(jié)異常、集合不足及掃視異常最為常見[2-3]。表現(xiàn)為調(diào)節(jié)幅度和單眼調(diào)節(jié)靈敏度下降[4]、近距離外隱斜、融像范圍降低、集合近點(diǎn)(NPC)遠(yuǎn)移[5]及掃視準(zhǔn)確度下降[6]。視覺癥狀包括閱讀困難、視物模糊、復(fù)視、視疲勞等[7]?，F(xiàn)有對(duì)mTBI慢性期的研究中，主要針對(duì)存在視覺癥狀的患者進(jìn)行眼動(dòng)參數(shù)的檢查與評(píng)估，并通過調(diào)查問卷的方式研究視覺癥狀對(duì)其工作和生活的影響，雖然能夠在一定程度上反應(yīng)mTBI對(duì)視覺功能的長(zhǎng)期影響，但卻忽略了無癥狀患者的視覺康復(fù)情況。本研究通過對(duì)mTBI后6～12mo有癥狀、無癥狀患者與正常人群分別進(jìn)行調(diào)節(jié)、集合和掃視功能檢查，評(píng)估m(xù)TBI對(duì)眼動(dòng)參數(shù)的長(zhǎng)期影響。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象前瞻性研究。收集2021-02/08于我院就診的mTBI患者46例，其中男26例，女20例；年齡20～39(平均27.80±4.73)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～40歲；(2)確診為mTBI后6～12mo。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)無法配合完成雙眼視功能檢查者；(2)既往接受過異常雙眼視功能的光學(xué)處理或視覺訓(xùn)練；(3)斜視、屈光參差、弱視、青光眼病史；(4)存在其他可能影響雙眼視功能的腦部問題。另選取同期在我院進(jìn)行健康體檢的志愿者23例作為對(duì)照組，年齡22～32(平均27.48±3.54)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～40歲；(2)無mTBI病史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)本研究進(jìn)行的屈光檢查結(jié)果與既往屈光檢查屈光度差異>0.50D；(2)存在明顯的視覺癥狀；(3)具有斜視、屈光參差、弱視或其他眼病史；(4)存在全身性疾病。本研究獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有受試者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1視覺癥狀分析mTBI患者使用Laukkanen設(shè)計(jì)的腦損傷視覺調(diào)查問卷(BIVSS)[8]進(jìn)行視覺癥狀評(píng)分，問卷涵蓋8種與mTBI相關(guān)的視覺癥狀，根據(jù)癥狀發(fā)生頻率分為5個(gè)等級(jí)(0分-從未發(fā)生，1分-很少，2分-偶爾，3分-頻繁，4分-總是)。納入的mTBI患者均填寫問卷，以BIVSS總分32分為臨界值，≥32分為有癥狀，<32分為無癥狀。

1.2.2眼動(dòng)參數(shù)測(cè)量及視功能分析所有受試者均使用綜合驗(yàn)光儀進(jìn)行屈光檢查，達(dá)到最佳視力最大正鏡化光度，并通過von Graefe法測(cè)量遠(yuǎn)/近距水平眼位，使用旋轉(zhuǎn)棱鏡測(cè)定近距水平融像范圍，通過負(fù)鏡片法測(cè)量單眼調(diào)節(jié)幅度，通過±2.00D球鏡反轉(zhuǎn)拍檢測(cè)單眼調(diào)節(jié)靈敏度，通過將近距調(diào)節(jié)視標(biāo)移近測(cè)量集合近點(diǎn)，通過Adult-DEM測(cè)量掃視功能，計(jì)算水平/垂直(H/V)比值。

雙眼視功能異常的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：(1)調(diào)節(jié)不足：1)調(diào)節(jié)幅度低于年齡相關(guān)最小調(diào)節(jié)幅度，即15-0.25×年齡；2)單眼調(diào)節(jié)靈敏度≤6cpm。(2)集合不足：集合近點(diǎn)破裂點(diǎn)≥6cm，同時(shí)滿足以下條件中的任意一項(xiàng)：1)近距離外隱斜至少大于遠(yuǎn)距4△；2)近距融像范圍正融像性集合降低。(3)集合過度：1)近距離內(nèi)隱斜≥3△；2)近距融像范圍負(fù)融像性集合降低。(4)掃視異常：H/V比值較正常值(1.04±0.10)低1SD。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布采用中位數(shù)(四分位間距)表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；三組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)，兩兩比較時(shí)采用Bonferroni校正法(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0167)。計(jì)數(shù)資料采用n(%)表示，三組間比較采用χ2檢驗(yàn)，若差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義則進(jìn)一步兩兩比較采用連續(xù)校正卡方檢驗(yàn)(檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.0167)。調(diào)查問卷的信度和效度分別采用Cronbach α系數(shù)和驗(yàn)證性因子分析(CFA)進(jìn)行評(píng)估。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1BIVSS問卷信度和效度分析

2.1.1信度分析采用Cronbach α系數(shù)的大小衡量調(diào)查問卷的信度，8個(gè)維度的信度系數(shù)均大于0.7，表明本研究使用的量表可信度較高，具有良好的內(nèi)部一致性。

2.1.2效度分析采用CFA檢驗(yàn)調(diào)查問卷的效度，CFA模型與量表數(shù)據(jù)匹配狀況非常好。評(píng)估該量表的收斂效度發(fā)現(xiàn)，量表中28個(gè)題項(xiàng)的因素負(fù)荷量均高于0.5，表明28個(gè)題項(xiàng)均具有效度。量表的8個(gè)維度的組合信度(C.R.)均高于0.6，且8個(gè)維度的平均方差抽取量(AVE)均高于0.5，表明8個(gè)維度具有較好的聚合效度。上述結(jié)果表明該量表具有較好的效度。

2.2mTBI患者視覺癥狀分析以BIVSS總分32分為臨界值，將納入的mTBI患者分為mTBI有癥狀組(BIVSS總分≥32分，n=24)和mTBI無癥狀組(BIVSS總分<32分，n=22)。mTBI有癥狀組患者視覺清晰度、視覺舒適度、復(fù)視、畏光、深度感知、周邊視覺和閱讀相關(guān)視覺癥狀評(píng)分及問卷調(diào)查總分均高于mTBI無癥狀組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但兩組患者干眼評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 mTBI患者視覺癥狀分析 [M(P25，P75)，分]

2.3mTBI患者眼動(dòng)參數(shù)分析三組受試者單眼調(diào)節(jié)幅度、單眼調(diào)節(jié)靈敏度、近距水平眼位絕對(duì)值、近距水平融像范圍-負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)、掃視差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但集合近點(diǎn)、遠(yuǎn)距水平眼位絕對(duì)值、近距水平融像范圍-負(fù)融像模糊點(diǎn)、正融像模糊點(diǎn)、正融像恢復(fù)點(diǎn)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 mTBI患者眼動(dòng)參數(shù)分析 M(P25，P75)

2.3.1調(diào)節(jié)幅度mTBI有癥狀組右眼調(diào)節(jié)幅度顯著低于mTBI無癥狀組和對(duì)照組(均P<0.0167)，但mTBI無癥狀組右眼調(diào)節(jié)幅度與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.123)；mTBI有癥狀組和mTBI無癥狀組左眼調(diào)節(jié)幅度顯著低于對(duì)照組(均P<0.0167)，且mTBI有癥狀組和mTBI無癥狀組左眼調(diào)節(jié)幅度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.194)。但是，mTBI無癥狀組調(diào)節(jié)幅度已達(dá)到正常值，即年齡相關(guān)最小調(diào)節(jié)幅度(15-0.25×年齡)，而mTBI有癥狀組調(diào)節(jié)幅度則低于正常值。

2.3.2調(diào)節(jié)靈敏度mTBI有癥狀組和mTBI無癥狀組雙眼調(diào)節(jié)靈敏度均明顯低于對(duì)照組(P<0.0167)，但mTBI有癥狀組和mTBI無癥狀組雙眼調(diào)節(jié)靈敏度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.765、0.069)。

2.3.3近距水平眼位絕對(duì)值mTBI有癥狀組近距水平眼位絕對(duì)值顯著大于對(duì)照組(P<0.0167)，而mTBI無癥狀組近距水平眼位絕對(duì)值與mTBI有癥狀組和對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.122、0.035)。

2.3.4近距水平融像范圍-負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)mTBI有癥狀組近距水平融像范圍-負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)顯著小于mTBI無癥狀組和對(duì)照組(均P<0.0167)，但mTBI無癥狀組近距水平融像范圍-負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.872)。

2.3.5掃視三組之間H/V比值兩兩比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.0167)，其中對(duì)照組H/V比值最小，mTBI有癥狀組最大。

2.4mTBI患者視功能分析三組調(diào)節(jié)異常率、集合異常率、掃視異常率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=20.966、21.713、13.669，均P<0.01)，其中mTBI有癥狀組調(diào)節(jié)異常率顯著高于mTBI無癥狀組和對(duì)照組(χ2=10.98、16.703，均P<0.0167)；mTBI有癥狀組和mTBI無癥狀組集合異常率顯著高于對(duì)照組(χ2=15.679、11.844，均P<0.0167)；mTBI有癥狀組掃視異常率顯著高于mTBI無癥狀組和對(duì)照組(χ2=7.769、10.434，均P<0.0167)，見表3。

表3 mTBI患者視功能分析 例(%)

3 討論

mTBI被認(rèn)為是由外傷造成的腦生理功能紊亂[10]，當(dāng)發(fā)展為慢性時(shí)，其致殘程度與重度腦損傷接近[11]。大腦中約50%的大腦回路與視覺相關(guān)[12]，且大腦的12對(duì)顱神經(jīng)中6對(duì)涉及視覺和視覺信息處理[13]。本研究中，mTBI有癥狀組在視覺清晰度、視覺舒適度、復(fù)視、畏光、深度感知、周邊視覺和閱讀等方面出現(xiàn)癥狀，這些與眼動(dòng)異常有關(guān)[14]。本研究納入的mTBI有癥狀組患者調(diào)節(jié)不足發(fā)生率為67%，集合不足發(fā)生率為42%，集合過度發(fā)生率為33%，掃視異常率為58%。Tyler等[15]研究也得出相同結(jié)論，即出現(xiàn)持續(xù)癥狀的mTBI患者均有并發(fā)的眼動(dòng)功能障礙。此外，本研究中mTBI無癥狀組患者集合不足發(fā)生率為55%。

調(diào)節(jié)是由視網(wǎng)膜上的模糊像引起的，當(dāng)模糊影像傳入大腦后，經(jīng)過視皮層、頂顳葉、小腦、中腦的處理，最終通過動(dòng)眼神經(jīng)支配睫狀肌[4]，從而引起晶狀體表面曲率，特別是前表面曲率發(fā)生改變的過程[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，mTBI有癥狀組患者單眼調(diào)節(jié)幅度和調(diào)節(jié)靈敏度均顯著低于對(duì)照組，mTBI無癥狀組患者主要表現(xiàn)為單眼調(diào)節(jié)靈敏度下降。Master等[17]對(duì)mTBI的研究發(fā)現(xiàn)調(diào)節(jié)能力下降預(yù)示需要更長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間。調(diào)節(jié)幅度反應(yīng)眼睛具有的最大調(diào)節(jié)力，當(dāng)調(diào)節(jié)幅度小于年齡相關(guān)性最小調(diào)節(jié)幅度時(shí)，會(huì)出現(xiàn)視近模糊、視疲勞和閱讀困難等癥狀[2]。Master等[9]報(bào)道，51%的mTBI患者調(diào)節(jié)幅度低于年齡匹配的標(biāo)準(zhǔn)值。調(diào)節(jié)靈敏度屬于動(dòng)態(tài)調(diào)節(jié)，反應(yīng)調(diào)節(jié)在兩種狀態(tài)下的切換速度。調(diào)節(jié)靈敏度下降會(huì)造成遠(yuǎn)距和近距注視目標(biāo)切換時(shí)的清晰速度變慢。對(duì)于mTBI無癥狀患者，單眼調(diào)節(jié)靈敏度下降未出現(xiàn)相關(guān)癥狀。Chen等[18]報(bào)道，視覺癥狀與雙眼調(diào)節(jié)靈敏度呈負(fù)相關(guān)，而與單眼調(diào)節(jié)靈敏度無相關(guān)性。也可能是由于mTBI后視覺反應(yīng)時(shí)間變長(zhǎng)[19]，從而造成對(duì)清晰滯后的認(rèn)知不足。此外，人眼的調(diào)節(jié)作用還伴隨著集合和瞳孔縮小的變化，被稱為視近反射[20]。對(duì)于mTBI有癥狀的患者，當(dāng)調(diào)節(jié)幅度下降時(shí)，會(huì)影響瞳孔的縮小，從而出現(xiàn)畏光的癥狀。

本研究顯示，mTBI有癥狀組患者集合不足發(fā)生率與對(duì)照組存在顯著差異。集合不足表現(xiàn)為近距水平眼位為較大外隱斜。功能性磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)顯示，mTBI患者在進(jìn)行集合任務(wù)時(shí)，大腦3個(gè)區(qū)域即左后舌回、雙側(cè)前舌回和海馬旁回的活動(dòng)降低及血流信號(hào)減少[21]。這些區(qū)域同時(shí)參與視覺加工、閱讀理解、空間定位和導(dǎo)航及空間工作記憶等過程[22]，導(dǎo)致出現(xiàn)閱讀困難及深度知覺的問題。本研究中，mTBI無癥狀組患者集合不足發(fā)生率也高于對(duì)照組，其可能原因是當(dāng)眼位量過大時(shí)，雙眼的融像難以維持，容易出現(xiàn)近距離間歇性抑制，如同近距離間歇性外斜視，從而掩蓋了癥狀[23]。本研究納入的mTBI有癥狀患者中33%診斷為集合過度，其特征為近距離內(nèi)隱斜，這與Jorge等[24]報(bào)道的在運(yùn)動(dòng)員mTBI人群中內(nèi)隱斜較為常見的結(jié)果一致。本研究發(fā)現(xiàn)，mTBI有癥狀組患者出現(xiàn)近距水平融像范圍-負(fù)融像恢復(fù)點(diǎn)降低。融像性集合能夠使雙眼對(duì)齊，從而提供清晰的單一視覺。受損的融像性集合導(dǎo)致雙眼視覺不穩(wěn)定，在閱讀時(shí)可能出現(xiàn)串行、模糊甚至重影。Hellerstein等[25]報(bào)道融像性集合障礙在mTBI患者中更為常見。此外，本研究中mTBI有癥狀組和mTBI無癥狀組患者集合近點(diǎn)均未顯示出異常，這可能與mTBI急性期集合近點(diǎn)會(huì)出現(xiàn)顯著后退，但隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸恢復(fù)有關(guān)[26]。另有研究發(fā)現(xiàn)，mTBI患者在fMRI表現(xiàn)出的大腦功能區(qū)活動(dòng)減弱與集合近點(diǎn)無相關(guān)性[21]，也說明了其恢復(fù)的可能性。

掃視是將眼睛從一個(gè)注視目標(biāo)快速轉(zhuǎn)移到另一個(gè)注視目標(biāo)的過程，大腦中掃視控制涉及了額頂膜回路和皮質(zhì)下細(xì)胞核的通路[27]。掃視受一系列認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)過程的影響，不同方向的視覺刺激需要在特定的大腦區(qū)域產(chǎn)生掃視。Adult-DEM是被認(rèn)為可用于對(duì)mTBI患者進(jìn)行掃視功能測(cè)試的一種臨床檢查方法[28]，其需要分別記錄水平方向和垂直方向快速閱讀數(shù)字的時(shí)間，然后計(jì)算水平時(shí)間/垂直時(shí)間的比值，并記錄閱讀過程中的錯(cuò)誤量。本研究中，mTBI有癥狀組患者表現(xiàn)出Adult-DEM H/V比值高于對(duì)照組，說明水平掃視需要更長(zhǎng)時(shí)間，分析可能是因?yàn)閙TBI導(dǎo)致掃視的潛時(shí)延長(zhǎng)或準(zhǔn)確度下降[29]，從而導(dǎo)致在測(cè)試時(shí)需要做出更多次掃視[30]。既往研究發(fā)現(xiàn)，存在掃視功能異常的mTBI患者需要更長(zhǎng)的康復(fù)時(shí)間[31]。本研究顯示，mTBI無癥狀組患者H/V比值也高于對(duì)照組，但未出現(xiàn)明顯的掃視異常，在大部分的視覺任務(wù)中，通常會(huì)同時(shí)使用集合和掃視功能，以確保影像可以落在中心凹上，mTBI無癥狀組患者集合功能異?？赡軙?huì)導(dǎo)致掃視功能的表現(xiàn)，同時(shí)注意力和信息處理的缺陷同樣可能導(dǎo)致掃視速度下降[30]。

綜上所述，mTBI有癥狀患者的調(diào)節(jié)、集合和掃視功能均降低，mTBI無癥狀患者部分視功能也受到影響，因此臨床工作中可通過全面的眼動(dòng)參數(shù)檢查，結(jié)合患者病史進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。