髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者平衡功能及Barthel指數(shù)的影響

徐海波

江蘇省連云港市贛榆區(qū)中醫(yī)院 222100

膝關(guān)節(jié)是承擔(dān)人體絕大部分重量的重要結(jié)構(gòu)，一旦病變會(huì)誘發(fā)明顯的關(guān)節(jié)障礙，影響自身行走功能。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)病的主要方法，可有效緩解患者關(guān)節(jié)疼痛程度及受限障礙，改善其活動(dòng)能力[1]。但多數(shù)患者存在下肢肌力下降、步態(tài)異常等問(wèn)題，因此肌力訓(xùn)練成為關(guān)節(jié)疾病術(shù)后主要方法。由于髖部、膝關(guān)節(jié)功能連接緊密，軀體、髖部生物力學(xué)改變會(huì)影響膝關(guān)節(jié)負(fù)荷。有研究[2]指出，膝骨關(guān)節(jié)炎患者髖部肌肉功能明顯降低，髖外展肌力量下降15%以上。因此髖外展肌強(qiáng)弱會(huì)影響機(jī)體行走，并會(huì)影響膝關(guān)節(jié)負(fù)荷程度。故此通過(guò)髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練，是否能改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者康復(fù)效果，值得臨床探索。基于此，本文分析髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練對(duì)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者康復(fù)效果的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年12月醫(yī)院收治的62例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均初次行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；(2)術(shù)前具有一定的活動(dòng)能力，肌力≥4級(jí)；(3)知情研究，并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴重度骨質(zhì)疏松、股骨頭塌陷≥4cm、骨髓水腫者；(2)肢體癱瘓、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良者；(3)伴中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或周圍神經(jīng)疾病。按密閉信封法將患者分為兩組，每組31例，兩組基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)康復(fù)管理，術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者在床上做股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝泵運(yùn)動(dòng)，膝關(guān)節(jié)做主動(dòng)屈伸、伸展抬高等活動(dòng)。術(shù)后7d指導(dǎo)患者負(fù)重伸膝，并逐漸至負(fù)重練習(xí)。康復(fù)活動(dòng)期間，患肢以不感到疲勞為宜。觀察組基于對(duì)照組康復(fù)管理基礎(chǔ)上采用髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練：(1)仰臥位：協(xié)助患者做橋式動(dòng)作，骨盆向左側(cè)、右側(cè)移動(dòng)；盡量伸直膝關(guān)節(jié)，做患肢抗阻外展。(2)患側(cè)臥位：于患肢墊一10cm墊子，伸膝，患側(cè)髖部抬離床面，維持3～5s。(3)患側(cè)肢體站在10cm左右的臺(tái)階，健側(cè)腳懸空，逐漸放松患側(cè)外展肌群，骨盆傾斜至健側(cè)，健側(cè)足尖點(diǎn)地，收縮患側(cè)外展肌群，逐漸拉回骨盆，健側(cè)足尖離地。(4)患者站立在平行杠內(nèi)，分開(kāi)兩腿，做左、右側(cè)骨盆移動(dòng)，努力收縮患側(cè)外展肌群，控制骨盆，避免失去平衡，保持3～5s。然后雙腳前后站立，與肩同寬，軀干維持正直平衡，隨后逐漸縮小兩腳間的距離，使雙足前后保持一線。(5)輔助訓(xùn)練儀：側(cè)臥位時(shí)，拍打患者臀中肌，刺激臀中肌收縮。仰臥位時(shí)，懸吊下肢遠(yuǎn)端做髖外展訓(xùn)練。采用髖外展輔助訓(xùn)練儀，仰臥位，膝關(guān)節(jié)伸直，借助訓(xùn)練儀滾輪助力做髖關(guān)節(jié)外展、內(nèi)收，關(guān)節(jié)緩慢外展至45°，內(nèi)收不得超過(guò)身體中立位。術(shù)后關(guān)節(jié)鍛煉15～20min/次，1～2次/d，由家屬及護(hù)士共同督促完成。兩組連續(xù)鍛煉8周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)膝關(guān)節(jié)功能：采用美國(guó)特種外科醫(yī)院(HSS)[3]膝關(guān)節(jié)功能量表對(duì)患者關(guān)節(jié)疼痛、功能、活動(dòng)范圍、屈曲畸形、肌力及關(guān)節(jié)穩(wěn)定程度6個(gè)維度進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，分值越高，關(guān)節(jié)功能越好。(2)平衡功能：采用Berg平衡量表(BBS)[4]對(duì)患者獨(dú)立站立、站起、坐下等行為進(jìn)行評(píng)估，有14個(gè)條目，每個(gè)條目賦值0～4分，總分為56分，若評(píng)分<40分，提示患者有跌倒風(fēng)險(xiǎn)。(3)步行功能：記錄患者干預(yù)前后步頻、站坐轉(zhuǎn)換時(shí)間(STS)，指導(dǎo)患者做6min步行試驗(yàn)(6MWD)：在30m長(zhǎng)廊上行走，保持呼吸平穩(wěn)、步速穩(wěn)定，記錄6MWD距離。(4)日常功能：運(yùn)用Barthel指數(shù)[5]對(duì)患者步行、大小便控制、上下樓梯等基本能力進(jìn)行評(píng)估，總分為100分，分值越高，日常生活能力越高。

2 結(jié)果

2.1 膝關(guān)節(jié)功能 干預(yù)前兩組膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者HSS評(píng)分較術(shù)前增加明顯，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分比較分)

2.2 平衡功能 干預(yù)前兩組BBS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者BBS評(píng)分較術(shù)前增加明顯，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后BBS評(píng)分比較分)

2.3 步行功能 干預(yù)前兩組步行功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者步行功能較術(shù)前改善明顯，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后步行功能比較

2.4 Barthel指數(shù) 干預(yù)前兩組Barthel指數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，干預(yù)后兩組患者Barthel指數(shù)較術(shù)前改善明顯，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組干預(yù)前后Barthel指數(shù)比較分)

3 討論

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是緩解關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，協(xié)助患者重建關(guān)節(jié)功能、恢復(fù)活動(dòng)能力的重要措施。有研究[6]表明，患者術(shù)后即使經(jīng)歷再長(zhǎng)的恢復(fù)時(shí)間，仍存在下肢肌力下降、步態(tài)異常等問(wèn)題，其日?；顒?dòng)能力明顯低于同齡健康人群。因膝關(guān)節(jié)力學(xué)環(huán)境受多種因素影響，健康的關(guān)節(jié)軟骨若無(wú)法適應(yīng)外界負(fù)荷改變，極易影響手術(shù)康復(fù)效果。故此強(qiáng)化患者手術(shù)后關(guān)節(jié)功能康復(fù)訓(xùn)練，有利于改善其肢體功能。由于人體下肢存在一條完整動(dòng)作鏈，髖膝功能緊密連接，軀體、髖部生物學(xué)改變會(huì)影響患者行走時(shí)的膝關(guān)節(jié)負(fù)荷量[7]。其中髖外展肌群包括臀中肌、臀小肌以及闊筋膜張肌，Almeida GPL[8]研究發(fā)現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)強(qiáng)化中加入前內(nèi)側(cè)和后外側(cè)髖部肌肉組織鍛煉，可減輕髕骨關(guān)節(jié)炎患者膝關(guān)節(jié)疼痛程度，改善膝關(guān)節(jié)功能。Yuenyongviwat V等[9]研究指出髖外展肌力量訓(xùn)練，可提高患者日常生活功能，改善膝關(guān)節(jié)相關(guān)生活質(zhì)量。因此髖外展肌力量與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后功能恢復(fù)關(guān)系密切，但當(dāng)前的研究試驗(yàn)尚未完善，故證實(shí)了本文的探索意義。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組HSS評(píng)分、Barthel指數(shù)高于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明采用髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練，可改善患者膝關(guān)節(jié)功能，提高日常生活能力。分析原因：肌力是穩(wěn)定關(guān)節(jié)、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的基本條件，亦能延緩關(guān)節(jié)退化。此時(shí)采用髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練，可提高髖關(guān)節(jié)周圍穩(wěn)定性及髖、膝肌群的協(xié)調(diào)能力，使患者整體動(dòng)作更加流暢；同時(shí)做好臀中肌、臀小肌恢復(fù)訓(xùn)練，可提高髖周力學(xué)傳導(dǎo)的穩(wěn)定性，恢復(fù)軟骨殘留的彈性，緩解關(guān)節(jié)疼痛，以此提高關(guān)節(jié)康復(fù)效果，改善患者日常生活能力[10]。

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者因關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差、肌力缺乏，術(shù)后極易出現(xiàn)平衡功能差、步態(tài)不穩(wěn)定的情況。同時(shí)患者術(shù)后關(guān)節(jié)恢復(fù)差、無(wú)法正常進(jìn)行肢體活動(dòng)，使下肢運(yùn)動(dòng)功能重建差[11]。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組BBS評(píng)分高于對(duì)照組，步頻、6MWD高于對(duì)照組，STS短于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)果表明髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練可改善患者平衡功能，改善步態(tài)，增加下肢活動(dòng)距離。分析原因：人體單足站立時(shí)，骨盆起到類似杠桿結(jié)構(gòu)作用，股骨頭則是一個(gè)支點(diǎn)，而髖外展肌群承受著超過(guò)3倍體重的重量，并起到因體重導(dǎo)致的力矩抗衡的作用，維持身體平衡性。Mirshams Shahshahani P等[12]在一項(xiàng)平衡測(cè)試中發(fā)現(xiàn)，維持準(zhǔn)靜態(tài)單腿平衡需要青年和老年人具備最大的髖外展力量，“髖關(guān)節(jié)策略”在恢復(fù)單腿平衡中的有效性在很大程度上取決于最大髖關(guān)節(jié)外展力量。故此采用髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練，強(qiáng)化患者患側(cè)肢體站立、肢體轉(zhuǎn)移時(shí)的髖外展肌控制能力，使其具備橫向移動(dòng)能力以及“保護(hù)性跨步”功能，以此能提高下肢肌力，改善患者平衡功能；同時(shí)強(qiáng)化髖外展肌群訓(xùn)練，提高肌力，避免肌萎縮，有效拮抗肌髖內(nèi)收肌群，維持髖周結(jié)構(gòu)的平衡性，改善關(guān)節(jié)穩(wěn)定性；隨著肢體肌力增強(qiáng)，可促使患者患肢伸直功能，增加關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，提高伸肌群力量及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，以此能維持患者關(guān)節(jié)平衡性，增強(qiáng)肢體步行功能[13]。

綜上所述，髖外展肌強(qiáng)化訓(xùn)練可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者更好康復(fù)，提高其平衡功能，改善日常生活能力，增加步行功能，具有一定的臨床應(yīng)用意義，值得臨床進(jìn)一步探討。