經(jīng)皮穴位電刺激對剖宮產(chǎn)患者術(shù)后舒適度及泌乳功能的影響

趙棲梧 章放香

1遵義醫(yī)科大學(xué)，遵義 563006；2貴州省人民醫(yī)院麻醉科，貴陽 550002

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，因麻醉和手術(shù)導(dǎo)致的死亡率及不良事件逐漸降低，患者術(shù)后舒適度和長期轉(zhuǎn)歸越來越受到人們的關(guān)注。而剖宮產(chǎn)手術(shù)大多選擇椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中產(chǎn)婦清醒，多處于緊張狀態(tài)，術(shù)中及術(shù)后的疼痛、惡心、嘔吐、緊張情緒等嚴重影響其術(shù)后舒適度及泌乳功能等［1］。因此，如何以最經(jīng)濟、有效的方式提升產(chǎn)婦術(shù)后舒適度尤為重要。針灸是我國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的一種重要治療手段，已傳承數(shù)千年。近年來，有文獻報告針灸在鎮(zhèn)痛以及預(yù)防治療惡心嘔吐方面有非常好的療效［2］。經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）是將經(jīng)皮神經(jīng)電刺激療法與傳統(tǒng)針灸穴位相結(jié)合，是一種經(jīng)濟、無創(chuàng)、不良反應(yīng)少的技術(shù)［3］。與傳統(tǒng)針灸相比，TEAS 沒有針頭引起感染的風(fēng)險，更容易為患者所接受［4］。目前對于TEAS 是否有利于提高剖宮產(chǎn)患者術(shù)后舒適度以及術(shù)后泌乳功能恢復(fù)的相關(guān)研究較少。本研究旨在合理設(shè)計TEAS方案，評價TEAS 對剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后舒適度以及術(shù)后泌乳功能恢復(fù)的效果，為進一步臨床推廣提供參考。

資料與方法

1.臨床資料

本研究已獲貴州省人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。本研究主要收集了2020 年11 月至2021 年7 月在貴州省人民醫(yī)院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)的產(chǎn)婦125 例，最終選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的共90 例，年齡18～35 歲，單胎足月妊娠，孕周37～41周，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級，體質(zhì)量50～90 kg。排除標(biāo)準(zhǔn)：有乳房疾病及手術(shù)治療史導(dǎo)致乳腺組織嚴重破壞不適宜母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦；有椎管內(nèi)麻醉禁忌證的產(chǎn)婦；術(shù)中改變麻醉方式的產(chǎn)婦；妊娠期間需要藥物治療的慢性焦慮者；乳房皮膚存在破潰不適宜母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：單胎妊娠；計劃母乳喂養(yǎng)產(chǎn)婦；妊娠37～41 周；生下健康嬰兒的母親（出生后1 min和5 min 的Apar 評分8 分以上）。采用隨機數(shù)字表法分為3 組：TEAS 組、硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）組、對照組，每組30例。

2.術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉

術(shù)前常規(guī)禁食8 h，禁飲2 h，所有產(chǎn)婦均不給予術(shù)前用藥。入室后建立外周靜脈血管通路，監(jiān)測心率、心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏血氧飽和度（SpO2）。在椎管內(nèi)麻醉前，給予所有產(chǎn)婦300～400 ml 復(fù)合電解質(zhì)溶液。使用腰硬聯(lián)合套件（河南駝人醫(yī)療器械集團有限公司，AS-E∕SII），由主治醫(yī)師（含）以上的麻醉醫(yī)師在無菌條件下于產(chǎn)婦L2-3 間隙行腰硬聯(lián)合麻醉。腰麻針進入蛛網(wǎng)膜下腔后，確認腦脊液流動通暢，根據(jù)產(chǎn)婦的身高、體質(zhì)量，給予產(chǎn)婦10～15 mg 0.75%羅哌卡因注射液和0.1～0.2 ml 50%葡萄糖溶液的混合液。將混合液與腦脊液進行稀釋，稀釋至3 ml，然后以約0.1 ml∕s 的速度注射藥物溶液。PCEA 組患者在硬膜外腔植入硬膜外導(dǎo)管，留作術(shù)后連接硬膜外鎮(zhèn)痛泵使用，管芯置入硬膜外腔3～4 cm。麻醉完成后，產(chǎn)婦由側(cè)臥位轉(zhuǎn)至仰臥位，并使用氧氣面罩吸氧，氧流量為2～3 L∕min。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯完成后，感覺阻滯平面維持在T6水平。

3.術(shù)中準(zhǔn)備

術(shù)中維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)穩(wěn)定，控制患者術(shù)中血壓，使其血壓下降幅度不超過術(shù)前血壓基礎(chǔ)值的20%，直至手術(shù)結(jié)束。若術(shù)中血壓下降，則給予0.1 mg∕ml 的去氧腎上腺素0.5 ml單次靜脈推注，保持產(chǎn)婦血流動力學(xué)的穩(wěn)定。所有產(chǎn)婦術(shù)畢切口周圍注射0.375%羅哌卡因10 ml 行局部浸潤麻醉。TEAS 組：切斷臍帶后采用TEAS 療法，選擇膻中穴、乳根穴、足三里穴、內(nèi)關(guān)穴，調(diào)整刺激頻率為2∕100 Hz，刺激時長30 min。PCEA 組：在手術(shù)結(jié)束后，立即為產(chǎn)婦接上PCEA泵（0.75%羅哌卡因375 mg，用生理鹽水稀釋至250 ml，背景輸注速率為5 ml∕h，PCA 劑量3 ml，鎖定時間15 min）；對照組：治療時間和方法同TEAS 組，但輸出線接口處被絕緣膠纏繞，僅指示燈閃亮，電刺激不能輸出。3 組產(chǎn)婦觀察至術(shù)后3 d，維持視覺模擬量表（VAS）評分≤3分。VAS評分＞4分時，靜脈注射曲馬多50 mg進行補救鎮(zhèn)痛。

4.術(shù)后準(zhǔn)備

手術(shù)結(jié)束后測定產(chǎn)婦的麻醉平面，感覺阻滯平面下降至T8 水平以下，呼吸頻率保持在12～18 次∕min，心率維持在60～100 次∕min，SpO2維持在98% 以上，血壓穩(wěn)定在100～120∕60～80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）后，方可送回病房?；氐讲》亢竺拷M產(chǎn)婦均使用同質(zhì)的常規(guī)產(chǎn)后護理。采用術(shù)后VAS 記錄3 組產(chǎn)婦術(shù)后1～3 d 的疼痛情況。0～3 分：無痛或有疼痛，但可以忍受，生活正常，睡眠無干擾；4～6分：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；7～10分：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自助神經(jīng)紊亂或被動體位。記錄產(chǎn)婦術(shù)后首次肛門排氣時間。于術(shù)后1～3 d進行QoR-40量表評分，從5 個方面衡量患者的恢復(fù)情況：情緒狀態(tài)（9 個問題）、身體舒適度（12 個問題）、自理能力（5 個問題）、心理支持（7 個問題）、疼痛（7 個問題），每個問題5 分，最高分200 分，分數(shù)越高，表明術(shù)后舒適度越高［5-6］。記錄產(chǎn)婦術(shù)后泌乳始動時間，術(shù)前以及術(shù)后1～3 d的泌乳量情況，評估產(chǎn)婦泌乳量是否充足。（1）滿足以下3 項為泌乳充足：哺乳≥6 次∕d，新生兒排尿≥6 次∕d，哺乳后入睡≥3 h；（2）滿足以下3 項為泌乳不足：哺乳＜6 次∕d，新生兒排尿＜6 次∕d，哺乳后入睡＜3 h。記錄產(chǎn)婦術(shù)前及術(shù)后1～3 d的血清泌乳素、多巴胺含量。

5、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析，正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用單因素方差分析；偏態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）［M（Q）］表示，組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗；計數(shù)資料比較以例（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.各組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后1～3 d VAS評分比較

TEAS 組、PCEA 組產(chǎn)婦術(shù)后1～3 d VAS 評分均低于對照組（均P＜0.05）。TEAS 組1～3 d VAS 評分均高于PCEA組（均P＜0.05），但二者術(shù)后VAS評分均低于3分。見表1。

表1 3組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點VAS評分比較（分，）

表1 3組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點VAS評分比較（分，）

注：經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）組在切斷臍帶后采用TEAS 療法；硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）組在手術(shù)結(jié)束后，立即為產(chǎn)婦接上PCEA泵；對照組治療時間和方法同TEAS 組，但不輸出電刺激；VAS 為視覺模擬量表

2.各組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛補救率、肛門排氣時間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較

PCEA 組和TEAS 組的術(shù)后鎮(zhèn)痛補救率均低于對照組（均P＜0.05）；PCEA組與TEAS組術(shù)后鎮(zhèn)痛補救率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。PCEA 組和TEAS組的肛門首次排氣時間明顯短于對照組，術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率明顯低于對照組（均P＜0.05）；TEAS 組產(chǎn)婦肛門首次排氣時間明顯短于PCEA 組（P＜0.05），術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生亦略低于PCEA 組（P＞0.05）。見表2。

表2 3組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛補救率、肛門排氣時間、術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率比較

3.各組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點QoR-40評分比較

TEAS、PCEA 組產(chǎn)婦術(shù)后1～3 d 的QoR-40 評分均高于對照組（均P＜0.05）。術(shù)后1～2 d 時，TEAS 組與PCEA 組在情緒狀態(tài)、心理支持、身體舒適度、理能力及疼痛評分方面均高于對照組（均P＜0.05）；至術(shù)后3 d，TEAS、PCEA 組的情緒狀態(tài)、身體舒適度及疼痛評分仍持續(xù)高于對照組（均P＜0.05）；術(shù)后1 d，TEAS組的情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持及疼痛評分高于PCEA 組（均P＜0.05）；術(shù)后2 d，TEAS 組在情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持評分均高于PCEA組，但在自理能力、疼痛評分及總評分上，二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。術(shù)后3 d，TEAS 組與PCEA 組的總評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點QoR-40評分比較（分，）

表3 3組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點QoR-40評分比較（分，）

注：經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）組在切斷臍帶后采用TEAS療法；硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）組在手術(shù)結(jié)束后，立即為產(chǎn)婦接上PCEA泵；對照組治療時間和方法同TEAS組，但不輸出電刺激；與對照組比較，aP＜0.05，與PCEA組比較，bP＜0.05

4、各組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后初乳始動時間比較

TEAS 組產(chǎn)婦的初乳始動時間為（23.63±1.94）h，PCEA組為（35.77±3.09）h，對照組為（41.70±2.52）h，TEAS 組與PCEA組產(chǎn)婦的初乳始動時間明顯短于對照組（均P＜0.05），TEAS 組產(chǎn)婦的初乳始動時間短于PCEA 組（P＜0.05）。TEAS 組產(chǎn)婦術(shù)后泌乳量充足率為93.3%（28∕30），PCEA 組為83.3%（25∕30），對照組為66.7%（20∕30），TEAS 組產(chǎn)婦的術(shù)后泌乳充足率在3組中最高。

5.各組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后不同時間點泌乳素含量比較

3組產(chǎn)婦產(chǎn)前泌乳素含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。產(chǎn)后1～3 d，TEAS 組和PCEA 組產(chǎn)婦的泌乳素含量均高于對照組（均P＜0.05），TEAS 組高于PCEA 組（P＜0.05）。與術(shù)前相比，3組產(chǎn)婦術(shù)后1～3 d血清泌乳素的含量均高于術(shù)前（均P＜0.05），TEAS 組的產(chǎn)婦泌乳素含量增高幅度最高。術(shù)后2～3 d 產(chǎn)婦血清泌乳素含量高于術(shù)后1 d（P＜0.05），且TEAS組明顯高于PCEA組和對照組（均P＜0.05）。見表4。

表4 各組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前與術(shù)后不同時間點的泌乳素含量比較（μg∕ml，）

表4 各組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前與術(shù)后不同時間點的泌乳素含量比較（μg∕ml，）

注：經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）組在切斷臍帶后采用TEAS療法；硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）組在手術(shù)結(jié)束后，立即為產(chǎn)婦接上PCEA泵；對照組治療時間和方法同TEAS 組，但不輸出電刺激。與對照組比較，aP＜0.05，與PCEA 組比較，bP＜0.05，與產(chǎn)前比較，cP＜0.05；與產(chǎn)后1 d 比較，dP＜0.05；與產(chǎn)后2 d泌乳素含量比較，eP＜0.05

6.各組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后血清多巴胺含量比較

3 組產(chǎn)婦產(chǎn)前多巴胺水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1～3 d，TEAS 組的血清多巴胺含量均低于PCEA 組、對照組（均P＜0.05）。術(shù)后3 d，PCEA 組含量略低于對照組，但二者差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 各組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后血清多巴胺含量比較（μg∕L，）

表5 各組剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)前術(shù)后血清多巴胺含量比較（μg∕L，）

注：經(jīng)皮穴位電刺激（TEAS）組在切斷臍帶后采用TEAS療法；硬膜外自控鎮(zhèn)痛（PCEA）組在手術(shù)結(jié)束后，立即為產(chǎn)婦接上PCEA泵；對照組治療時間和方法同TEAS 組，但不輸出電刺激。與對照組比較，aP＜0.05，與PCEA 組比較，bP＜0.05，與產(chǎn)前比較，cP＜0.05；與產(chǎn)后1 d 比較，dP＜0.05；與產(chǎn)后2 d比較，eP＜0.05

討論

伴隨醫(yī)療技術(shù)的顯著提升，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療模式逐漸轉(zhuǎn)化為生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式，患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估體系也發(fā)生了明顯變化。既往的術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評估主要集中于術(shù)后并發(fā)癥、病死率、住院時間及住院費用等方面，而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更強調(diào)患者舒適度，要求醫(yī)護人員更多地關(guān)注患者的主觀感受。提高患者術(shù)后舒適度是應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展需求而誕生的一種新理念［7］。目前國內(nèi)外關(guān)于促進產(chǎn)婦術(shù)后恢復(fù)的方法較多，然而尚無明確研究表明哪一種方式更有利于提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后的舒適度及泌乳功能。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是一種經(jīng)濟、無創(chuàng)且不良反應(yīng)小的技術(shù)，將電極置于不同穴位上的經(jīng)皮神經(jīng)電刺激稱為TEAS。與傳統(tǒng)針灸相比，TEAS 沒有針頭引發(fā)感染的風(fēng)險，更容易為患者所接受。研究已證實，TEAS 療法可以減少手術(shù)中阿片類藥物的消耗及降低不良反應(yīng)的發(fā)生，可以減輕患者術(shù)后疼痛，促進術(shù)后康復(fù)，提高患者滿意度［8-10］。通過本項目的研究，我們證實TEAS 有利于提高剖宮產(chǎn)患者術(shù)后舒適度，并促進術(shù)后泌乳功能的恢復(fù)。

術(shù)后疼痛、惡心嘔吐、腸道功能恢復(fù)情況等是影響患者術(shù)后舒適度的重要因素［7］；QoR-40 量表包含情緒狀態(tài)、身體舒適度、自理能力、心理支持及疼痛5 個方面的問題，能綜合反映患者的恢復(fù)質(zhì)量，具有良好的有效性、真實性和反應(yīng)性［11-13］。因此本研究對上述指標(biāo)進行了重點觀察，結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于接受TEAS（TEAS組）及PCEA（PCEA 組）治療的產(chǎn)婦，其術(shù)后疼痛程度、惡心嘔吐發(fā)生率、肛門排氣時間、術(shù)后恢復(fù)評估量表等均優(yōu)于對照組。而在TEAS 組與PCEA 組的對比中，各有優(yōu)勢：PCEA 在鎮(zhèn)痛方面比本方案中的TEAS持久，PCEA組患者1～3 d疼痛評分低于TEAS組；而腸道功能恢復(fù)方面，TEAS 組則優(yōu)于PCEA 組，這可能與PCEA 中的阿片類藥物的應(yīng)用相關(guān)；在術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量的QoR-40 評估中，TEAS 組與PCEA 組差異無統(tǒng)計學(xué)意義。上述研究結(jié)果提示：就患者術(shù)后舒適度而言，TEAS 能顯著提高剖宮產(chǎn)患者術(shù)后舒適度，其療效媲美PCEA。然而TEAS具有經(jīng)濟、無創(chuàng)且不良反應(yīng)小等特點，較PCEA更具臨床推廣優(yōu)勢。

嬰兒出生后純母乳喂養(yǎng)是世界衛(wèi)生組織全力倡導(dǎo)的最佳科學(xué)喂養(yǎng)方式，產(chǎn)婦產(chǎn)后及早充足泌乳對新生兒喂養(yǎng)有重要意義［14-15］。傳統(tǒng)中醫(yī)認為不同的穴位具有不同的生理作用，對于產(chǎn)后缺乏乳汁的產(chǎn)婦來說，主要是兩種機理，一種是由于產(chǎn)時出血或平素身體氣虛血弱，導(dǎo)致產(chǎn)后脾胃虛弱，乳汁無源可生，使得產(chǎn)后缺乳；第二種是由于產(chǎn)婦產(chǎn)后情緒不穩(wěn)定，動怒傷肝，氣滯血瘀，乳腺經(jīng)脈不通，使得有乳但不通。膻中系氣會穴，具有調(diào)理氣機、活血通乳的作用，為通乳要穴；乳根為足陽明經(jīng)穴，選用針灸刺激，可清熱開竅、疏通水液，兩穴相配，相得益彰；足三里為全身強壯要穴，又為胃經(jīng)之合穴，脾胃為氣血生化之源，后天之本，能培補氣血，助乳汁化生；內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，別走于手少陽三焦經(jīng)，肝郁氣滯者配之可理氣和胃，宣通胸中之氣［16］。故本研究選用上述4 個穴位配伍，2∕100 Hz、疏密波刺激進行探討以達到綜合治療的目的。

在本研究中，給予產(chǎn)婦TEAS 或PCEA 處理均能縮短初乳始動時間、提高泌乳充足率，并且TEAS 組產(chǎn)婦泌乳素水平高于PCEA 組，血清多巴胺水平低于PCEA 組，提示TEAS治療有利于促進剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦泌乳功能恢復(fù)；并且在泌乳功能恢復(fù)方面，TEAS治療更優(yōu)于PCEA。就機制而言，可能與TEAS 通過刺激相應(yīng)穴位，使交感神經(jīng)活動減弱、迷走神經(jīng)活動增強相關(guān)。既往在TEAS 的相關(guān)研究中，有學(xué)者證實TEAS 療法具有一定程度的鎮(zhèn)靜作用［17］，并且TEAS 通過低中頻電流刺激相應(yīng)的穴位，可使交感神經(jīng)活動減弱，迷走神經(jīng)活動增強，兒茶酚胺類物質(zhì)釋放減少，從而起到抑制應(yīng)激的作用［18］。而交感神經(jīng)興奮及產(chǎn)婦體內(nèi)多巴胺等兒茶酚胺水平升高，將使泌乳素抑制激素釋放增多而抑制泌乳素釋放，導(dǎo)致泌乳量減少，從而影響剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的泌乳功能［19］。

綜上所述，TEAS 能提高剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦術(shù)后舒適度及術(shù)后泌乳功能的恢復(fù)。TEAS 具有便捷、經(jīng)濟、無痛、不良反應(yīng)小等優(yōu)勢，是一種較好的治療方式，有良好的臨床推廣應(yīng)用前景。