意向性牙再植術(shù)治療左下第二前磨牙慢性根尖周炎1例*

孫 瓊，胡曉蕾，沈正焱，管理霞

(合肥市口腔醫(yī)院：1.牙體牙髓二科;2.綜合科 230001)

意向性牙再植術(shù)(intentional replantation，IR)的臨床病例最早見(jiàn)于11世紀(jì)，之后陸續(xù)有相關(guān)的病例報(bào)道。近年來(lái)，隨著牙科手術(shù)顯微鏡(dental operative microscope，DOM)在牙體牙髓病學(xué)的廣泛應(yīng)用，顯微根管外科理念的更新和生物材料的發(fā)展，顯微IR這項(xiàng)技術(shù)也日趨成熟，有研究報(bào)道2006年后的成功率已達(dá)到90%以上[1]。該治療方法適用于已行完善根管治療/根管再治療或無(wú)法行根管再治療的患牙出現(xiàn)或持續(xù)根尖周炎癥，部分患牙由于手術(shù)進(jìn)入路徑困難或解剖位置限制，亦或有的患者由于自身原因不能配合較復(fù)雜的根尖手術(shù)[2-4]。近幾年，有學(xué)者嘗試應(yīng)用IR治療重度牙周炎患牙，也取得了一定的療效[5]。該術(shù)式通過(guò)完整微創(chuàng)拔出患牙，DOM輔助下在體外迅速完成檢查評(píng)估，對(duì)于可以嘗試保留的患牙實(shí)施一系列操作來(lái)清除病灶，包括根尖切除、倒預(yù)備及倒充填，穿孔修補(bǔ)，牙周刮治等，最后將患牙回植原牙槽窩，視情況決定是否需彈性固定，術(shù)后定期復(fù)查，以達(dá)到保存天然牙的目的。本病例為左下第二前磨牙慢性根尖周炎經(jīng)完善根管治療無(wú)效，無(wú)法行根管再治療及根尖手術(shù)，采用顯微IR嘗試保留患牙，經(jīng)術(shù)后14個(gè)月隨訪，療效較為滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，男，19歲。因左下后牙區(qū)牙齦膿包2年，1年前曾因腫痛于外院治療數(shù)次效果不佳，半年前于本科室完成根管治療(已行根尖屏障術(shù))，患牙膿包仍有消長(zhǎng)史，余無(wú)不適，2020年2月30日前來(lái)復(fù)查。檢查：25、35反，35面樹(shù)脂充填體完好，叩痛(-)，無(wú)松動(dòng)，頰側(cè)遠(yuǎn)中牙齦竇道，擠壓溢膿(圖1A)，各位點(diǎn)均未探及深牙周袋；34、44、45面見(jiàn)畸形中央尖(圖1B)。根尖X線片示(圖2A)：35根管充填影像密度均勻，略超充，根端表面毛糙；根尖周硬骨板消失，骨質(zhì)大范圍密度減低，形態(tài)不規(guī)整，邊緣模糊，較根管治療術(shù)前(圖2B)無(wú)明顯改善。診斷：35慢性根尖周炎。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)(Y20190202)。

查閱35根管治療的病歷和影像學(xué)資料，考慮從根管冠方去除根尖區(qū)5 mm已硬固的無(wú)機(jī)三氧化物聚合體(mineral trioxide aggregate，MTA)屏障材料可能會(huì)對(duì)根管壁產(chǎn)生新的傷害，根管再治療的成功率不高。結(jié)合錐形束CT(cone beam computer tomography,CBCT)示35根尖周大面積透射影(圖2E、G)，頰側(cè)頸部骨皮質(zhì)缺如(圖2F、G)，根尖區(qū)鄰近頦孔(圖2G)，行根尖手術(shù)可能存在視野不佳，創(chuàng)傷大，以及損傷頦神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)等問(wèn)題，故擬35顯微IR或拔除?；颊弑Ａ籼烊谎赖囊庠笍?qiáng)烈，與其充分溝通后選擇了前者，并簽署了知情同意書(shū)。

由口腔頜面外科醫(yī)師完整微創(chuàng)地拔出35，可見(jiàn)咖色物質(zhì)黏附于根尖區(qū)(圖1C)，牙根遠(yuǎn)中舌側(cè)粘連一8 mm×5 mm×2 mm的囊狀軟組織(圖1D)，將其仔細(xì)摘除，盡量不損傷鄰近牙周膜。牙體牙髓科醫(yī)師在DOM下檢查亞甲藍(lán)染色后的牙根，未見(jiàn)裂紋、穿孔及側(cè)、副根尖孔、峽部等特殊解剖結(jié)構(gòu)，常規(guī)完成根尖手術(shù)(圖1E～G)。再交由外科醫(yī)師原拔牙窩復(fù)位，檢查35松動(dòng)Ⅰ度，無(wú)咬合干擾，未做固定(圖1H)，拍攝根尖X線片確定35就位(圖2C)?；佳离x體時(shí)間8 min，期間用生理鹽水無(wú)間斷地沖洗患牙(圖1D)，保持牙周膜濕潤(rùn)。病理學(xué)檢查提示含有囊壁纖維組織增生，間質(zhì)散在炎細(xì)胞浸潤(rùn)，符合根尖囊腫的診斷(圖3)。

圖3 HE染色(×100)

術(shù)后14個(gè)月隨訪，患者自述患牙無(wú)自發(fā)痛，無(wú)咬合痛，牙齦無(wú)溢膿等；檢查：35頰側(cè)頸部釉質(zhì)缺損，牙齦萎縮約2 mm，無(wú)紅腫竇道，無(wú)松動(dòng)(圖1I)；根尖X線片示：35根尖周低密度影消失，骨小梁、硬骨板、牙周膜間隙形成(圖2D)。

A:IR術(shù)前；B:下頜面像；C:離體牙；D:術(shù)中沖洗；E:根尖切除；F:倒預(yù)備；G:倒充填；H:再植即刻；I:術(shù)后14個(gè)月。

A:IR術(shù)前根尖X線片；B:根管治療術(shù)前根尖X線片；C:IR即刻根尖X線片；D:IR術(shù)后14個(gè)月根尖X線片；E:IR術(shù)前CBCT矢狀面；F:IR術(shù)前CBCT軸面；G:IR術(shù)前CBCT冠狀面。

2 討 論

中國(guó)人畸形中央尖的患病率約為2.2%[6]，多呈單側(cè)或?qū)ΨQ性的發(fā)生于前磨牙。較高陡的中央尖易折斷，伸入其內(nèi)的牙髓易繼發(fā)感染，由于癥狀不明顯，患者往往因“牙齦腫痛”前來(lái)就診。本病例可以從鄰牙及對(duì)側(cè)同名牙推測(cè)35為畸形中央尖折斷導(dǎo)致的慢性根尖周炎，規(guī)范的根管治療無(wú)效，可能與根尖外感染及囊腫的存在有關(guān)。根尖外感染優(yōu)勢(shì)菌屬中的放線菌屬、丙酸菌屬等因菌毛結(jié)構(gòu)利于黏附聚集，抵御宿主的免疫機(jī)制[7]。此外，根尖外感染在竇道型患牙中較常見(jiàn)，長(zhǎng)期存在的竇道可能成為根尖周與口腔環(huán)境間的通道，局部微生物分布得以改變[8]。由于35牙根較長(zhǎng)且根尖鄰近頦孔，且35頰側(cè)骨板冠1/3缺如、根尖1/3相對(duì)完整，此種情況下行根尖手術(shù)，不但損傷頦神經(jīng)概率較高，而且牙周骨組織破壞過(guò)大，故采用顯微IR來(lái)嘗試保留患牙。在體外直視下可以明確找到并去除炎癥持續(xù)的原因，尤其是病變位于在體手術(shù)難以發(fā)現(xiàn)或無(wú)法操作的位置。

IR的生物愈合基礎(chǔ)是牙周細(xì)胞活力的保存，牙周組織的損傷程度直接關(guān)系到治療的成敗，根尖充填材料、牙周袋深度及年齡等因素直接影響患牙預(yù)后[9]，張佳喻等[5]認(rèn)為吸煙是該手術(shù)的禁忌證。根據(jù)國(guó)際牙外傷診治指南[10]，牙周膜組織壞死可導(dǎo)致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，如炎癥性或替代性外吸收。拔牙創(chuàng)傷大、牙周膜干燥、患牙離體時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等都將造成牙周膜的損傷，增大手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[11]，手術(shù)時(shí)應(yīng)兼顧清創(chuàng)與牙周組織保存[12]。本病例由經(jīng)驗(yàn)豐富的口腔頜面外科醫(yī)師和牙體牙髓?？漆t(yī)師聯(lián)合完成手術(shù)，外科醫(yī)師使用微創(chuàng)拔牙鉗及微創(chuàng)拔牙技術(shù)，確保拔牙鉗喙部始終位于釉牙骨質(zhì)冠方，通過(guò)頰舌向搖動(dòng)及小幅扭轉(zhuǎn)的力量使得患牙從牙槽窩內(nèi)脫位，避免使用牙挺，達(dá)到傷口小且最大限度保留牙周膜的目的[13-14]。牙體牙髓科醫(yī)師在DOM良好的照明和放大下精細(xì)化操作，也使得預(yù)后更佳?；佳涝僦布纯虝r(shí)松動(dòng)Ⅰ度，參考大多數(shù)研究者的建議[2,15]，未做固定。體外全程用生理鹽水沖洗患牙，保持牙周膜濕潤(rùn)，且體外時(shí)間控制在8 min，利于患牙再植后牙周膜愈合。

本病例中雖然患牙已行根尖屏障術(shù)，但由于根尖外感染的存在，且根切3 mm不影響冠根比，筆者仍按標(biāo)準(zhǔn)完成了根尖手術(shù)。選擇預(yù)混型的iRoot BP Plus來(lái)封閉根尖，除了其具有良好的生物相容性及可以促進(jìn)牙周組織再生能力外[16]，較MTA最大的優(yōu)勢(shì)是既節(jié)省體外操作時(shí)間，又避免調(diào)拌材料時(shí)人為因素帶來(lái)的差異，以及iRoot BP Plus更佳的邊緣適應(yīng)性[17]。

綜上所述，IR作為保存部分遷延不愈的根尖周炎患牙的最后方法，把控好適應(yīng)證，在DOM輔助下，規(guī)范化、精細(xì)化操作，可以取得較好的遠(yuǎn)期臨床療效。