BCLC分期B期及以上的中晚期肝癌患者姑息治療照護(hù)需求水平及影響因素分析*

陳 滟，楊 彬，奉 燕，彭 慧，謝 楠

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬遂寧市中心醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，四川遂寧 629000)

肝癌為臨床常見的惡性腫瘤，多年來該病的病死率一直高居全球惡性腫瘤死因前3位。肝癌患者早期多無明顯表現(xiàn)，在確診時(shí)大部分患者已處于中晚期[1-2]。巴塞羅那臨床肝癌(Barcelona clinic liver cancer，BCLC)分期為肝癌臨床分期的一種，常用于評(píng)估肝癌患者的病情，BCLC根據(jù)肝癌患者病情嚴(yán)重程度分為A、B、C、D 4期，B期及以上者為中晚期患者，此類患者預(yù)后較差[3]。姑息照護(hù)在設(shè)計(jì)之初主要目的是通過早期識(shí)別、緩解痛楚而預(yù)防并緩解患者的身心不適，是一種為患者提供個(gè)性化、全方位護(hù)理服務(wù)以提高患者生存質(zhì)量的護(hù)理模式[4]。隨著臨終關(guān)懷理念的推廣，越來越多的研究結(jié)果顯示，姑息照護(hù)可有效減輕患者癥狀負(fù)擔(dān)，并可緩解其負(fù)性情緒、提高生活質(zhì)量，因此，評(píng)估患者姑息治療照護(hù)需求，并針對(duì)性地提供相應(yīng)的姑息照護(hù)服務(wù)，對(duì)于提高BCLC分期B期及以上的肝癌患者生命質(zhì)量具有重要的意義[5]。目前關(guān)于中晚期肝癌患者姑息治療照護(hù)需求方面的研究較少，本研究旨在通過分析BCLC分期B期及以上的中晚期肝癌患者姑息治療照護(hù)需求水平及其影響因素，以期為提高此類患者照護(hù)質(zhì)量的相關(guān)研究提供參考依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2020年10月本院接診的BCLC分期B期及以上的中晚期肝癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)病理確診；(2)BCLC分期在B期及以上；(3)讀寫功能正常，可獨(dú)立完成調(diào)查問卷；(4)患者已獲知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)瀕臨死亡的患者；(2)有精神病史或出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移而致神志不清者；(3)轉(zhuǎn)移癌患者。本研究通過本院倫理委員會(huì)審批(LLSLH20210079)。

1.2 方法

1.2.1樣本量估計(jì)

本研究共納入14個(gè)變量作為可能影響B(tài)CLC分期B期及以上的中晚期肝癌姑息治療照護(hù)需求的影響因素，根據(jù)樣本量應(yīng)不少于變量10～15倍的規(guī)定，本研究應(yīng)納入140例患者，考慮到有部分無效問卷的問題，將樣本量增加了10例，即150例，最終納入患者156例。

1.2.2研究?jī)?nèi)容

(1)以自制問卷收集以下內(nèi)容：性別、年齡、BMI、BCLC分期、病程、肝功能狀況、醫(yī)療費(fèi)用支付方式、家庭月收入、婚姻狀況、文化程度、疼痛程度。(2)卡氏功能評(píng)分：該評(píng)分主要根據(jù)患者體力狀況、病情、生活自理程度對(duì)患者的健康狀況進(jìn)行評(píng)分，總分0～100分，得分越高患者的健康狀況越好。(3)焦慮、抑郁情況：采用《醫(yī)院焦慮抑郁量表》[6]對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，焦慮、抑郁分量表各7個(gè)條目，分別計(jì)0～3分，≤7分者認(rèn)為不存在焦慮、抑郁，>7分為存在焦慮、抑郁。(4)疼痛程度采用視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)進(jìn)行測(cè)評(píng)，該表0～10分，得分越高疼痛越劇烈。(5)姑息照護(hù)需求采用姑息照護(hù)結(jié)局量表(palliative care outcome scale,POS)[7]進(jìn)行測(cè)評(píng)，該量表2個(gè)維度，共12個(gè)條目，前10個(gè)條目0～4分，得分越高照護(hù)質(zhì)量越差，姑息照護(hù)的需求越高。最后2個(gè)條目為開放性條目，主要由患者描述近3 d的問題及對(duì)患者獨(dú)立完成量表能力的評(píng)估。

1.2.3質(zhì)量控制

本研究問卷調(diào)查均由2名經(jīng)培訓(xùn)后的調(diào)查人員進(jìn)行，在說明目的、意義后開始調(diào)查。調(diào)查過程在獨(dú)立房間內(nèi)進(jìn)行，全程僅有調(diào)查對(duì)象及調(diào)查人員在內(nèi)，要求30 min內(nèi)完成，過時(shí)回收問卷。數(shù)據(jù)錄入由2名統(tǒng)計(jì)人員交叉錄入。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 單因素分析

本次調(diào)查共發(fā)放156份問卷，回收有效問卷151份，回收有效率為96.79%，有效病例中POS得分為4～29分，平均(15.02±4.75)分。不同年齡、BCLC分期、病程、肝功能失代償情況、家庭月收入、卡氏功能評(píng)分、焦慮、抑郁、VAS評(píng)分的中晚期肝癌患者POS得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 BCLC分期B期及以上的中晚期肝癌患者姑息治療照護(hù)需求的單因素分析分)

續(xù)表1 BCLC分期B期及以上的中晚期肝癌患者姑息治療照護(hù)需求的單因素分析分)

2.2 多因素分析

將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行賦值，年齡：<60歲=0，≥60歲=1；BCLC分期：B期=0，C期=1，D期=2；病程：<1年=0，≥1年=1；肝功能失代償情況：無=0，有=1；家庭月收入：<3 000元=0，≥3 000元=1；卡氏功能評(píng)分：≥80分=0，<80分=1；焦慮：無=0，有=1；抑郁：無=0，有=1；VAS評(píng)分：<3分=0，≥3分=1。賦值后作為協(xié)變量，以POS得分為因變量進(jìn)行多元線性回歸分析(α入=0.05，α出=0.10)，進(jìn)入線性回歸方程的變量有BCLC分期、肝功能失代償情況、焦慮、抑郁、VAS評(píng)分(P<0.05)，可解釋總變異的62.1%，見表2。

表2 BCLC分期B期及以上的中晚期肝癌患者姑息治療照護(hù)需求的多因素分析

3 討 論

姑息照護(hù)是以通過加強(qiáng)患者生活、行為及情感方面支持而改善終末期疾病患者生活質(zhì)量的一種護(hù)理模式，該理念最早在20世紀(jì)60年代提出，經(jīng)過幾十年的發(fā)展，姑息照護(hù)已在全球范圍內(nèi)成為終末期疾病防控體系中重要的一環(huán)[8]。目前姑息照護(hù)主要用于惡性腫瘤患者的臨終照護(hù)，有研究者將姑息照護(hù)理念融入至惡性腫瘤患者的早期常規(guī)護(hù)理中取得滿意的結(jié)果[9]。系統(tǒng)的姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)成員一般包括全科醫(yī)師、護(hù)理人員、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)生等，必要時(shí)還可邀請(qǐng)康復(fù)治療師、藥劑師、特殊人群生活專家等專業(yè)人士共同為患者提供全方位的照護(hù)，改善患者的身心狀況以提高其生存質(zhì)量[10]。

本研究有效病例POS得分為4～29分，平均(15.02±4.75)分，與相關(guān)研究結(jié)果相接近[11]，提示中晚期肝癌患者姑息照護(hù)需求處于較高的水平。這可能與以下幾方面的原因有關(guān)：(1)中晚期肝癌患者因病情進(jìn)展導(dǎo)致入院次數(shù)明顯增加，放化療不僅可引起患者身體不適，還可增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)使其身心俱疲；(2)中晚期患者臨床癥狀多較為明顯，患者需要承受的癥狀負(fù)擔(dān)較重，癥狀負(fù)擔(dān)是受癥狀發(fā)生率、頻率、嚴(yán)重程度共同影響而產(chǎn)生的主觀感覺。中晚期肝癌患者多有疼痛、黃疸、食欲減退、腹脹、腹痛等表現(xiàn)，此外患者的健康狀態(tài)也持續(xù)下降，死亡風(fēng)險(xiǎn)上升。雖然中晚期肝癌患者的病死率較高，但患者接受姑息照護(hù)服務(wù)較少，因此，臨床上因重視中晚期肝癌患者的姑息照護(hù)需求，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)。

本研究多元線性回歸分析結(jié)果顯示，進(jìn)入線性回歸方程的變量有BCLC分期、肝功能失代償情況、焦慮、抑郁、疼痛。BCLC分期D期的患者為終末期肝癌患者，此類患者可能出現(xiàn)劇烈的癌性疼痛、腹水及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)，患者需要承受較大的身心負(fù)擔(dān)。國(guó)內(nèi)民眾受傳統(tǒng)文化的影響，患者家屬多認(rèn)可因積極治療，但其實(shí)對(duì)于中晚期患者而言，過度治療反而給患者身體造成更嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)，對(duì)其身心均造成不利的影響[12-13]。姑息照護(hù)并不等同于等待死亡，其主要目的在于改善終末期疾病患者癥狀、疼痛及壓力，以提高患者及其家屬的生活質(zhì)量。國(guó)內(nèi)對(duì)姑息照護(hù)理解仍較欠缺，有待于從事慢性疾病、惡性腫瘤治療相關(guān)的醫(yī)護(hù)人員大力宣傳，使更多的患者及其家屬接受姑息照護(hù)，提高患者的生存質(zhì)量[14-15]。肝功能失代償可引起脾腫大、腹脹、腹水等表現(xiàn)，嚴(yán)重腹水還可對(duì)患者的呼吸造成影響使其產(chǎn)生瀕死感，腹水還可對(duì)患者的正常進(jìn)食造成嚴(yán)重影響[16]。營(yíng)養(yǎng)攝入不足可使機(jī)體處于高分解狀態(tài)而易出現(xiàn)低蛋白血癥，致營(yíng)養(yǎng)不良而加重病情[17]。因而對(duì)于肝功能失代償?shù)幕颊撸诠孟⒄兆o(hù)過程中應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)。心理狀況方面，焦慮、抑郁均為BCLC分期B期及以上的中晚期肝癌患者姑息治療照護(hù)需求水平升高的危險(xiǎn)因素。病情加重后迅速惡化，久治不愈，治療費(fèi)用高昂，加上肝癌患者多為中老年人，心理調(diào)節(jié)能力較差，難免會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[18]。目前對(duì)于焦慮、抑郁臨床心理干預(yù)嚴(yán)重不足，大部分僅是在健康教育基礎(chǔ)上加以心理輔導(dǎo)，真正接受心理醫(yī)生進(jìn)行心理支持者較少，心理醫(yī)生在姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)中起著關(guān)鍵的作用[19-20]。建議國(guó)內(nèi)在對(duì)中晚期肝癌患者姑息照護(hù)時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患者心理狀況的關(guān)注，邀請(qǐng)專業(yè)的心理醫(yī)生到姑息照護(hù)團(tuán)隊(duì)中，切實(shí)提高心理照護(hù)水平。

綜上所述，BCLC分期B期及以上的中晚期肝癌患者姑息治療照護(hù)需求水平較高，主要受患者的BCLC分期、肝功能失代償情況、焦慮、抑郁、疼痛等因素的影響，臨床上可根據(jù)上述因素加強(qiáng)姑息照護(hù)，以提高患者的生存質(zhì)量。