PCT、WBC聯(lián)合qSOFA預(yù)測輸尿管軟鏡碎石術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的臨床價值

莫先紅

湖北省應(yīng)城市人民醫(yī)院泌尿外科 432499

輸尿管軟鏡碎石術(shù)(FURL)是治療腎結(jié)石以及輸尿管上段結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù)方式，近年來被廣泛應(yīng)用，具有損傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點，但術(shù)后因尿路感染常繼發(fā)尿膿毒血癥。尿膿毒血癥是臨床上一種危重急癥，其病情進(jìn)展迅速，病死率高達(dá)40%[1]。研究顯示，早發(fā)現(xiàn)、早治療尿膿毒血癥是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵因素[2]。目前臨床上用于早期預(yù)測尿膿毒血癥的指標(biāo)主要有降鈣素原(PCT)、白細(xì)胞計數(shù)(WBC)和C-反應(yīng)蛋白(CRP)等，但大多存在靈敏度和特異度低、診斷滯后等缺點[3]。自Faheem等、Park 等[4-5]提出了快速序貫器官衰竭評估(qSOFA)在膿毒癥診斷方面的應(yīng)用價值以來，qSOFA因其簡單、快速、易操作的優(yōu)點而獲得廣泛關(guān)注。本文旨在探討PCT、WBC聯(lián)合qSOFA預(yù)測FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的臨床價值。

1 對象與方法

1.1 觀察對象 選取2018年6月—2020年6月在我院行FURL的患者100例，其中男53例，女47例，年齡24～65歲，平均年齡(46.47±5.45)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)超聲、腹部X線片或CT檢查確診為上尿路結(jié)石，均行FURL。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要臟器功能不全；合并惡性腫瘤；近2周內(nèi)使用過抗生素者；中性粒細(xì)胞減少者。根據(jù)患者術(shù)后是否繼發(fā)尿膿毒血癥，將患者分為尿膿毒血癥組和非尿膿毒血癥組。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法 (1)一般資料收集：收集患者性別、年齡、身高、體重、結(jié)石位置、結(jié)石側(cè)別、結(jié)石大小、手術(shù)時間等一般資料。(2)血液指標(biāo)檢測：于術(shù)后2h內(nèi)抽血檢測肝素結(jié)合蛋白(HBP)、PCT、WBC、CRP。采用免疫熒光干式定量法測定HBP水平，采用電化學(xué)發(fā)光法測定血清PCT水平，采用Countstar Rigel S3全自動熒光細(xì)胞分析儀測定WBC，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定血清CRP水平。所需試劑盒均購自上海恒遠(yuǎn)生化試劑有限公司。(3)qSOFA評估：若患者出現(xiàn)血壓<90/60mmHg(1mmHg=0.133kPa)、心率>100次/min，或呼吸加快(>22次/min)、神志不清、心煩意亂、寒戰(zhàn)等癥狀，懷疑患者出現(xiàn)尿膿毒血癥時，即刻對其行qSOFA評估；若未出現(xiàn)上述任一癥狀，則于術(shù)后2h行qSOFA評估。若術(shù)后1d未出現(xiàn)感染或并發(fā)癥跡象，患者可出院。qSOFA診斷尿膿毒血癥的標(biāo)準(zhǔn)[6]為：呼吸頻率>22次/min；收縮壓100mmHg；格拉斯哥昏迷評分(GCS)≤13分，每項1分，總分3分。qSOFA≥2分，可診斷為尿膿毒血癥。對于術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的患者，立即使用升壓藥物，以維持平均動脈壓。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》中有關(guān)尿膿毒血癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)尿路感染(腎區(qū)疼痛，可伴有尿頻、尿急、或發(fā)熱等癥狀)并伴有全身性炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)[7]。SIRS的診斷需符合下列至少2項：(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸頻率>20次/min或動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)<32mmHg；(4)血WBC>12×109/L，<4×109/L，或幼稚型細(xì)胞>10%。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究行FURL的100例患者中，確診為尿膿毒血癥者有21例，非尿膿毒血癥者有79例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 血液指標(biāo)與qSOFA評分 尿膿毒血癥組HBP、PCT、WBC、CRP及qSOFA評分均顯著高于非尿膿毒血癥組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血液指標(biāo)與qSOFA評分比較

2.3 Logistic回歸分析 將HBP、PCT、WBC、CRP及qSOFA納入Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PCT、WBC、CRP及qSOFA均是FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05)。見表3。

表3 FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥相關(guān)因素的Logistic回歸分析

2.4 PCT、WBC聯(lián)合qSOFA預(yù)測FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的ROC曲線 ROC曲線分析顯示，PCT、WBC、qSOFA及三者聯(lián)合預(yù)測FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的曲線下面積(AUC)分別為0.898、0.791、0.924和0.976，以PCT、WBC聯(lián)合qSOFA的預(yù)測價值最大(靈敏度95.24%，特異度94.94%)。見表4、圖1。

表4 PCT、WBC、qSOFA及三者聯(lián)合對FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的預(yù)測價值

圖1 PCT、WBC、qSOFA及三者聯(lián)合預(yù)測FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的ROC曲線

3 討論

隨著微創(chuàng)外科技術(shù)的不斷發(fā)展，大部分上尿路結(jié)石患者可選擇FURL治療。與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，F(xiàn)URL具有微創(chuàng)、安全、高效、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但仍會給機(jī)體帶來一定損傷，如術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥。本文行FURL的100例患者，確診為尿膿毒血癥者有21例，發(fā)病率為21%，略高于相關(guān)研究[2]，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。尿膿毒血癥起病隱匿，進(jìn)展迅速，若不能早期診斷并進(jìn)行治療，病死率較高。

目前可用于預(yù)測尿膿毒血癥的感染指標(biāo)主要有HBP、PCT、WBC、CRP等，HBP是中性粒細(xì)胞來源的顆粒蛋白，細(xì)菌感染最早升高的標(biāo)志物之一，在機(jī)體出現(xiàn)局部或輕微細(xì)菌感染1h內(nèi)即可在血漿中檢測到，可用于預(yù)測由膿毒癥引起的器官功能障礙。研究表明，HBP是72h內(nèi)嚴(yán)重膿毒血癥進(jìn)展的強(qiáng)預(yù)測因子[8]。PCT是臨床重要的炎性指標(biāo)，在健康人體內(nèi)含量極低，當(dāng)出現(xiàn)細(xì)菌、真菌或寄生蟲感染以及手術(shù)創(chuàng)傷等情況時，其含量可快速增高。有研究顯示，PCT可作為細(xì)菌感染和膿毒血癥的早期診斷標(biāo)準(zhǔn)，但對病毒感染、自身免疫性疾病反應(yīng)并不明顯[9]。術(shù)后WBC的升高或降低常早于感染癥狀(發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸急促等)的出現(xiàn)，但有研究顯示，WBC診斷尿膿毒血癥的特異性和準(zhǔn)確度較低[10]。本文中，尿膿毒血癥組術(shù)后2h的HBP、PCT、WBC及CRP水平均顯著高于非尿膿毒血癥組(P<0.05)，提示FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥可能會在短時間內(nèi)引起HBP、PCT、WBC及CRP升高。Logistic回歸分析顯示，PCT、WBC、CRP、qSOFA，均是FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的獨(dú)立預(yù)測因素(P<0.05)，提示PCT、WBC、CRP、qSOFA可用于早期預(yù)測尿膿毒血癥。本文中ROC曲線分析顯示，單用PCT預(yù)測尿膿毒血癥的特異度為77.22%，單用WBC預(yù)測尿膿毒血癥的靈敏度為61.90%，提示單一指標(biāo)用于預(yù)測FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的臨床價值較低。

qSOFA是在2016年提出的診斷膿毒血癥的新標(biāo)準(zhǔn)，其無須實驗室數(shù)據(jù)，適用于普通病房快速鑒別患者是否出現(xiàn)膿毒血癥。本文將PCT、WBC及qSOFA聯(lián)合用于預(yù)測尿膿毒血癥，ROC曲線分析顯示，PCT、WBC、qSOFA及三者聯(lián)合預(yù)測FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的AUC分別為0.898、0.791、0.924和0.976，以PCT、WBC聯(lián)合qSOFA的預(yù)測價值最大(靈敏度95.24%，特異度94.94%)，表明三者聯(lián)合預(yù)測FURL術(shù)后繼發(fā)尿膿毒血癥的臨床價值較高。

綜上所述，PCT、WBC聯(lián)合qSOFA可在早期(術(shù)后2h)快速、準(zhǔn)確地預(yù)測FURL術(shù)后尿膿毒血癥的發(fā)生，診斷效能優(yōu)于單一指標(biāo)檢測。