基于共享決策理論的一體化護(hù)理在老年心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值

孟田田 王 云

江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇省揚(yáng)州市 225001

防止血液倒流是心臟瓣膜的主要作用，瓣膜狹窄會(huì)影響患者心臟血流，加重心臟負(fù)荷，具有極強(qiáng)危害性[1-3]。瓣膜狹窄多發(fā)于老年人，目前治療瓣膜狹窄主要以心臟瓣膜置換術(shù)為主，通過(guò)手術(shù)治療能夠促進(jìn)患者心功能的恢復(fù)，提高預(yù)后水平[4]。但老年患者體質(zhì)相對(duì)較弱，在病理疼痛、心理不良情緒、手術(shù)應(yīng)激等多種因素的影響下心臟瓣膜置換術(shù)后極易發(fā)生低血壓、心律失常等并發(fā)癥，存在較高的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。因此對(duì)心臟瓣膜置換手術(shù)患者(尤其是老年患者)展開(kāi)科學(xué)有效的護(hù)理干預(yù)對(duì)于提高患者預(yù)后水平具有重要意義。基于共享決策理論的一體化護(hù)理是一種基于循證理念的先進(jìn)護(hù)理模式，能夠發(fā)揮患者自身在疾病治療與康復(fù)中的主導(dǎo)作用，有利于患者掌握更專(zhuān)業(yè)、正確的健康知識(shí)，從而促進(jìn)患者身體康復(fù)，優(yōu)化治療結(jié)局。本研究對(duì)基于共享決策理論的一體化護(hù)理在老年心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行分析，具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2020年1月—2021年12月月我院80例老年心臟瓣膜置換術(shù)患者臨床資料，根據(jù)護(hù)理方法不同，將2020年1—12月為對(duì)照組40例，將2021年1—12月為觀察組40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合心臟瓣膜手術(shù)；(2)年齡≥60歲；(3)基本資料齊全；(4)成功進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)者；(5)首次接受此類(lèi)型手術(shù)治療；(6)患者、家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)已參與其他實(shí)驗(yàn)研究者；(2)同期接受其他手術(shù)；(3)有手術(shù)禁忌證，或出凝血功能障礙；(4)有其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾?。?5)有精神疾病、語(yǔ)言障礙；(6)本研究前已患有感染性、傳染性疾病。兩組患者的年齡、體重指數(shù)(BMI)、性別、心功能分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

1.2 方法 對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，指導(dǎo)患者及其家屬進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，心臟瓣膜置換手術(shù)前后對(duì)患者展開(kāi)健康教育與術(shù)前心理疏導(dǎo)，減輕患者外科應(yīng)激及心理負(fù)性情緒，術(shù)后對(duì)患者切口進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測(cè)與護(hù)理，定期更換敷料并采用碘伏棉球濕敷傷口清潔創(chuàng)面，叮囑患者清淡飲食，保持正確體位避免壓迫術(shù)區(qū)，同時(shí)指導(dǎo)患者保證術(shù)區(qū)及周?chē)つw干燥清潔。

觀察組接受基于基于共享決策理論的一體化護(hù)理：(1)護(hù)理需求調(diào)查：患者入院后，由責(zé)任護(hù)士根據(jù)患者的檢查、診斷報(bào)告對(duì)患者身心狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估，采用半結(jié)構(gòu)式訪談形式調(diào)查患者心理狀態(tài)、生理狀態(tài)以及期待獲得的護(hù)理干預(yù)服務(wù)，對(duì)患者進(jìn)行共享決策理論宣教，指導(dǎo)患者、家屬參與到護(hù)理決策的制定過(guò)程中來(lái)，結(jié)合患者實(shí)際護(hù)理需求展開(kāi)針對(duì)性護(hù)理。(2)一體化心理護(hù)理：①護(hù)患信任感建立：采取2對(duì)1輪班制模式對(duì)患者展開(kāi)心理護(hù)理，即每位心臟瓣膜置換手術(shù)患者對(duì)應(yīng)2名固定的護(hù)士，在患者治療全過(guò)程中的所有護(hù)理干預(yù)措施均由對(duì)應(yīng)的護(hù)士執(zhí)行，除患者主動(dòng)要求外護(hù)士均不變動(dòng)，以便于患者與護(hù)士間信任感的建立；②全流程陪護(hù)：患者從入院當(dāng)天即由責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者進(jìn)行相關(guān)檢查與治療，同時(shí)在指導(dǎo)過(guò)程中向患者開(kāi)展入院健康教育，同時(shí)護(hù)士應(yīng)告知家屬，若家屬需要外出時(shí)及時(shí)通知值班的責(zé)任護(hù)士代為陪伴，避免患者在病房?jī)?nèi)獨(dú)處而產(chǎn)生孤獨(dú)感、焦慮感等不良情緒。(3)風(fēng)險(xiǎn)管理：心臟瓣膜置換術(shù)前，由護(hù)士向患者及其家屬講解相關(guān)知識(shí)，同時(shí)護(hù)士應(yīng)與患者家屬進(jìn)行單獨(dú)溝通，囑家屬陪伴患者期間應(yīng)當(dāng)注意的相關(guān)事項(xiàng)，如盡量避免提及治療費(fèi)用、心臟瓣膜置換術(shù)創(chuàng)傷大小等可能引起患者不適的話題，同時(shí)對(duì)患者作息、飲食及心理狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測(cè)與控制，降低心臟瓣膜置換術(shù)圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。(4)并發(fā)癥干預(yù)：心臟瓣膜置換術(shù)后，對(duì)患者術(shù)區(qū)包扎固定情況以及敷料狀態(tài)并詳細(xì)記錄，若出現(xiàn)包扎松動(dòng)應(yīng)及時(shí)檢查確認(rèn)并進(jìn)行加固或重新包扎，若出現(xiàn)敷料被膿性、血性滲出液滲透應(yīng)及時(shí)告知主治醫(yī)師并采取換藥、碘伏消毒切口等對(duì)癥干預(yù)措施。(5)注意力轉(zhuǎn)移與加強(qiáng)教育：心臟瓣膜置換術(shù)后患者痛感較劇烈，會(huì)降低患者依從性，因此護(hù)士應(yīng)當(dāng)通過(guò)合理的方式適當(dāng)轉(zhuǎn)移患者注意力，降低患者對(duì)手術(shù)切口及切口疼痛的關(guān)注度，可指導(dǎo)患者觀看喜歡的影視劇節(jié)目緩解患者不良情緒。(6)康復(fù)訓(xùn)練：待患者身體初步康復(fù)，且經(jīng)主治醫(yī)師允許后可指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，訓(xùn)練動(dòng)作包括指、腕、肘、肩、膝、踝、趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度訓(xùn)練等輕量訓(xùn)練，應(yīng)注意訓(xùn)練強(qiáng)度，避免影響患者術(shù)后身體康復(fù)。(7)護(hù)理決策再優(yōu)化：每位患者出院前，均由責(zé)任護(hù)士與患者進(jìn)行面對(duì)面交流，交流過(guò)程中收集患者對(duì)于護(hù)理方案的整體感受，對(duì)存在問(wèn)題進(jìn)行優(yōu)化與改進(jìn)，不斷提高護(hù)理方案的合理性與針對(duì)性。

1.3 觀察指標(biāo) (1)心理狀態(tài)：干預(yù)前后，采用決策困境量表(DCS)[8]、醫(yī)院焦慮抑郁量表(PHQ-9)[9]評(píng)估患者心理狀態(tài)，共16個(gè)條目，分別計(jì)0～4分，共計(jì)0～64分，分?jǐn)?shù)與決策困境嚴(yán)重程度呈正相關(guān)；PHQ-9，共9個(gè)條目，分別計(jì)0～3分，共計(jì)0～27分，分?jǐn)?shù)與焦慮抑郁呈正相關(guān)。(2)圍手術(shù)期指標(biāo)：比較兩組的氣管插管時(shí)間、心電監(jiān)護(hù)時(shí)間、血管活性藥物停用時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、深靜脈拔管時(shí)間、有創(chuàng)動(dòng)脈拔管時(shí)間。(3)術(shù)后并發(fā)癥：比較兩組的低血壓、心律失常、切口感染、感染性心內(nèi)膜炎發(fā)生情況。(4)治療依從性：采用通用依從性量表[10](GAS)評(píng)估患者依從性，GAS總分0～25分，根據(jù)得分情況分為完全依從(GAS>20分)、部分依從(GAS 10～20分)、不依從(GAS<10分)；依從率=完全依從率+部分依從率。

2 結(jié)果

2.1 兩組DCS評(píng)分、PHQ-9評(píng)分比較 干預(yù)前兩組的DCS評(píng)分、PHQ-9評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后觀察組的DCS評(píng)分、PHQ-9評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組DCS評(píng)分、PHQ-9評(píng)分比較分)

2.2 兩組護(hù)理情況比較 觀察組氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、血管活性藥物停用、引流管拔除、深靜脈拔管、有創(chuàng)動(dòng)脈拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理情況比較

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率(7.50%)低于對(duì)照組(27.50%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

2.4 兩組依從性比較 觀察組總依從率(97.50%)高于對(duì)照組(80.00%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組依從性比較[n(%)]

3 討論

心臟瓣膜置換術(shù)是指用人工機(jī)械瓣膜或生物組織制成的人工生物瓣膜替換已損壞的瓣膜組織，以促進(jìn)生物膜功能的恢復(fù)，有效改善血流動(dòng)力學(xué)，幫助患者恢復(fù)較正常的心臟供血、泵血狀態(tài)。但手術(shù)只是治療的第一步，除術(shù)后治療、康復(fù)外，圍術(shù)期護(hù)理也會(huì)對(duì)其整體的治療效果、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況等造成直接影響，因而在老年心臟瓣膜患者手術(shù)治療過(guò)程中需重視護(hù)理方式的選擇。隨著我國(guó)護(hù)理事業(yè)的不斷發(fā)展，目前我國(guó)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)水平已得到顯著提升，但護(hù)理精細(xì)化程度仍存在不足。一體化護(hù)理是當(dāng)前較先進(jìn)的一種護(hù)理理念，以患者為中心，醫(yī)療、護(hù)理工作有效銜接、滲透，在提升醫(yī)療資源合理利用率的同時(shí)，利于提升干預(yù)效果，使患者獲得更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。

本文結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組的DCS評(píng)分、PHQ-9評(píng)分均低于對(duì)照組，提示此護(hù)理方式能改善決策困境，幫助患者維持更好的治療心態(tài)。分析原因如下：心臟手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)普遍較高，患者術(shù)前易出現(xiàn)恐懼、緊張等負(fù)性情緒。醫(yī)護(hù)—患者間一旦出現(xiàn)信息不對(duì)等，醫(yī)護(hù)未及時(shí)了解到患者的病情、癥狀變化，或患者對(duì)將采取的手術(shù)、護(hù)理方案不了解，均會(huì)導(dǎo)致決策困難，致患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的決策不認(rèn)同或過(guò)于被動(dòng)，增加醫(yī)患、護(hù)患糾紛發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響預(yù)后[11]?；诠蚕頉Q策理論的一體化護(hù)理中，在術(shù)前基于“以患者為中心”的護(hù)理理念，合理利用半結(jié)構(gòu)式訪談交流形式，不僅能促進(jìn)護(hù)患之間的信息交流，還利于收集調(diào)查患者的實(shí)際護(hù)理需求，提升患者在疾病治療過(guò)程中的自主決策權(quán)，可幫助患者維持更良好、積極的治療心態(tài)，改善患者心理不良情緒。本文結(jié)果還顯示，觀察組所需氣管插管、心電監(jiān)護(hù)、血管活性藥物停用、引流管拔除、深靜脈拔管、有創(chuàng)動(dòng)脈拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，表明共享決策干預(yù)模式能縮短患者的術(shù)后監(jiān)護(hù)、插管及用藥時(shí)間，對(duì)促進(jìn)患者的術(shù)后恢復(fù)有積極影響。這是因?yàn)榛诠蚕頉Q策理論的一體化護(hù)理有利于護(hù)理人員做出更精準(zhǔn)、有效的護(hù)理決斷，便于醫(yī)護(hù)人員及時(shí)采取更有利于患者術(shù)后恢復(fù)的治療、護(hù)理措施，從而進(jìn)一步提升患者的術(shù)后護(hù)理效果，對(duì)縮短監(jiān)護(hù)、血管活性藥物使用、留置管拔除時(shí)間均有積極影響[12]。此外，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，總依從率高于對(duì)照組，提示基于共享決策理論的一體化護(hù)理能達(dá)更顯著的護(hù)理效果?？紤]為：在共享決策理念影響下，合理采納患者、家屬的意見(jiàn)建議，根據(jù)患者需求適當(dāng)調(diào)整護(hù)理方案，在提升患者對(duì)相關(guān)醫(yī)療護(hù)理認(rèn)知度的同時(shí)，利于構(gòu)建護(hù)患間的信任橋梁，使患者更積極主動(dòng)地配合醫(yī)護(hù)人員完成相關(guān)治療、護(hù)理工作，能幫助患者達(dá)更好的康復(fù)效果，進(jìn)一步降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高預(yù)后水平。

綜上所述，基于共享決策理論的一體化護(hù)理在老年心臟瓣膜置換術(shù)中的應(yīng)用效果良好，能有效改善患者負(fù)性情緒，提高治療依從性，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，具有臨床推廣價(jià)值。