三甲綜合醫(yī)院多院區(qū)管理實(shí)踐及相關(guān)問(wèn)題探討

□ 李濤 LI Tao 王建六 WANG Jian-liu 王天兵 WANG Tian-bing

In order to accelerate the balanced distribution of high-quality medical resources, the development mode of "one hospital with multiple branch hospitals" has become the future development direction of hospitals. In the process of advancing from single hospital to multi-hospitals, we will encounter many problems and puzzles such as homogenization of medical quality,talent reserve, operating cost, information sharing and so on. Our hospital adopted the management mode of combining vertical management with flat management to set the layout and disciplines of Tongzhou branch hospital scientifically. The coordinated development pattern between the main hospital and the branch hospital was formed by implementing a series of measures, such as integrated management of beds, homogeneous management of diagnosis and treatment, administrative department management, standardized financial cost management, improved incentive mechanism and unified information system.

中共中央《關(guān)于制定國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)的建議》[1]提出，未來(lái)5 年要加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局。國(guó)務(wù)院辦公廳《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》(國(guó)辦發(fā)〔2021〕18 號(hào))[2]也明確提出，支持部分實(shí)力強(qiáng)的公立醫(yī)院在控制單體規(guī)模的基礎(chǔ)上，適度建設(shè)發(fā)展多院區(qū)。2022 年1 月30 日，國(guó)家衛(wèi)生健康委印發(fā)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2021-2025 年)》[3]，首次提出公立醫(yī)院分院區(qū)概念，標(biāo)志著“一院多區(qū)”正式進(jìn)入規(guī)范管理和穩(wěn)步發(fā)展時(shí)代。

公立醫(yī)院發(fā)展多院區(qū)的意義

1.公立醫(yī)院整體發(fā)展的需要。很多公立醫(yī)院都建設(shè)較早，處于城市較為中心的位置，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城市建設(shè)用地日益緊張，因此在原有位置上進(jìn)行擴(kuò)建十分困難，想要發(fā)展壯大唯有通過(guò)選址另建新院區(qū)來(lái)實(shí)現(xiàn)。在不同區(qū)域開(kāi)設(shè)分院區(qū)既可以提高公立醫(yī)院的影響力，同時(shí)服務(wù)范圍也可以有效擴(kuò)大。

2.助力公立醫(yī)院優(yōu)質(zhì)資源配置。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，城鄉(xiāng)社區(qū)處于持續(xù)動(dòng)態(tài)調(diào)整之中，原有公立醫(yī)院的區(qū)位與分布已滿足不了人民群眾的健康需求，多院區(qū)模式可以彌補(bǔ)新建社區(qū)醫(yī)療資源不足問(wèn)題[4]，有效緩解人民群眾看病難問(wèn)題。隨著醫(yī)保DRG 政策的逐步深入，以及藥品耗材零差價(jià)政策全面實(shí)行，醫(yī)院依賴藥品與耗材加成的收入結(jié)構(gòu)導(dǎo)致醫(yī)院可支配收入減少，通過(guò)“一院多區(qū)”擴(kuò)大服務(wù)范圍，既可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療下沉造福民眾，也可以提高規(guī)模效益，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。

3.有效應(yīng)對(duì)突發(fā)事件。在新冠肺炎疫情防控過(guò)程中，公立醫(yī)院?jiǎn)卧簠^(qū)床位供給和疾病防治短板充分暴露，多院區(qū)應(yīng)對(duì)疫情的優(yōu)勢(shì)得以充分顯現(xiàn)，例如醫(yī)院可利用多院區(qū)進(jìn)行床位騰挪，實(shí)現(xiàn)不同院區(qū)間功能轉(zhuǎn)換，迅速補(bǔ)齊醫(yī)院公共衛(wèi)生應(yīng)急體系建設(shè)的短板，重塑醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)，緩解醫(yī)療健康服務(wù)供需矛盾，有效應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件。

4.有利于學(xué)科建設(shè)及人才梯隊(duì)建設(shè)?！耙辉憾鄥^(qū)”在提升規(guī)模擴(kuò)大空間的同時(shí)，也為醫(yī)院人才培養(yǎng)搭建了平臺(tái)，有利于吸納、培養(yǎng)高端醫(yī)療人才，聚集更多優(yōu)秀專家，為醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供軟硬件環(huán)境[5]。

“一院多區(qū)”管理面臨的問(wèn)題與困惑

大型公立醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展存在諸多難點(diǎn)與問(wèn)題，如缺乏管理制定、學(xué)科建設(shè)、人才培養(yǎng)、信息系統(tǒng)的整體規(guī)劃；管理層級(jí)、權(quán)責(zé)利劃分等問(wèn)題，診療資源配置轉(zhuǎn)換不暢；醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化難度加大，服務(wù)流程、人員技術(shù)水平存在差異；資金鏈緊張、運(yùn)營(yíng)成本增高，成本控制難度加大[6-7]。公立醫(yī)院“一院多區(qū)”建設(shè)應(yīng)是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的均衡配置，而不應(yīng)是現(xiàn)有醫(yī)療資源的攤薄與稀釋?！耙辉憾鄥^(qū)”尚處于起步階段，各大醫(yī)院仍在實(shí)踐中不斷探索[8]。

“一院多區(qū)”的管理實(shí)踐

北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)建于1918 年，是集醫(yī)療、教學(xué)、科研、管理為一體的現(xiàn)代化三級(jí)甲等醫(yī)院。醫(yī)院擁有西直門、白塔寺及通州三個(gè)院區(qū)，白塔寺院區(qū)作為老院區(qū)，與西直門院區(qū)共用醫(yī)療、財(cái)務(wù)等信息系統(tǒng)，通州院區(qū)于2021 年12 月正式開(kāi)診，采用緊密型管理模式，與主院區(qū)隸屬同一法人，資產(chǎn)屬于同一醫(yī)院，人財(cái)物統(tǒng)一規(guī)劃、配置，醫(yī)、教、研業(yè)務(wù)一體化管理。截至2023 年3 月末，通州院區(qū)累計(jì)門急診量16 萬(wàn)余人次，手術(shù)量8000 余臺(tái)，出院人數(shù)2.6 萬(wàn)余人次，微創(chuàng)及四級(jí)手術(shù)占比58.3%。

通州院區(qū)通過(guò)近一年的運(yùn)行，較好地滿足了周邊群眾的就醫(yī)需求，通過(guò)與周邊社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、衛(wèi)生院建立緊密醫(yī)聯(lián)體，使優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉服務(wù)落到實(shí)處，周邊群眾在家門口就能享受到大型三甲綜合醫(yī)院的服務(wù)，形成了良好的口碑與聲譽(yù)。同時(shí)，通過(guò)床位一體化調(diào)配，使主院區(qū)床位緊張問(wèn)題得到緩解。臨床科室實(shí)行垂直管理，有效推動(dòng)了醫(yī)院學(xué)科建設(shè)與發(fā)展，并利用醫(yī)院優(yōu)勢(shì)學(xué)科，打造了國(guó)家級(jí)醫(yī)學(xué)中心和省、市重點(diǎn)學(xué)科，提升了醫(yī)院的核心競(jìng)爭(zhēng)力。

1.做好整體布局，明確發(fā)展戰(zhàn)略。醫(yī)院在分院區(qū)建設(shè)初期，做好了頂層設(shè)計(jì)，合理配置醫(yī)療、財(cái)務(wù)及信息資源等系列工作，分院區(qū)納入醫(yī)院的整體發(fā)展規(guī)劃，科學(xué)合理地制定各院區(qū)的功能定位和整體布局。根據(jù)院區(qū)所在區(qū)域特點(diǎn)、服務(wù)范圍、患者來(lái)源、疾病譜確定不同院區(qū)服務(wù)定位，并科學(xué)配置臨床診療資源。分析不同院區(qū)學(xué)科設(shè)置特點(diǎn)、醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)行成本，科學(xué)制定各院區(qū)運(yùn)行策略。在功能定位上，醫(yī)院將西直門院區(qū)作為發(fā)展的主戰(zhàn)場(chǎng)，重點(diǎn)建設(shè)，全面發(fā)展；通州院區(qū)以“重病房、輕門診”為特點(diǎn)，將短期工作重心放在住院診療上，將主院區(qū)的部分病人分診到通州院區(qū)進(jìn)行治療。各院區(qū)在人員配備、學(xué)科設(shè)置、設(shè)備購(gòu)置上實(shí)行統(tǒng)籌管理，乙類大中型設(shè)備按照各院區(qū)業(yè)務(wù)需要配置，甲類大型設(shè)備實(shí)行全院資源共享。

2.細(xì)化學(xué)科布局，推動(dòng)?？茀f(xié)同發(fā)展。在公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)過(guò)程中，空間往往成為最終的掣肘。單體多院區(qū)的存在，使空間合理布局，醫(yī)療資源重新調(diào)配成為可能。通州院區(qū)開(kāi)診后，利用空間較為充足的優(yōu)勢(shì)，多次接收主院區(qū)因新冠疫情需要隔離救治的病人，以及冬奧閉環(huán)的病人，既滿足了疫情防控的要求，又不影響正常醫(yī)療救治工作。在醫(yī)療資源調(diào)配上，醫(yī)院將國(guó)家創(chuàng)傷救治中心移至通州院區(qū)發(fā)展，依托通州副中心建設(shè)，及京津冀一體化發(fā)展，輻射周圍地區(qū)百姓；將白塔寺院區(qū)的研究型病房移至通州院區(qū)，同時(shí)醫(yī)院采用MDT 多學(xué)科診療模式，成立由胸外科和呼吸科專家團(tuán)隊(duì)組成的肺癌中心為患者提供服務(wù)。除創(chuàng)傷救治中心外，全科醫(yī)學(xué)科在通州院區(qū)獨(dú)立設(shè)置病區(qū)，覆蓋內(nèi)科大部分常見(jiàn)病病人的救治；婦科、兒科、普外科、骨科等科室分別在通州院區(qū)設(shè)立分病區(qū)。通過(guò)各院區(qū)學(xué)科的合理布局，推動(dòng)實(shí)現(xiàn)各院區(qū)統(tǒng)籌發(fā)展，發(fā)揮綜合醫(yī)院優(yōu)勢(shì)，促進(jìn)各院區(qū)協(xié)同發(fā)展，實(shí)現(xiàn)“1+1 ＞2”的效果。

3.各院區(qū)實(shí)行學(xué)科共用病區(qū)及床位一體化管理。新建院區(qū)運(yùn)行初期，面臨就診人數(shù)偏少問(wèn)題，醫(yī)院根據(jù)患者門診、住院情況配置醫(yī)務(wù)人員和診療設(shè)備，分層次、分階段逐步開(kāi)設(shè)診療科室，初期設(shè)置綜合病區(qū)，將規(guī)模較小、學(xué)科特點(diǎn)相近的學(xué)科集中在同一病區(qū)開(kāi)放，便于管理及提高資源利用率。通州院區(qū)開(kāi)診初期，采用綜合病區(qū)的形式，為學(xué)科類型相近的科室(如肝膽外科與胃腸外科，骨關(guān)節(jié)科與泌尿外科，全科醫(yī)學(xué)科與心內(nèi)科)設(shè)置共用護(hù)理單元，以充分利用床位資源。

對(duì)于同時(shí)在主院區(qū)和新院區(qū)開(kāi)設(shè)病房的科室，實(shí)行床位一體化管理。根據(jù)需要住院診治患者的具體情況，提供多種形式的入院服務(wù)，統(tǒng)籌提供院前檢查服務(wù)，在尊重患者意愿的前提下安排患者在不同院區(qū)診療，實(shí)現(xiàn)院區(qū)床位資源共享，有效助力醫(yī)療服務(wù)整體效率提升，緩解患者住院難問(wèn)題[9]。床位一體化管理以最大程度優(yōu)化各院區(qū)床位使用，醫(yī)院對(duì)各院區(qū)及病區(qū)床位使用情況進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)病區(qū)的床位使用率、周轉(zhuǎn)率等情況，及時(shí)對(duì)病區(qū)床位進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，如骨腫瘤科、乳腺外科等優(yōu)勢(shì)學(xué)科，將術(shù)后需要化療的病人轉(zhuǎn)至分院區(qū)繼續(xù)診療，骨關(guān)節(jié)科將術(shù)后需要康復(fù)的患者移至分院區(qū)，以幫助主院區(qū)騰出床位收治術(shù)前病人，在緩減患者住院難的同時(shí)，增加了新開(kāi)院區(qū)的床位使用率。

4.統(tǒng)一質(zhì)量管理，推進(jìn)醫(yī)療同質(zhì)。評(píng)價(jià)多院區(qū)能否提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)成為衡量多院區(qū)有效管理模式的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。只有保障各院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量同質(zhì)化，才能實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局的醫(yī)改初衷，滿足居民就醫(yī)需求。

確保醫(yī)療同質(zhì)化，首先要做到人員技術(shù)水平的同質(zhì)。通州院區(qū)采用“以老帶新”的模式，每個(gè)科室選派主院區(qū)經(jīng)驗(yàn)豐富的骨干醫(yī)生和護(hù)士帶領(lǐng)經(jīng)過(guò)規(guī)范化培訓(xùn)后的低年資員工共同工作，人員做到相對(duì)固定。有研究表明，實(shí)現(xiàn)多院區(qū)醫(yī)療服務(wù)同質(zhì)化不依賴于人員的高流動(dòng)[10]，頻繁地更換工作地點(diǎn)，反而會(huì)使得員工缺少歸屬感。通州院區(qū)按照“二八原則”配置人力資源，其中80%的基本工作人員相對(duì)固定，20%的高級(jí)技術(shù)人才共享，既保障分院區(qū)醫(yī)療質(zhì)量穩(wěn)定，又可以發(fā)揮高層次人才的指導(dǎo)作用，確保了院區(qū)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。同時(shí)，主院區(qū)科室對(duì)分院區(qū)進(jìn)行垂直管理，任命專職病區(qū)主任負(fù)責(zé)通州院區(qū)科室工作，使科室管理更為直接，有效提升了管理效率及醫(yī)療質(zhì)量。

統(tǒng)一各院區(qū)管理制度、診療常規(guī)和醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，充分利用信息化實(shí)現(xiàn)各院區(qū)信息互聯(lián)互通。信息系統(tǒng)按照科室業(yè)務(wù)建立信息平臺(tái)，如醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗(yàn)、病理診斷等科室業(yè)務(wù)及患者信息在各院區(qū)實(shí)現(xiàn)共享，分院區(qū)患者可以享受與主院區(qū)相同的優(yōu)質(zhì)診療服務(wù)。在建立醫(yī)院服務(wù)流程過(guò)程中，統(tǒng)一各院區(qū)掛號(hào)、診療、檢查檢驗(yàn)、取藥、收費(fèi)等服務(wù)流程；在設(shè)備配置上，統(tǒng)籌各院區(qū)設(shè)備投入，確保檢查檢驗(yàn)設(shè)備科學(xué)配置。通過(guò)各院區(qū)同質(zhì)化管理，實(shí)現(xiàn)診療服務(wù)及質(zhì)量同質(zhì)化。

5.建立人才培養(yǎng)體系，完善激勵(lì)與保障機(jī)制?？茖W(xué)制定醫(yī)院中長(zhǎng)期人力資源發(fā)展規(guī)劃，建立一體化人力資源管理平臺(tái)和培養(yǎng)機(jī)制。在相關(guān)部門批復(fù)成立通州院區(qū)的初期，醫(yī)院就同步啟動(dòng)人才培養(yǎng)計(jì)劃，分批為醫(yī)院儲(chǔ)備醫(yī)療和管理人才，通過(guò)在主院區(qū)系統(tǒng)和規(guī)范化的培訓(xùn)，使新院區(qū)快速實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)運(yùn)行。至通州院區(qū)正式開(kāi)診時(shí)，醫(yī)院已儲(chǔ)備各類醫(yī)療技術(shù)人員約300 名，管理人員20 名，醫(yī)療技術(shù)人員已經(jīng)具備豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，滿足新院區(qū)診療業(yè)務(wù)開(kāi)展的要求，管理人員提前參與通州院區(qū)的建設(shè)工作，有利于后續(xù)工作的順利開(kāi)展。

醫(yī)院設(shè)置各院區(qū)統(tǒng)一的人員激勵(lì)機(jī)制，充分調(diào)動(dòng)分院區(qū)工作人員積極性，為患者提供滿意的診療服務(wù)。在人員調(diào)配方面，優(yōu)先考慮工作人員居住地與工作院區(qū)的距離，尤其在一線醫(yī)護(hù)人員的安排上，按照居住地就近原則調(diào)配人員，便利醫(yī)院?jiǎn)T工工作，以保證工作穩(wěn)定。除業(yè)務(wù)專家和骨干外，優(yōu)先招聘、培養(yǎng)分院區(qū)附近工作人員，提高分院區(qū)人員工作效率。

進(jìn)一步完善分院區(qū)員工工作保障，為在分院區(qū)工作且通勤路程較遠(yuǎn)的員工提供住宿與交通補(bǔ)助；鼓勵(lì)知名醫(yī)師前往通州院區(qū)出診，適當(dāng)提高出診專家工作補(bǔ)貼，以保障分院區(qū)診療業(yè)務(wù)高質(zhì)量開(kāi)展。

6.實(shí)行醫(yī)院行政管理大部制。采用垂直管理與扁平化管理相結(jié)合的復(fù)合型行政管理模式對(duì)各院區(qū)進(jìn)行管理，在通州院區(qū)開(kāi)診前，醫(yī)院成立通州院區(qū)綜合辦公室，實(shí)行合署辦公。該辦公室的人員分屬醫(yī)務(wù)、人事、宣傳、設(shè)備、基建、總務(wù)等不同部門，統(tǒng)籌考慮新院區(qū)建設(shè)與管理工作；通州院區(qū)開(kāi)診后，由醫(yī)院任命分院區(qū)主管院長(zhǎng)，負(fù)責(zé)通州院區(qū)各項(xiàng)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)，通州院區(qū)綜合辦公室轉(zhuǎn)而負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門工作，其他行政部門如醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、感控處、醫(yī)保辦、總務(wù)處等設(shè)專人進(jìn)行管理，并接受醫(yī)院管理科室與分院區(qū)主管院長(zhǎng)的雙重領(lǐng)導(dǎo)。醫(yī)院各院區(qū)按照統(tǒng)一制度、流程開(kāi)展工作，實(shí)現(xiàn)了一崗多能、一人多責(zé)、一人多專，既節(jié)省了人力成本，也提高了工作效率[11]。

7.統(tǒng)一財(cái)務(wù)管理，規(guī)范成本核算。針對(duì)多院區(qū)成本控制難度增加的問(wèn)題，醫(yī)院建立了覆蓋各院區(qū)的財(cái)務(wù)管理、人力資源管理、藥品耗材管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)了多院區(qū)人財(cái)物統(tǒng)一管理。健全資金的預(yù)算管理制度，建立相應(yīng)的預(yù)算管理考核機(jī)制，各院區(qū)的資金預(yù)算納入醫(yī)院整體預(yù)算。

醫(yī)院控制成本的關(guān)鍵是要加強(qiáng)成本核算規(guī)范性，健全成本控制制度，同時(shí)做好資源調(diào)配，整合優(yōu)勢(shì)資源，實(shí)現(xiàn)效益最大化。在多院區(qū)發(fā)展過(guò)程中，醫(yī)院可以建立多院區(qū)的資源流轉(zhuǎn)機(jī)制，利用信息化手段及時(shí)采集收入和成本，建立統(tǒng)一的物資管理制度，提升醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和效益。憑借多院區(qū)規(guī)模優(yōu)勢(shì)提高議價(jià)能力，降低設(shè)備、藥品、耗材的采購(gòu)價(jià)格。

8.統(tǒng)一信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)互聯(lián)互通。信息化建設(shè)在醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展中具有重要的作用，利用信息化技術(shù)，提升多院區(qū)管理的質(zhì)量與效率，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源統(tǒng)籌配置與調(diào)度，是構(gòu)建多院區(qū)一體化管理的重中之重。為保證醫(yī)院一體化、同質(zhì)化管理，必須打通醫(yī)院信息系統(tǒng)在多院區(qū)之間的信息交互，實(shí)現(xiàn)跨院區(qū)診療與患者信息實(shí)現(xiàn)共享，為醫(yī)院管理與患者診療提供技術(shù)保障。

雖然醫(yī)院各院區(qū)建立了同質(zhì)、一體化的管理體系，但是在運(yùn)行過(guò)程中仍存在不少問(wèn)題。如新院區(qū)患者了解少，導(dǎo)致就診人數(shù)相對(duì)較少，門診就診人員僅能覆蓋周邊地區(qū)，門急診量及門診就診類別有限。此外，通州院區(qū)開(kāi)診第一年，醫(yī)院為了健康及長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，在績(jī)效激勵(lì)上給予了較大的傾斜，院區(qū)正常運(yùn)營(yíng)后，如何動(dòng)態(tài)調(diào)整績(jī)效激勵(lì)政策，使員工留在通州院區(qū)工作的主觀能動(dòng)性增強(qiáng)的同時(shí)，又不造成人員支出占醫(yī)院支出成本的比例過(guò)大，也是難點(diǎn)之一。通州院區(qū)地理位置較偏僻，為了滿足員工的工作及日常生活，其配套交通、住宿、生活等設(shè)施完善也需要醫(yī)院與當(dāng)?shù)卣畢f(xié)調(diào)解決。

通過(guò)醫(yī)院多院區(qū)發(fā)展實(shí)踐，醫(yī)院在做好頂層設(shè)計(jì)、整合資源，優(yōu)化功能布局的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)向醫(yī)療資源薄弱地區(qū)擴(kuò)展，以“同質(zhì)化”“一體化”的管理模式，實(shí)現(xiàn)了醫(yī)院多院區(qū)協(xié)同發(fā)展，從而促進(jìn)了北京市醫(yī)療衛(wèi)生資源優(yōu)化配置，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系協(xié)同發(fā)展，有效滿足了所在區(qū)域人民群眾的醫(yī)療健康服務(wù)需求。