垂體后葉素聯(lián)合去甲腎上腺素在膿毒性休克中的應用

潘 麒

北京市仁和醫(yī)院重癥醫(yī)學科 102600

膿毒性休克(IS)是急性發(fā)作的全身性嚴重疾病，我國膿毒癥發(fā)病率約為236/10萬，其中IS的發(fā)病率約為120/10萬，死亡人數(shù)為70萬/年，不僅危及患者的健康，且給其家庭及整個社會帶來了巨大的負擔[1]。目前，臨床針對IS主要采用血管活性藥、液體復蘇、抗病毒與抗菌藥、清除病灶，以及器官支持治療，早期精準的治療方案能夠顯著降低患者的死亡率。去甲腎上腺素(NE)是治療IS的首選血管活性兒茶酚胺類藥物，能夠有效促進心臟收縮功能，增加外周血管阻力，繼而調節(jié)微循環(huán)[2]。然而，一些研究發(fā)現(xiàn)大劑量使用NE會降低血流量，干擾易損器官的供氧，甚至加重病情[3-4]。因此，亟需采用高效且安全的藥物強化整體治療效果。垂體后葉素(PIT)包含催產素與血管加壓素，能改善血流動力學效應，且利于增加尿量，糾正休克癥狀。2020年1月—2022年5月期間本院對46例IS患者應用了PIT聯(lián)合NE治療，收效較為滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2022年5月本院收治的92例IS患者作為觀察對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組(46例)與對照組(46例)。對照組：男25例，女21例；年齡35～79歲，平均年齡(62.65±5.56)歲；急性生理功能和慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)為21～32分，平均APACHEⅡ評分(27.00±1.23)分；序貫性器官功能衰竭評分(SOFA)為6～14分，平均SOFA評分(8.65±1.26)分。研究組：男24例，女22例；年齡35～78歲，平均年齡(62.60±5.50)歲；APACHEⅡ評分21～31分，平均APACHEⅡ評分(27.20±1.35)分； SOFA評分6～14分，平均SOFA評分(8.60±1.30)分。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該方案經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 入選標準 (1)納入條件：符合《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》[5]中對于IS診斷標準；休克時間<6h；研究方案已向患者家屬進行充分的告知，并取得了知情同意權。(2)排除條件：其他原因所致的休克；肝腎功能異常；急性冠脈綜合征、急性心肌梗死、心臟瓣膜病變、嚴重心律失常；凝血功能異常；惡性腫瘤；妊娠期。

1.3 治療方法 兩組均采取常規(guī)抗菌、抗感染、液體復蘇、清除病灶、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療措施。對照組應用NE(規(guī)格：1ml∶2mg×2支，國藥準字H31021177，上海禾豐制藥有限公司)治療，10mg的NE以5%葡萄糖注射液配置溶液50ml，采用深靜脈導管持續(xù)泵入，用量為0.1～1.5μg/(kg·min)，維持平穩(wěn)動脈壓(MAP)在65～90mmHg。在對照組的基礎上，研究組聯(lián)合PIT(規(guī)格:1ml∶6單位，國藥準字H34022977，安徽宏業(yè)藥業(yè)有限公司)治療，18U的PIT以5%葡萄糖注射液配置成50ml，深靜脈泵入，用量為0.7～2.3U/h。兩組持續(xù)治療3d。

1.4 觀察指標 (1)實驗室指標及氧合指數(shù)采集患者晨起空腹狀態(tài)下靜脈血5ml，高速離心(3 000r/min)10min，血清分離，以免疫熒光法檢測降鈣素原(PCT)，酶聯(lián)免疫吸附法檢測C反應蛋白(CRP)，比色法檢測血乳酸。通過血氣分析對動脈氧分壓進行檢測，計算氧合指數(shù)，即動脈氧分壓/吸入氧濃度。(2)機械通氣時間及ICU入住時間。(3)不良反應情況：低鈉血癥、心肌缺血、電解質紊亂、心律失常、肢體遠端缺血壞死等。(4)跟蹤28d，觀察并記錄患者的死亡率。

2 結果

2.1 兩組治療前后PCT、CRP、血乳酸及氧合指數(shù)比較 治療前兩組PCT、CRP、血乳酸及氧合指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后研究組PCT、CRP、血乳酸指標較對照組低(P<0.05)，氧合指數(shù)較對照組高(P<0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后PCT、CRP、血乳酸及氧合指數(shù)比較

2.2 兩組機械通氣及ICU入住時間比較 研究組機械通氣及ICU入住時間比對照組短(P<0.05)。見表2。

表2 兩組機械通氣時間及ICU入住時間比較

2.3 兩組不良反應及28d死亡率情況比較 兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=5.060，P=0.024<0.05)；研究組28d死亡率比對照組低(χ2=0.511，P=0.475<0.05)。見表3。

表3 兩組不良反應比較[n(%)]

3 討論

IS屬于臨床常見的危重癥，極易引起細胞代謝異常與循環(huán)衰竭，累及多器官功能，具有較高的死亡率[6]。目前，縮血管藥物是IS患者的首選用藥，包括NE、多巴胺等，此類藥物可以提高血壓水平，糾正血流動力學變化。NE作為IS患者常用的縮血管藥物，能夠刺激α受體與β受體興奮，廣泛收縮全身小靜脈、小動脈，促使血管非張力性容量向張力性容量轉化，繼而改善微循環(huán)與組織灌注，促使血流動力學指標恢復[7]。然而，單純應用NE對于血管的作用較為輕微，且在升高血壓的同時易增加血管阻力，減少組織器官血流量，甚至導致組織缺血[8-9]。

有研究發(fā)現(xiàn)，早期IS能夠釋放大量的血管加壓素，隨著病情的進展，血管加壓素相對缺失，而適當補充外源性血管加壓素利于改善血流動力學指標及臟器功能[10]。PIT屬于一種激素，在體內與腎素—血管加壓素系統(tǒng)及交感神經系統(tǒng)共同維持內環(huán)境的穩(wěn)態(tài)平衡[11]。外源性PIT是血管加壓素與催產素組成的混合劑，能夠增強血管平滑肌受體與迷走神經興奮性，恢復血管張力及收縮功能，且具有一定的免疫調節(jié)作用，利于調節(jié)機體應激反應，發(fā)揮出保護臟器功能的功效[12]。同時，PIT可以與迷走神經釋放的乙酰膽堿炎癥受體結合，發(fā)揮出顯著的抗炎功效。一些研究認為，適量補充外源性血管加壓素利于減少IS患者兒茶酚胺類藥物的用量，但不推薦其作為一線治療藥物使用[13-14]。本文研究組在常規(guī)使用NE的基礎上對46例IS患者應用了PIT治療，結果發(fā)現(xiàn)其治療后PCT、CRP、血乳酸指標較對照組低(P<0.05)，氧合指數(shù)較對照組高(P<0.05)。可見，相較于單純NE治療，NE聯(lián)合PIT能夠有效改善機體的氧供，抑制炎癥反應。究其原因可能為：二者協(xié)同作用有效改善了血流動力學與組織灌注壓，保護器官功能，繼而促進組織氧供；PIT在催產素與血管加壓素的疊加作用下更利于興奮迷走神經，抑制脂多糖，糾正機體的炎癥狀態(tài)。同時，研究組機械通氣時間及ICU入住時間均較對照組短(P<0.05)，且28d死亡率較對照組低(P<0.05)?？梢奝IT聯(lián)合NE聯(lián)合應用能夠促進血管收縮，并通過改善機體炎癥狀態(tài)與感染程度，快速糾正組織缺氧及休克狀態(tài)，進一步加快了康復速度，保障預后效果。此外，兩組不良反應總發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明PIT與NE聯(lián)合應用并不會增加不良反應，安全性較佳。

綜上所述，IS患者應用PIT聯(lián)合NE治療效果確切，可以加快康復進程，降低死亡率，具有臨床推廣價值。