罕見主動脈夾層患者行一期全主動脈置換的手術(shù)配合

?？?胡惠 王力 章征發(fā)

(武漢亞洲心臟病醫(yī)院,湖北 武漢 430022)

馬凡綜合征(marfan syndrom，MFS)是法國大夫Marfan于1886年曾報告的一種常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織病，預(yù)后極差，其心血管改變死亡率高[1]，表現(xiàn)為主動脈瘤、心臟瓣膜病等。而近年來我國主動脈夾層病例日益增多，呈現(xiàn)上升趨勢[2]。以往對于主動脈全程擴(kuò)張或廣泛多發(fā)主動脈瘤患者應(yīng)根據(jù)情況選擇分期或一期次全或全主動脈置換術(shù)。也有部分心臟中心提出了分期全主動脈置換，一期先行孫氏手術(shù)，二期再常溫非體外循環(huán)下行胸腹主動脈置換術(shù)，減少手術(shù)創(chuàng)傷的同時也避免了體外循環(huán)時間過長導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，但這種手術(shù)方法創(chuàng)傷大，大出血風(fēng)險高[3-4]。還存在手術(shù)復(fù)雜、不可預(yù)知的風(fēng)險以及相關(guān)重要臟器并發(fā)癥多等特點。而對于復(fù)雜的全程主動脈病變的MFS患者(主動脈瘤或夾層)，有報道[5]稱一期行全主動脈替換的優(yōu)勢在于：因部分患者在等待二期手術(shù)過程中其殘余動脈瘤可能會突然發(fā)生破裂而死亡；另部分患者因二次手術(shù)費用緊張迫使治療中斷。而一期全主動脈置換術(shù)可避免分期手術(shù)時殘余動脈瘤破裂的風(fēng)險，減少患者分期手術(shù)的醫(yī)療費用和兩次手術(shù)的疼痛[6]。國外文獻(xiàn)[7]也報道過一期次全或全主動脈替換術(shù)相對于手術(shù)死亡率無明顯上升。我院于2022年1月收治了1例MFS患者，其于2017年3月診斷為“主動脈夾層(Stanford A3C型)”，已行Bentall+半弓置換+左頸總動脈重建術(shù)，目前經(jīng)CTA顯示繼發(fā)主動脈夾層(Stanford A型)并較前進(jìn)展。最終行一期手術(shù)并成功完成?；颊咝g(shù)后恢復(fù)良好，順利出院，現(xiàn)將手術(shù)護(hù)理配合報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者男性，32歲，以反復(fù)胸痛5年，再發(fā)3 d，加重9 h入院?；颊?013年11月因自發(fā)性氣胸行“胸腔鏡左側(cè)肺大皰切除術(shù)”；2017年3月因突發(fā)劇烈胸痛診斷為MFS，高血壓2級，行Bentall(升主動脈及主動脈瓣置換、左右冠狀動脈開口移植)+半弓置換術(shù)，術(shù)后長期服用華法林、美托洛爾。入院后經(jīng)彩色超聲心動圖及螺旋CT血管成像(CTA)證實為MFS合并主動脈夾層(Stanford A3C型)，提示主動脈夾層較前進(jìn)展，主動脈弓部可見多個破口，夾層累及胸、腹主動脈及左髂動脈。有研究[8]統(tǒng)計MFS患者第一次實行主動脈根部手術(shù)后，因遠(yuǎn)端主動脈發(fā)生夾層需再次手術(shù)的比例約35%～70%。因此MFS患者遠(yuǎn)期發(fā)病率高與原發(fā)病、首次手術(shù)治療不恰當(dāng)，術(shù)后血壓未有效控制以及感染因素等有關(guān)，其中原發(fā)病是最主要的原因[9]。

1.2手術(shù)方法 在全麻+神經(jīng)阻滯麻醉及中低溫體外循環(huán)順行性腦灌注下進(jìn)行。人工材料為26號四毛分叉人工血管(D：26×10×8×8×10 mm， L：50 cm)2根，佰仁思牛心包補(bǔ)片。主要手術(shù)切口有兩處：一是在仰臥位下進(jìn)行，經(jīng)左腹股溝縱行切口顯露游離左股動靜脈及右側(cè)腋窩的腋動脈備用；再沿原正中切口切開長約30 cm，顯露鋼絲及胸骨閉合器，搖擺鋸鋸開胸骨，分離胸骨粘連組織，切開雙側(cè)胸膜，進(jìn)入胸腔，分離左側(cè)胸腔粘連肺組織(2013年11月因自發(fā)性氣胸行“胸腔鏡左側(cè)肺大皰切除術(shù)”導(dǎo)致粘連)，于左側(cè)迷走神經(jīng)下方的胸膜頂處開孔(用于全主動脈置換術(shù)四毛分叉人工血管向下傳遞做吻合)，止血后初步關(guān)胸(2根鋼絲固定胸骨)，縫皮(2/0PDS連續(xù)縫合)。 另一種是在右側(cè)臥位下進(jìn)行，經(jīng)左后外側(cè)肋間至左側(cè)腹直肌外側(cè)緣切口，自左側(cè)肩胛下角至第6肋間至臍下2 cm，做胸腹聯(lián)合切口長約50 cm，切開皮膚，皮下組織，于第6肋間進(jìn)入左側(cè)胸腔，切斷肋弓，從膈肌后進(jìn)入腹腔，腰大肌后側(cè)進(jìn)入腹膜后，分離降主動脈、腹主動脈及其分支腹腔干、腸系膜上動脈、雙側(cè)腎動脈及腸系膜下動脈。再初步止血后關(guān)閉胸腔及腹腔切口。

1.3結(jié)果 手術(shù)歷時23 h順利完成，麻醉效果滿意，術(shù)后保留腦脊液引流壓力10～12 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)無麻醉手術(shù)意外發(fā)生。術(shù)中輸入同型紅細(xì)胞40 U，血漿3 000 mL，冷沉淀20 U，血小板5人份治療量，無不良輸血反應(yīng)發(fā)生。洗手、巡回護(hù)理配合滿意，患者皮膚無壓瘡，術(shù)后安返ICU監(jiān)護(hù)室，予呼吸機(jī)輔助呼吸，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)管、抗感染治療。術(shù)后患者生命體征平穩(wěn)，恢復(fù)順利，除輕度聲嘶外未見其他并發(fā)癥。術(shù)后復(fù)查CTA人工血管顯影良好，各分支血管通暢，胸腹主遠(yuǎn)端各吻合口無新發(fā)夾層。

2 護(hù)理配合

2.1術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1病例資料查閱 當(dāng)臺手術(shù)護(hù)士根據(jù)CTA報告評估夾層是否累及右腋動脈或左右股動脈，首次手術(shù)的右腋動脈插管處有無狹窄，能有效判斷術(shù)中插管部位，防止假腔供血；了解首次手術(shù)胸骨鋼絲數(shù)量及胸骨閉合器支數(shù)，做到心中有數(shù)；查看股動脈超聲報告，可根據(jù)直徑大小準(zhǔn)備合適的外周插管[12]。

2.1.2術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1 d進(jìn)行訪視。詳細(xì)詢問患者過敏史、手術(shù)史及體內(nèi)植入物情況，根據(jù)手術(shù)消毒范圍檢查備皮區(qū)域清潔情況(前到右側(cè)腋中線，后到右側(cè)腋后線，上至耳后及頜下，下至膝關(guān)節(jié)，包括雙側(cè)腋窩，雙側(cè)上臂，雙側(cè)腹股溝以及會陰部、臀部)。

2.1.3手術(shù)間及用物準(zhǔn)備 百級層流手術(shù)間溫濕度適宜，檢查全自動手術(shù)床性能是否良好，評估術(shù)中體位轉(zhuǎn)換所需用物的完備狀態(tài)；除常規(guī)備好除顫儀、高頻電刀、微量泵、監(jiān)護(hù)儀及壓力模塊、BIS模塊、血液回收機(jī)、超聲機(jī)、體外循環(huán)機(jī)、暖風(fēng)機(jī)、吸引器外，還需備好腦氧飽和度監(jiān)測儀、神經(jīng)功能監(jiān)測儀、血栓彈力圖(TEG)檢測等。除常規(guī)穿刺包外還需腦脊液引流套包、椎旁神經(jīng)阻滯包、雙腔氣管插管用物等；備好心外科急救物品，此手術(shù)側(cè)開時較正中心臟手術(shù)部位深，因此需準(zhǔn)備心外科專科器械以及涉及腹腔操作時的專用器械，備好術(shù)中高值耗材(四毛分叉人工血管、牛心包片、各類止血產(chǎn)品等)。

2.2術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1巡回護(hù)士配合

2.2.1.1麻醉護(hù)理配合要點 (1)首先建立左右上肢靜脈通道，并粘貼左右標(biāo)識(術(shù)中如需暫時離斷無名靜脈操作時，左側(cè)輸液通道不可用，以免引起組織腫脹)；配合左右橈動脈穿刺及右足背動脈穿刺行上下肢有創(chuàng)血壓監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)囑配置藥物控制血壓、心率，降低左室射血分?jǐn)?shù)，防止其血腫擴(kuò)散；用藥計算精確，經(jīng)2人核對方可使用，備好各種急救藥品及用物。(2)先穿腦脊液引流是因為需要盡量延長穿刺與給肝素的時間，降低蛛網(wǎng)膜下腔出血的概率，術(shù)前需根據(jù)凝血5項查看有無低凝問題，防止截癱風(fēng)險。在患者清醒時擺右側(cè)膝胸臥位，可以更好地配合穿刺，暴露穿刺部位，并提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥，需要注意保護(hù)患者隱私，防止墜床，派專人床旁守護(hù)，穿刺時在背部下方襯墊防水巾保護(hù)床單元。(3)再在超聲引導(dǎo)下行左側(cè)胸椎旁神經(jīng)阻滯T6-7至T10-11(0.5%羅哌卡因+1 ug/mL右美托咪定)，目的是減輕患者術(shù)中及術(shù)后疼痛,減少術(shù)中阿片類藥物的使用及術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，同時在患者清醒下操作可以跟患者確認(rèn)阻滯效果。(4)全麻誘導(dǎo)后采用雙腔氣管插管，在維持患者正常通氣和氧合的基礎(chǔ)上需配合側(cè)開時單肺通氣，便于更好地顯露術(shù)野。(5)進(jìn)行頸內(nèi)靜脈穿刺并放置鞘管以便術(shù)中監(jiān)測中心靜脈壓及快速補(bǔ)充血容量。(6)最后配合神經(jīng)功能監(jiān)測，提前檢查機(jī)器性能，準(zhǔn)備好電極針，使用前檢查其完整性，查看有無斷裂，并注意做好自我保護(hù)；協(xié)助麻醉大夫消毒扎針，并妥善固定；神經(jīng)監(jiān)測操作完畢后需測量基礎(chǔ)值，此時不要觸碰患者并露出四肢，觀察觸發(fā)電位后患者的四肢反應(yīng)；為了不影響神經(jīng)肌肉的電活動，順苯不常規(guī)泵入，可間斷靜推。(7)整個操作順序應(yīng)熟練掌握，及時配合開包及提供對應(yīng)的儀器、用物和藥品。

2.2.1.2體外循環(huán)配合要點 (1)根據(jù)灌注師醫(yī)囑領(lǐng)取機(jī)器預(yù)充用的全血、血漿等。(2)裝機(jī)需常規(guī)備成人進(jìn)口膜肺、成人血管路、成人冷停灌注管、成人微栓過濾器；裝機(jī)時特殊通道為動靜脈短路連接(上腔靜脈逆灌)，其作用為上半身容量不足血壓下降時快速還血，維持循環(huán)；在主泵、腹腔臟器灌注泵、腎臟灌注泵安裝壓力監(jiān)測；灌注腎臟保護(hù)液連接熱交換器控制變溫；使用負(fù)壓裝置。(3)特殊藥品準(zhǔn)備：HTK溶液(左右腎臟灌注)。(4)插管用物準(zhǔn)備：成人硬右心和軟右心、主動脈及左右冠脈灌注管、進(jìn)口股動靜脈管、分頭灌、灌注肋間動脈、腹腔干動脈、腸系膜動脈的各個灌注管連接后做好臺下標(biāo)識，根據(jù)術(shù)者需求灌注。

2.2.1.3巡回術(shù)中體位轉(zhuǎn)換管理要點 因完成此手術(shù)極其復(fù)雜，需4次翻轉(zhuǎn)體位，所有體位用物必須集中放置在固定車上便于及時取用；第4次更改成右側(cè)臥位時難度大，其原因是在轉(zhuǎn)機(jī)下攜帶股動靜脈管翻轉(zhuǎn)體位，應(yīng)注意保護(hù)好體外管道防止脫出和避免感染。其攜股動靜脈管翻轉(zhuǎn)方法為：首先將體外管道綁管處向下挪到合適位置，其次二助大夫?qū)⑶锌诓骞苤馏w外管道綁管位置全部采用無菌巾包裹好，并在插管切口處填塞無菌顯影紗布再加蓋無菌治療巾并用含碘薄膜粘貼好，再由臍部上方中點向左右兩側(cè)把無菌孔被敷料單剪開并首先去除上半身敷料，最后在整個下半身的臍部下方粘貼覆蓋2層無菌敷料單保護(hù)；然后先擺上半身側(cè)開體位并妥善固定，下半身由2名手術(shù)大夫在無菌狀態(tài)下協(xié)助患者下半身的傾斜翻轉(zhuǎn)，最后巡回護(hù)士從無菌孔被單里面進(jìn)入擺放下半身腿部體位，同時妥善固定肢體及各管道的位置；患者右側(cè)臥位完成消毒后，掀開下半身肢體處最上面的2層無菌巾后再覆蓋無菌大孔被，然后在股動靜脈插管處剪開無菌孔被敷料，顯露插管切口薄膜粘貼處并掀開薄膜即可。仰臥位與右側(cè)臥位翻轉(zhuǎn)要點為：(1)再次心臟手術(shù)需粘貼體外除顫負(fù)極片，進(jìn)行體位變換時需重新選擇部位粘貼，仰臥位心尖貼左側(cè)第4肋腋中線，心底貼右側(cè)第2肋，2負(fù)極片電極相對電流通過心臟除顫效果最好；右側(cè)臥位時心尖貼在左側(cè)腰部，心底貼左前第2肋，既要避開切口又要避開后背腦脊液引流的固定管，除顫負(fù)極片表面均用含碘薄膜粘貼固定后再消毒。(2)采用2個小白板分別記錄正中開胸和側(cè)開胸的器械、紗布、縫針的增減記錄，開啟的全部縫線外包裝均保留并按切口部位分類清點管理，防止切口多而深導(dǎo)致的異物遺留。(3)每次體位轉(zhuǎn)換需重新檢查各管道的通暢情況，勿打折和脫落，靠近皮膚固定的管道接頭或三通處用紗布包裹保護(hù)。攜股動靜脈管翻轉(zhuǎn)方法示意圖掃二維碼見。

2.2.2洗手護(hù)士配合

2.2.2.1開胸游離配合 (1)正中開胸時已明確第一次手術(shù)固定胸骨材料為鋼板閉合器，提前準(zhǔn)備無菌螺絲刀，拆卸的體內(nèi)螺絲需嚴(yán)格清點，臺上小物件用固定容器盛裝管理。(2)開胸游離粘連嚴(yán)重時需小心謹(jǐn)慎，備好股動靜脈插管用物及器械隨時準(zhǔn)備配合轉(zhuǎn)機(jī)操作；分離粘連的左側(cè)肺組織應(yīng)提前更換深部組織器械。(3)胸腹聯(lián)合切口應(yīng)配合使用腹腔手術(shù)器械，游離胸腹主動脈主干及其分支血管時分別采用顏色和粗細(xì)不同材質(zhì)的阻斷帶，主干血管使用粗的白色球鞋帶用中彎鉗夾，各分支血管使用細(xì)的黃色絲綢帶用蚊式鉗夾，則可使各待吻合區(qū)域標(biāo)志明確、視野清晰，同時使得操作部位的器械管理井然有序。

2.2.2.2原正中切口去分支手術(shù)配合 (1)去分支手術(shù)采用26號四毛分叉人工血管依次吻合左鎖骨下動脈，左頸總動脈，無名動脈，備好小號阻斷鉗或者導(dǎo)管鉗和prelene5/0；吻合后利用連接好動脈灌注管的4毛分叉人工血管的第四側(cè)分支給主動脈弓上三分支供血，此時四毛分叉人工血管主干兩端均用大彎鉗夾閉，先做弓上三支毛血管重建能縮短心臟阻斷時間。(2)修剪四毛分叉人工血管近心端至合適長度后與升主動脈吻合，阻斷升主動脈，尖刀切開原升主動脈人工血管(首次手術(shù)置換部位)，經(jīng)左右冠脈開口灌注Del-Nido停跳液使心臟停跳，將四毛分叉人工血管近端與升主動脈近端用prelene3/0進(jìn)行吻合。開放人工血管阻斷鉗，心臟復(fù)跳，恢復(fù)頭臂血管為心臟供血，結(jié)扎四毛分叉人工血管主干遠(yuǎn)端和第4側(cè)分支血管遠(yuǎn)端，并將主干遠(yuǎn)端原位置入左胸腔備用。

2.2.2.3胸腹聯(lián)合切口行胸腹主置換手術(shù)配合 (1)于降主動脈近主動脈峽部及腹主動脈腹腔干上段分別阻斷，縱行剖開降主動脈管腔，將肋間動脈做成卷筒樣端側(cè)吻合于胸部切口，傳遞下來的四毛分叉人工血管的側(cè)分支上用prelene4/0，恢復(fù)肋間T8-L2供血。(2)開啟另一26號四毛分叉人工血管修剪后與胸部四毛分叉人工血管遠(yuǎn)端行端端吻合。(3)分段阻斷后分別將腹腔干、腸系膜上動脈、左右腎動脈與四毛分叉人工血管的側(cè)分支血管分別重建用prelene5/0。(4)術(shù)中保護(hù)重要器官，縮短缺血時間，采取肋間動脈和腹腔干動脈，腸系膜上動脈用溫血分節(jié)段持續(xù)灌注，根據(jù)臺上動脈吻合的支數(shù)，調(diào)節(jié)流量大小，臺上臺下均做好灌注管標(biāo)識。腎臟保護(hù)應(yīng)監(jiān)測腎臟溫度，腎動脈用腎臟保護(hù)液(HTK溶液)8 ℃灌注，保護(hù)液首次灌注量500 mL。術(shù)中維持腎臟溫度<20 ℃，當(dāng)溫度超過20 ℃時需再次降溫灌注。當(dāng)前器官灌注無合適的球囊導(dǎo)管，均為尿管替代。

2.2.2.4器械護(hù)士配合要點 (1)整個手術(shù)體位需要翻轉(zhuǎn)4次，前2次體位轉(zhuǎn)換均為游離大動脈組織，第3次在正中切口建立體外循環(huán)下完成去分支手術(shù)，第4次在上半身自身循環(huán)、下半身體外循環(huán)維持下完成胸腹主置換手術(shù)，最后停機(jī)止血關(guān)胸。(2)術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格落實雙人清點制度，即時原位清點，每次翻轉(zhuǎn)體位前需常規(guī)完成四次清點制度，即對胸腔內(nèi)壓迫止血的紗布及傷口覆蓋的紗墊等多處切口填塞數(shù)量做到心中有數(shù)；加強(qiáng)臺上用物管理，及時清理手術(shù)器械及臺面，防止異物進(jìn)入大循環(huán)；沖洗體腔的水單獨盛裝，嚴(yán)禁在里面打濕紗布或清洗器械；每吻合完動脈血管開放前采用排氣針排余氣并將手術(shù)床呈頭低腳高位，術(shù)中采用二氧化碳覆蓋排氣；體內(nèi)植入物用未使用過的器械或者更換手套后接觸、裁剪，嚴(yán)防動脈栓塞的風(fēng)險；心肌保護(hù)時使用冰泥應(yīng)柔和，不得混入顆粒銳片損傷心臟表面；術(shù)中降溫復(fù)溫時，需及時更換無菌冷熱鹽水，以免刺激心臟造成心律失常；如需停循環(huán)，則操作之前應(yīng)注意再次檢查各種特殊器械、耗材是否備齊，提醒主刀大夫檢查各阻斷鉗及器械是否合適，防止出現(xiàn)因等待取物而導(dǎo)致的手術(shù)延遲，最終出現(xiàn)停循環(huán)時間過久帶來的嚴(yán)重并發(fā)癥；還由于再次心臟手術(shù)術(shù)中難以獲取正常心包組織，各吻合口止血均采取毛氈墊片聯(lián)合牛心包片的雙層止血縫合技術(shù)防止大出血，每次應(yīng)提前將滑線帶好雙層墊片備用；術(shù)后大量溫鹽水沖洗胸腔、心包腔，防止低體溫的風(fēng)險。

3 小結(jié)

一期全主動脈置換手術(shù)是心臟大血管?？频膹?fù)雜手術(shù)之一，又因一期手術(shù)可以降低患者由于等待手術(shù)時間導(dǎo)致的主動脈瘤破裂死亡的風(fēng)險，相對于分期手術(shù)方式有一定的優(yōu)勢?；谑中g(shù)室護(hù)理工作性質(zhì)的特殊性，心血管系統(tǒng)疾病的兇險性，極大地增加了手術(shù)室專科護(hù)士的操作難度。為了不造成患者手術(shù)的延遲，減少術(shù)中異物遺留、感染、低體溫、脫管、動脈栓塞等風(fēng)險，術(shù)前應(yīng)對心臟解剖知識、主動脈夾層分型、重要臟器保護(hù)、體位翻轉(zhuǎn)技術(shù)等相關(guān)知識進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)；術(shù)前參與心外科病例討論，與術(shù)者溝通手術(shù)方式及思路，備好特殊耗材、藥品、器械，熟練掌握?？苾x器的操作技巧，預(yù)判術(shù)中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，以便采取合適的應(yīng)對措施[13]，高質(zhì)量地確保手術(shù)的順利進(jìn)行和確保患者的生命健康是當(dāng)前手術(shù)室護(hù)理的主要研究方向。