個案管理對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者生命質(zhì)量和癥狀影響的研究

王關(guān)芬 徐薇薇 康苗 李霜 羅蕾 李易 張曦映

(四川省腫瘤醫(yī)院·研究所 四川省癌癥防治中心 電子科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院淋巴瘤綜合病區(qū)，四川 成都 610041)

據(jù)2020全球癌癥統(tǒng)計報告[1]顯示，全世界非霍奇金淋巴瘤男性發(fā)病率達(dá)到7.7/10萬，居男性腫瘤發(fā)病順位的第8位，在中國居于第10位；女性發(fā)病率達(dá)到6.2/10萬，居女性腫瘤發(fā)病順位的第10位，在中國居于第11位。據(jù)報道，美國和日本淋巴瘤患者5年總生存率分別為 68.1%和 57.3%，而我國淋巴瘤患者5年總生存率僅為38.4%[2]。主要原因與我國淋巴瘤患者存在誤診率高、治療及隨訪依從性差等相關(guān)[3-5]；因此，淋巴瘤患者的全程管理非常重要[6]。護(hù)理個案管理是一種綜合多種學(xué)科參與的照護(hù)方法，由護(hù)理人員、醫(yī)師及其他健康小組成員共同協(xié)調(diào)合作，通過評估、計劃、執(zhí)行、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價來選擇醫(yī)療服務(wù)，滿足患者的健康需求，通過醫(yī)護(hù)團(tuán)隊合作以最小的醫(yī)療成本實現(xiàn)最高質(zhì)量的疾病照護(hù)模式[7]。個案管理就是一種全程管理的方法，淋巴瘤患者的全程管理可以通過個案管理來實現(xiàn)。淋巴瘤患者相關(guān)癥狀發(fā)生率較高[8]，生活質(zhì)量受到影響[9]。非霍奇金淋巴瘤亞型中彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤占比最高。本研究旨在通過對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者實施全病程的個案管理，探討個案管理對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者生活質(zhì)量以及癥狀的影響，為淋巴瘤患者的臨床護(hù)理提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法，選取2020年6月-2021年8月在我院淋巴瘤綜合病區(qū)接受治療的彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者120例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～80歲。(2)經(jīng)病理確診為彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤，接受至少4個周期的化療。(3)有一定的表達(dá)與理解溝通能力。(4)患者本人知曉病情；知情同意并簽署知情同意書，自愿參加本研究。本研究通過了醫(yī)院的倫理委員會審查通過(倫理號：SCCHEC-02-2020-005)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)預(yù)計生存期<6個月。(2)伴有其他嚴(yán)重慢性疾病。(3)合并有其他腫瘤。(4)伴有精神疾病或者有精神病史。利用樣本量公式計算為n=[(uα+uβ)2s/δ]2。設(shè)α=0.05，1-β=0.9，Mean0設(shè)為0，Mean1為10，δ為20，Alternative Hypothesis“備擇假設(shè)”，選單側(cè)選擇 Ha:Mean0

表1 本組患者一般資料(n=120)

1.2方法 為患者實施個案管理標(biāo)準(zhǔn)化模式，具體措施如下。

1.2.1設(shè)置個案管理師 彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤個案管理師，需滿足以下標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)歷為本科及以上；工作年限在淋巴瘤專科工作年限至少5年，中級及以上職稱，擁有良好的溝通、協(xié)調(diào)、表達(dá)能力。根據(jù)以上要求，最終確定個案管理師由2名淋巴瘤科副主任醫(yī)師和2名淋巴瘤科主管護(hù)師擔(dān)任。

1.2.2個案管理師主要崗位職責(zé) 建立患者個案檔案；制定并實施個案管理方案；監(jiān)測個案護(hù)理的完整性；轉(zhuǎn)介患者；協(xié)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊工作；個案隨訪；提供咨詢及健康教育；護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控；彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤個案管理信息的維護(hù)；指標(biāo)申報。

1.2.3個案管理工作流程 以患者主訴及實驗室檢查指標(biāo)為基礎(chǔ)，按評估、計劃、實施、評價和反饋5個步驟不斷重復(fù)并且改善，對患者進(jìn)行個案管理。彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤個案管理師干預(yù)的時間節(jié)點主要包括門診診斷時、確定治療方案時、每次住院期間、出院后1周、出院后3周、療程結(jié)束后1個月。具體干預(yù)內(nèi)容，見表2。在個案管理全程監(jiān)督并評價診療護(hù)理計劃的完整性、合理性及落實情況，根據(jù)患者病情變化及時反饋、糾正，在適當(dāng)?shù)臅r候根據(jù)實際需要轉(zhuǎn)診患者，聯(lián)合多學(xué)科團(tuán)隊服務(wù)于患者。對不方便來院的患者采用線上咨詢，為患者解答疾病及心理相關(guān)問題，滿足患者的健康需求。

表2 個案管理干預(yù)具體內(nèi)容

續(xù)表2 個案管理干預(yù)具體內(nèi)容

1.3評價指標(biāo) 分別于第1周期、第4周期化療后對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者進(jìn)行生命質(zhì)量和相關(guān)癥狀進(jìn)行評估。

1.3.1淋巴瘤患者生命質(zhì)量調(diào)查表(functional assessment cancer therapy-lymphoma，F(xiàn)ACT-Lym) 該量表由Cella等[10]研制，本研究采用的是我國學(xué)者高月喬等[11]翻譯并修訂的中文版量表，量表包括5個維度：分別是生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、附加條目，共計42個條目。采用Liker 5級評分法，各個條目得分為 0～4 分，正向條目直接計0～4 分，反向條目則逆向計分，生理狀況、社會/家庭狀況、功能狀況為 0～28 分，情感狀況為 0～24 分，附加條目得分為 0～60 分，總分為 0～168 分。得分越高代表其生命質(zhì)量越好。

1.3.2中文版安德森癥狀評估量表(MD anderson symptom inventory-chinese version，MDASI-C) 是美國德克薩斯州大學(xué)安德森癌癥中心研制[12]的多癥狀自評量表，具有良好的信效度。中文版MDASI-C內(nèi)部一致性信度在0.82～0.94，在中國癌癥患者中是一種簡單可靠的工具。MDASI-C由2部分組成，共 19個條目，第1部分評估過去24 h疼痛、疲乏等 13項癌癥常見癥狀的嚴(yán)重程度，根據(jù)嚴(yán)重程度計 0～10 分。第2部分評估上述 13 項癥狀對一般活動、工作、情緒、行走、與他人關(guān)系和生活樂趣等6個日常生活方面的困擾程度，總分0～190分，分?jǐn)?shù)越高表明癥狀越重或癥狀困擾越大。

2 結(jié)果

2.1第1周期、第4周期化療后本組患者FACT-Lym量表得分情況比較 見表3。

表3 第1周期、第4周期化療后本組患者FACT-Lym量表得分情況比較(分，

2.2第1周期、第4周期化療后患者M(jìn)DASI-C量表得分情況比較 見表4和表5。

表4 第1周期、第4周期化療后患者M(jìn)DASI-C量表得分情況比較(分，

表5 第1周期、第4周期化療后患者M(jìn)DASI-C量表各條目得分情況比較(分，

3 討論

3.1個案管理對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者生命質(zhì)量的影響 本研究在第1次化療后對患者生命質(zhì)量進(jìn)行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)患者的生命質(zhì)量得分不高，說明患者的生命質(zhì)量受到疾病和治療的影響。個案管理師對患者健康狀況全面評估，進(jìn)行日常生活、飲食、活動、情緒管理指導(dǎo)。積極促進(jìn)協(xié)助患者進(jìn)行抗腫瘤治療?？鼓[瘤治療期間，重點進(jìn)行靶向藥物和化療藥物相關(guān)知識講解，防范治療相關(guān)毒副反應(yīng)的發(fā)生。指導(dǎo)患者合理均衡的飲食安排，關(guān)注本院的營養(yǎng)管理公眾號，通過線上線下多種方式了解營養(yǎng)知識，進(jìn)行營養(yǎng)管理，并通過24 h膳食回顧法評價患者營養(yǎng)落實情況，進(jìn)行一對一個體化指導(dǎo)。必要時與主管醫(yī)生溝通，進(jìn)行腸外營養(yǎng)。出院時給予居家生活和隨訪的全面詳細(xì)指導(dǎo)，以及特殊時期的自我防護(hù)、預(yù)防感染，提高患者院外的自我照護(hù)能力。在出院后定期隨訪，根據(jù)患者自身需求，選擇最佳時間，采取最佳方式進(jìn)行隨訪，例如老年患者選擇上午時間、電話或微信隨訪。評估患者營養(yǎng)落實情況，膳食能量和蛋白質(zhì)攝入量等是否達(dá)標(biāo)；提醒患者按時復(fù)查血常規(guī)、生化等檢驗指標(biāo)，異常情況指導(dǎo)其正確處理；提醒患者按時入院進(jìn)行下一個周期的治療。開展隨訪的同時盡可能減少對患者生活工作的干擾。全程了解關(guān)注患者的心理狀態(tài)，給予相應(yīng)的心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者通過適當(dāng)運(yùn)動方式、放松訓(xùn)練、冥想等方法進(jìn)行自我調(diào)節(jié)。通過對患者實施個案管理，在第四周期化療后患者的生活質(zhì)量得分總分以及其中的生理功能狀況、情感狀況、功能狀況、附加條目高于第一周期化療后，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。這與吳海霞等[7]的報道一致，證明個案管理確實能提高患者的生活質(zhì)量。社會/家庭狀況干預(yù)后得分雖然有提高，但是差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2個案管理對彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者癥狀的影響 有報道[13]顯示淋巴瘤患者化療期間癥狀較多，對于癥狀的管理尤其重要。本研究顯示彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者首次化療后癥狀明顯，其中胃口差得分最高，后面依次是疼痛、睡眠不安、疲乏、惡心、苦惱等癥狀。這與劉婷婷等[9]的研究相似但不完全一樣，她的研究顯示排在前五位的癥狀依次是疲乏、疼痛、睡眠不安、胃口差、口干；這可能與本研究選擇的是非霍奇金淋巴瘤的同一個亞型病種彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤有關(guān)，而她選擇的是所有淋巴瘤。這些癥狀對于患者的一般活動困擾最嚴(yán)重，其次是對情緒的妨礙?；颊邔τ诨煹捏w驗是痛苦和難受的；對于癥狀的管理直接關(guān)系到患者是否能堅持完成全療程的治療。個案管理護(hù)士密切關(guān)注患者癥狀變化，在每個周期化療的當(dāng)天和出院當(dāng)天以及出院后1周、3周都會評估患者的癥狀，對于生理癥狀會與醫(yī)生溝通，進(jìn)行對癥治療。例如患者癥狀評分較高的疼痛，個案管理護(hù)士會向患者講解疼痛的機(jī)制、危害、疼痛控制的必要性，強(qiáng)調(diào)不需要強(qiáng)忍疼痛，疼痛評估的方法，讓患者學(xué)會通過NRS數(shù)字評分法、臉譜識別法等方法正確評估疼痛，主管醫(yī)生根據(jù)患者的疼痛程度、性質(zhì)選擇相應(yīng)的方式進(jìn)行充分的止痛治療。對于心理相關(guān)的癥狀會對患者進(jìn)行相應(yīng)的心理教育干預(yù)，幫助患者正確認(rèn)識疾病和治療，指導(dǎo)患者采用冥想、放松技巧、聽音樂等方式緩解和消除心理相關(guān)癥狀，提高了患者的自我管理能力，使得苦惱、悲傷感、睡眠不安等心理癥狀得到緩解。必要時個案管理護(hù)士會聯(lián)系醫(yī)生、營養(yǎng)師、心理治療師、中醫(yī)醫(yī)生等召開多學(xué)科聯(lián)合會診。本研究中胃口差、惡心癥狀就較多接受了中醫(yī)的開胃健脾中藥湯劑口服、穴位貼敷外治治療；患者麻木感也多數(shù)接受了中醫(yī)的針刺、穴位注射等治療，得到較好的控制。

患者的癥狀與患者的生命質(zhì)量直接相關(guān)，隨著化療的進(jìn)行，腫瘤得到控制，由于腫瘤本身導(dǎo)致的疾病癥狀例如疼痛等會逐漸減輕，但是化療帶來的副反應(yīng)癥狀也會影響患者的生命質(zhì)量。化療副反應(yīng)不能完全避免，部分患者隨著化療療程增加出現(xiàn)化療耐受從而副反應(yīng)程度下降；而另外部分患者隨著化療療程增加副反應(yīng)會加重，但是在我們的臨床工作中，通過預(yù)期性護(hù)理主動干預(yù)是可以預(yù)防和減輕化療副反應(yīng)，提高生存質(zhì)量的[14]。例如本研究通過中醫(yī)穴位貼敷、耳穴壓豆，化療前預(yù)防性用止吐藥等防控胃腸道副反應(yīng)；采取化療后預(yù)見性使用升高白細(xì)胞針劑預(yù)防白細(xì)胞降低等。對于化療毒副反應(yīng)的管理個案護(hù)士通過微信向患者分階段發(fā)送相關(guān)知識，在化療初期會向患者推送胃腸道反應(yīng)和疲乏的相關(guān)知識，化療后7～10 d重點是骨髓抑制相關(guān)知識，對于患者特殊的癥狀還會進(jìn)行個體化的干預(yù)指導(dǎo)[15]。個案管理護(hù)士對患者高度關(guān)注，全程陪伴，實施個性化詳細(xì)的健康指導(dǎo)和心理支持，讓患者對可能出現(xiàn)的化療副反應(yīng)有心理準(zhǔn)備，對于出現(xiàn)了的化療副反應(yīng)能從容應(yīng)對，以最佳的狀態(tài)完成整個治療。由于每個患者化療后的反應(yīng)不同，更需要有針對性的管理，這時候我們的個案管理就更加有意義，我們?nèi)套粉?，關(guān)注患者的癥狀，對患者癥狀積極主動管理，解決患者不同階段的護(hù)理問題，從而幫助患者提高生活質(zhì)量。本研究中化療副反應(yīng)越輕、癥狀控制越好的患者其生命質(zhì)量也越高。

3.3本研究的不足之處 本研究以彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者為研究對象，探討了個案管理對淋巴瘤患者生活質(zhì)量和癥狀的影響，證明了個案管理能幫助彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤患者控制癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，順利完成全程治療；為淋巴瘤患者的臨床護(hù)理提供借鑒。但由于本研究開展時間不長，納入樣本量較小，觀察時間較短，研究總結(jié)分析不夠深入，有待今后擴(kuò)大樣本量、延長觀察時間做進(jìn)一步深入的研究。