CD3+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)聯(lián)合早期預(yù)警評(píng)分對(duì)重癥肺炎患者28 d死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值*

于乃浩，褚玉茹，劉娜娜，王玥，李亞莉，闞建英

（天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，天津 300120）

重癥肺炎是由細(xì)菌或病毒引起的肺部炎癥，重癥肺炎易引起嚴(yán)重肺損傷及呼吸衰竭，還會(huì)導(dǎo)致肝腎功能不全、膿毒癥及多器官功能障礙綜合征，是醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit,ICU）患者死亡的主要病因[1-2]。準(zhǔn)確預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后情況，在指導(dǎo)臨床治療，合理分配醫(yī)療資源中具有重要意義[3]。目前，重癥肺炎預(yù)后評(píng)估多依靠臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)及影像學(xué)資料等，但以上方法均具有一定局限性。尋找有效預(yù)測(cè)重癥肺炎預(yù)后的新指標(biāo)，一直是臨床研究的重點(diǎn)。早期預(yù)警評(píng)分（early warning score,EWS）是臨床評(píng)估入院患者病情的常用量表，其評(píng)估內(nèi)容簡(jiǎn)單，結(jié)果獲取時(shí)間短。有研究表明，EWS 能準(zhǔn)確判斷重癥肺炎患者的危險(xiǎn)程度，在預(yù)測(cè)患者預(yù)后狀況中也有較高的應(yīng)用價(jià)值[4]。T 淋巴細(xì)胞是人體免疫的重要組成部分。有研究表示，T 淋巴細(xì)胞亞群異常變化在反映重癥肺炎病情及預(yù)后中效能良好[5]。目前，我國(guó)EWS 評(píng)分聯(lián)合T 淋巴細(xì)胞亞群評(píng)估重癥肺炎患者預(yù)后的研究較少，為此本研究探討其聯(lián)合應(yīng)用在評(píng)估重癥肺炎患者預(yù)后中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020 年6 月—2021 年5 月天津市中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院收治的78 例重癥肺炎患者為研究對(duì)象。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合2007 年美國(guó)感染疾病協(xié)會(huì)與美國(guó)胸科學(xué)會(huì)制定的重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任意1 項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)即可確診；主要標(biāo)準(zhǔn)包括需有創(chuàng)機(jī)械通氣、感染休克需血管收縮劑治療；次要標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率≥ 30 次/min、氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤ 250、多肺葉浸潤(rùn)、意識(shí)障礙/定向障礙、血尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）≥7 mmol/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count,WBC）<4.0×109/L、血小板<10.0×109/L、體溫<36℃、低血壓需強(qiáng)力液體復(fù)蘇。②患者基礎(chǔ)性疾病及病史資料完整。③可配合完成研究。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤；②肝硬化；③自身免疫性疾??；④急性肺栓塞、肺結(jié)核；⑤住院時(shí)間<24 h；⑥28 d 隨訪資料缺失。

1.3 外周血T淋巴亞群檢測(cè)

采集患者靜脈血2 mL，用流式細(xì)胞儀檢測(cè)外周血T 淋巴亞群分布情況，檢測(cè)指標(biāo)包括CD3+、CD4+、CD8+，并計(jì)算CD4+/CD8+。

1.4 EWS評(píng)分

由同一位接受過專業(yè)訓(xùn)練的人員對(duì)患者進(jìn)行入院時(shí)EWS 評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1[6]。EWS 評(píng)分>5 分時(shí)說明疾病惡化可能性較大，EWS 評(píng)分>9 分則提示死亡危險(xiǎn)性明顯增加，患者必須在醫(yī)護(hù)人員陪同下外出，并備齊急救用品。

表1 EWS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.5 資料收集

收集患者性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病、入院時(shí)急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)估Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ）評(píng)分、膿毒癥相關(guān)性器官功能衰竭評(píng)價(jià)（sepsis-related organ failure assessment,SOFA）評(píng)分、Murray 肺損傷評(píng)分、入院時(shí)體溫、呼吸頻率、收縮壓（systolic blood pressure,SBP）、舒張壓（diastolic blood pressure,DBP）、動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen,PaO2）、動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO2）、PaO2/FiO2、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等資料。

隨訪28 d，統(tǒng)計(jì)患者生存情況，將其分為存活組與死亡組。比較兩組入院時(shí)臨床資料，分析影響重癥肺炎患者28 d 死亡的危險(xiǎn)因素。

繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic,ROC）曲線，分析入院時(shí)外周血CD3+、EWS 評(píng)分在預(yù)測(cè)重度肺炎患者28 d 死亡中的價(jià)值。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比表示，比較用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較用t檢驗(yàn)；相關(guān)性分析采用法；影響因素的分析用一般多因素Logistic回歸模型；繪制ROC 曲線。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時(shí)臨床特征及基線資料比較

隨訪28 d，25 例患者死亡。死亡組與存活組入院時(shí)SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分、ICU 住院時(shí)間及機(jī)械通氣時(shí)間比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），死亡組SOFA 評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分高于存活組，死亡組ICU 住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)于存活組。死亡組與存活組性別、年齡、基礎(chǔ)性疾病、Murray 肺損傷評(píng)分、體溫、呼吸頻率、WBC、SBP、DBP、PaO2/FiO2及PaO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 存活組與死亡組入院時(shí)臨床特征及基線資料比較

2.2 兩組患者入院時(shí)外周血T 淋巴細(xì)胞亞群分布

死亡組與存活組入院時(shí)外周血CD3+、CD4+及CD8+比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），死亡組CD3+、CD4+及CD8+少于存活組；死亡組與存活組入院時(shí)CD4+/CD8+比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

表3 兩組患者入院時(shí)外周血T淋巴細(xì)胞亞群分布（）

表3 兩組患者入院時(shí)外周血T淋巴細(xì)胞亞群分布（）

2.3 兩組患者入院時(shí)EWS評(píng)分

存活組、死亡組患者入院時(shí)EWS 評(píng)分分別為（5.49±1.66）分和（7.69±1.79）分，經(jīng)t檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.327，P=0.000），死亡組EWS 評(píng)分高于存活組。

2.4 死亡組入院時(shí)外周血T 淋巴細(xì)胞亞群分布與EWS評(píng)分的相關(guān)性

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果顯示，死亡組患者入院時(shí)外周血CD3+與EWS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)（r=-0.422，P=0.000），CD4+、CD8+、CD4+/CD8+與EWS評(píng)分無相關(guān)性（r=-0.113、-0.122 和-0.171，P=0.684、0.682 和0.661）。

2.5 入院時(shí)CD3+、EWS 評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺炎患者28 d死亡的價(jià)值

ROC 曲線分析結(jié)果表明，入院時(shí)CD3+（敏感性為73.9%，特異性為81.1%）、EWS 評(píng)分（敏感性為91.3%，特異性為54.7%）預(yù)測(cè)重癥肺炎患者28 d 死亡效能良好，且兩者聯(lián)合應(yīng)用可有效提高各指標(biāo)單獨(dú)應(yīng)用效能（敏感性為78.3%，特異性為77.4%）。見表4 和圖1。

圖1 入院時(shí)CD3+、EWS評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺炎患者28 d死亡的ROC曲線

表4 入院時(shí)CD3+、EWS評(píng)分預(yù)測(cè)重癥肺炎患者28 d死亡的效能分析

2.6 重癥肺炎患者28 d死亡的多因素分析

將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量（入院時(shí)EWS 評(píng)分、入院時(shí)SOFA 評(píng)分、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、入院時(shí)外周血CD3+、CD4+及CD8+），重癥肺炎患者28 d 生存狀態(tài)作為因變量（存活=0，死亡=1），進(jìn)行一般多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果：入院時(shí)EWS 評(píng)分[=1.701（95% CI：1.347，2.147）]、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分[=1.578（95% CI：1.284，1.938）]、ICU 住院時(shí)間[=1.399（95% CI：1.095，1.788）]、機(jī)械通氣時(shí)間[=1.335（95% CI：1.155，1.543）]是重癥肺炎患者28 d 死亡的危險(xiǎn)因素（P<0.05）；入院時(shí)外周血CD3+[=0.679（95% CI：0.556，0.829）]是重癥肺炎患者28 d 死亡的保護(hù)因素（P<0.05）。見表5。

3 討論

準(zhǔn)確預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后生存情況，對(duì)合理應(yīng)用醫(yī)療資源、指導(dǎo)臨床治療、改善患者預(yù)后具有重要意義[7-8]。臨床上常常通過患者臨床表現(xiàn)、外周血炎癥因子、各種病情評(píng)估量表等對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估，而重癥肺炎的臨床表現(xiàn)多，常規(guī)炎癥因子反映重癥肺炎的特異性不高，APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分等的評(píng)估項(xiàng)目多，耗時(shí)長(zhǎng)。因此尋找評(píng)估患者預(yù)后的新指標(biāo)或方法已成為臨床研究的重點(diǎn)。

相比于APACHEⅡ評(píng)分、SOFA 評(píng)分、Murray 肺損傷評(píng)分等評(píng)分量表，EWS 量表涉及內(nèi)容少，評(píng)分操作更簡(jiǎn)單。EWS 主要從心率、收縮壓、呼吸頻率、體溫及意識(shí)5 個(gè)方面對(duì)患者病情危險(xiǎn)程度進(jìn)行劃分[9-10]。張衡[11]研究發(fā)現(xiàn)，EWS 能有效劃分重癥肺炎小兒病情嚴(yán)重程度，并與重癥肺炎小兒預(yù)后及轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，28 d 內(nèi)死亡組患者入院時(shí)EWS 評(píng)分高于存活組患者，與上述研究結(jié)果相似。說明入院時(shí)EWS 評(píng)分可在一定程度上反映重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度，并可能在預(yù)后預(yù)測(cè)中具有價(jià)值。

重癥肺炎患者機(jī)體免疫系統(tǒng)與致病菌之間有著復(fù)雜的相互作用，故重癥肺炎的病理生理機(jī)制與機(jī)體免疫力關(guān)系密切[12-13]。T 淋巴亞群是一組反映機(jī)體當(dāng)下免疫狀態(tài)的臨床指標(biāo)，包括CD3+、CD4+、CD8+細(xì)胞[14]。游正銘[15]研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)重癥肺炎患者淋巴細(xì)胞亞群有助于臨床評(píng)估患者機(jī)體免疫功能，并進(jìn)行預(yù)后判斷。本研究中，28 d 死亡組患者入院時(shí)外周血CD3+、CD4+、CD8+少于存活組，其中CD3+T 細(xì)胞分布在所有成熟T 細(xì)胞膜上，可協(xié)同T 細(xì)胞抗原受體轉(zhuǎn)導(dǎo)抗原信息，活化T 細(xì)胞。以上研究結(jié)果說明，重癥肺炎死亡者入院時(shí)機(jī)體免疫力較存活者更差。此外，Pearson 相關(guān)性分析提示，死亡組患者入院時(shí)外周血CD3+與EWS 評(píng)分呈負(fù)相關(guān)，而其余T 淋巴亞群與EWS 評(píng)分無相關(guān)性，說明外周血CD3+在反映重癥肺炎患者病情嚴(yán)重程度上更具優(yōu)勢(shì)。

ROC 曲線分析結(jié)果表明，入院時(shí)EWS 評(píng)分與外周血CD3+預(yù)測(cè)重癥肺炎患者28 d 死亡的AUC 均>0.75，證實(shí)其預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后效能較好，而兩者聯(lián)合應(yīng)用的AUC 大于單獨(dú)應(yīng)用，說明兩者聯(lián)合應(yīng)用可提高單獨(dú)應(yīng)用效能，提示EWS 聯(lián)合外周血CD3+可作為評(píng)估重癥肺炎患者預(yù)后的潛在指標(biāo)。一般多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)，入院時(shí)EWS 評(píng)分、外周血CD3+、入院時(shí)APACHEⅡ評(píng)分、ICU 住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間是重癥肺炎患者28 d 死亡的影響因素，其中入院時(shí)EWS 評(píng)分是危險(xiǎn)因素、CD3+是保護(hù)因素。

本文納入的病例數(shù)有限，且并未對(duì)入院時(shí)EWS評(píng)分、外周血CD3+在預(yù)測(cè)重癥肺炎患者預(yù)后中的價(jià)值進(jìn)行前瞻性研究。

綜上所述，入院時(shí)EWS 評(píng)分聯(lián)合外周血T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+預(yù)測(cè)重癥肺炎患者28 d 死亡效能良好，可作為臨床評(píng)估患者預(yù)后的新指標(biāo)。