中晚期宮頸癌同步放化療患者癥狀群困擾及其與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究*

蔣清華,陳月梅,張仁靜

(重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院/腫瘤轉(zhuǎn)移與個體化診治轉(zhuǎn)化研究重慶市重點實驗室 400030)

宮頸癌是常見的婦科惡性腫瘤，2020年全球新發(fā)宮頸癌病例約60.4萬，死亡約34.2萬[1]。國內(nèi)每年新增宮頸癌病例約14萬，死亡約3.7萬[2]，嚴(yán)重威脅女性身體健康，影響生活質(zhì)量。同步放化療是中晚期宮頸癌主要治療手段，可以提高癌癥的局部控制率，延長患者生存時間，但化療藥物和放療均可能給患者帶來疲乏、惡心、嘔吐、脫發(fā)、焦慮等多種癥狀困擾，甚至存在集群趨勢,以“癥狀群”的形式給患者身心健康和生活質(zhì)量帶來不良影響[3]。隨著醫(yī)學(xué)模式的發(fā)展，醫(yī)學(xué)治療的目的已不單純是延長患者的生命，而是在保證生命的同時提高患者生活質(zhì)量，因此近年來掀起了癌癥患者癥狀群的研究熱潮。目前有關(guān)癌癥患者癥狀群的報道主要集中在胃癌、肝癌、乳腺癌等病種，婦科惡性腫瘤方面的研究重點為卵巢癌，關(guān)于宮頸癌的癥狀群研究較少。本研究通過調(diào)查中晚期宮頸癌同步放化療患者面臨的癥狀群困擾，分析癥狀群與生活質(zhì)量的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用便利抽樣法，選取2021年3-10月某三級甲等腫瘤?？漆t(yī)院婦科腫瘤中心203例中晚期宮頸癌同步放化療患者進行橫斷面問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)病理學(xué)確診為宮頸癌，臨床分期為ⅡB～ⅣA期[4]；(2)治療方式為同步放化療，并完成至少1次同步放化療；(3)年齡18～70歲；(4)自愿參加本研究；(5)有一定的語言表達和理解能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)有嚴(yán)重認(rèn)知障礙，不能正常交流；(2)有腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移；(3)有嚴(yán)重軀體疾病或嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1研究工具

采用一般資料調(diào)查表調(diào)查患者的基本情況，中晚期宮頸癌同步放化療患者癥狀評估量表調(diào)查患者的癥狀，宮頸癌生活質(zhì)量量表調(diào)查患者的生活質(zhì)量。一般資料調(diào)查表:通過查閱文獻和咨詢專家自行設(shè)計，該表包括了研究對象的基本信息，人口學(xué)資料包括患者的年齡、民族、文化程度、居住地、收入情況等，疾病臨床資料包括腫瘤分期、治療方案、伴隨疾病等，化療和放療具體情況包括化療藥物劑量、放療次數(shù)等。中晚期宮頸癌同步放化療患者癥狀評估量表：在借鑒漢化版記憶癥狀評估量表、安德森癥狀量表和宮頸癌患者生活質(zhì)量評價量表的基礎(chǔ)上，通過專家函詢、患者訪談形成初量表，選取171例患者進行條目篩選和信效度驗證，構(gòu)建中晚期宮頸癌同步放化療患者癥狀評估量表。量表包括心理癥狀群(5個條目)、營養(yǎng)癥狀群(4個條目)、腸道癥狀群(5個條目)、泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀群(3個條目)、性生活癥狀群(個條目)、軀體癥狀群(4個條目)6個維度。先評估患者是否有相關(guān)癥狀，如“無”，則評估下一癥狀，如“有”，則繼續(xù)評估癥狀的發(fā)生頻率(體重下降不需要評估)和嚴(yán)重程度。各條目采用1～5分，分別代表無、很輕、中等、較重、嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.813，分半信度為0.853，重測信度為0.998，表明該量表具有較好的效度和穩(wěn)定性。宮頸癌生活質(zhì)量量表：由癌癥患者功能評價量表(FACT-G)和宮頸癌量表(CxCS)組成，共42個條目，5個領(lǐng)域，包括生理狀況(7個條目)、社會/家庭狀態(tài)(7個條目)、情感狀態(tài)(6個條目)、功能狀態(tài)(7個條目)和附加注意(15個條目)[5]。采用0～4級評分法，分別代表一點也不同意至非常同意。條目C1～C7、C15、C17～C20、C28～C42為反向計分，其余條目為正向計分，各領(lǐng)域條目得分相加為總分，得分越高反映患者生活質(zhì)量越好。該量表包含了宮頸癌特異性模塊,量表Cronbach’s α系數(shù)在0.766～0.928。

1.2.2調(diào)查方法

本研究采用一對一的方式在調(diào)查前向患者解釋調(diào)查的目的和注意事項，并承諾對患者信息保密。研究者經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，減少調(diào)查偏倚。如患者因病情或其他情況不方便填寫時,由研究者以訪談的方式協(xié)助填寫，問卷填寫完成后當(dāng)場收回并進行查漏補缺。調(diào)查期間共發(fā)放問卷215份，回收有效問卷203份，有效率94.42%。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 基本情況

本研究共收集203例患者資料，年齡26～78歲，平均(52.82±9.09)歲，患者一般資料見表1。

表1 203例患者一般資料

續(xù)表1 203例患者一般資料

2.2 癥狀困擾情況

199例(98.03%)患者表現(xiàn)出至少1種癥狀，癥狀發(fā)生率前3位依次為疲乏(86.70%)、惡心(82.76%)、食欲下降(81.28%)。各癥狀中，中重度發(fā)生率為26.67%～80.56%。癥狀嚴(yán)重程度前3位為食欲下降(3.67±1.26)分、惡心(3.65±1.16)分、害怕有性行為(3.50±1.35)分，見表2。

表2 中晚期宮頸癌同步放化療患者癥狀困擾及嚴(yán)重程度(n=203)

續(xù)表2 中晚期宮頸癌同步放化療患者癥狀困擾及嚴(yán)重程度(n=203)

2.3 生活質(zhì)量

203例中晚期宮頸癌同步放化療患者的生活質(zhì)量總分為(112.82±15.39)分，各維度得分及條目均分見表3。

表3 中晚期宮頸癌同步放化療患者生活質(zhì)量評分分)

2.4 相關(guān)性分析

各癥狀群與生理狀況、社會/家庭狀態(tài)、情感狀態(tài)、功能狀態(tài)、生活質(zhì)量總分均呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，見表4。

表4 中晚期宮頸癌同步放化療患者癥狀群與生活質(zhì)量相關(guān)性分析(n=203)

3 討 論

本研究顯示，中晚期宮頸癌同步放化療患者有23個不同程度的癥狀發(fā)生，其中8項癥狀的發(fā)生率大于50%，分別為疲乏、惡心、食欲下降、體重下降、睡眠不好、害怕有性行為、嘔吐、腹瀉，其中疲乏發(fā)生率最高(86.70%)，這與夏為書等[6]研究一致。目前，疲乏的發(fā)病原因和機制尚不清楚，可能與患者接受同步放化療聯(lián)合治療,引起機體功能下降、骨髓抑制、食欲下降等不良反應(yīng)有關(guān)。本研究癥狀嚴(yán)重程度最高的是食欲下降，張嵐[7]研究發(fā)現(xiàn)乏力是最嚴(yán)重的癥狀，夏為書等[6]研究發(fā)現(xiàn)悲傷是最嚴(yán)重的癥狀。研究結(jié)果差異的原因可能為本研究對象多采用紫杉醇+鉑類化療,且多數(shù)患者放化療次數(shù)超過3次，胃腸道反應(yīng)加重,但由于本院開展了無嘔病房，由專業(yè)的醫(yī)護團隊在患者入院時進行化療引起惡心嘔吐風(fēng)險評估，并根據(jù)風(fēng)險等級的不同，制訂個性化的預(yù)防性止吐方案，大大降低了患者的嘔吐癥狀，因此患者主要表現(xiàn)為食欲下降、惡心，掩蓋了疲乏、悲傷等癥狀，致使研究結(jié)果略有不同。中晚期宮頸癌患者治療周期較長及多種不適癥狀給患者的生活帶來了巨大影響，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強疲乏的護理，同時注意患者軀體及情緒的變化，加強對患者的心理疏導(dǎo)和健康宣教，積極采取有效措施緩解癥狀，改善患者生活狀態(tài)。

本研究中晚期宮頸癌同步放化療患者存在多種癥狀，以集群的方式表現(xiàn)。(1)營養(yǎng)癥狀群包括惡心、嘔吐、食欲下降、體重下降，是腫瘤患者常見的癥狀群,而有研究[8-9]將這些癥狀歸為胃腸道癥狀群。不同研究中癥狀群組成差異可能與量表選擇、疾病治療方法及統(tǒng)計分析方法等有關(guān)。此外，營養(yǎng)癥狀群癥狀發(fā)生率較高，程度較嚴(yán)重，對患者生活影響較大。分析原因可能是化療藥物損傷胃腸道黏膜和毛囊細(xì)胞,引起食欲缺乏、惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，而長期機體消耗導(dǎo)致營養(yǎng)供給不足、腸蠕動減慢，進而出現(xiàn)體重下降。有研究顯示，無嘔病房的開展可有效降低患者惡心、嘔吐等癥狀的發(fā)生[10]，因此，在條件許可下，醫(yī)院可積極開展無嘔病房，指導(dǎo)患者少量多餐、進食清淡、易消化、優(yōu)質(zhì)蛋白、高熱量飲食，必要時給予藥物治療減輕患者癥狀。(2)腸道癥狀群包含腹痛、腹瀉、便秘、里急后重和肛門疼痛，而何明喻等[11]研究表明，口干、惡心、腹瀉、嘔吐組成該癥狀群。癥狀群組成不同可能與調(diào)查患者病情和治療方案差異有關(guān)。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，腹瀉發(fā)生率較其他腸道癥狀高，為54.19%，這是因為化療藥物抑制消化腺分泌，損傷胃腸道黏膜和消化道細(xì)胞[12]；放療也容易對人體正常器官和組織造成一定損害，上皮細(xì)胞因射線而增生受限，腸壁黏膜出現(xiàn)潰瘍、糜爛，腸黏膜血管受損，引發(fā)放射性直腸炎[13]，導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉、便秘、里急后重和肛門疼痛等腸道功能障礙。這些癥狀給患者帶來身體不適,甚至延誤患者的治療,增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。目前，臨床上大多針對惡心、嘔吐等消化道反應(yīng)進行干預(yù)，而忽略了其他消化道癥狀的管理。因此，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時發(fā)現(xiàn)腸道癥狀群，積極采取干預(yù)措施和針對性治療減輕患者痛苦和家庭負(fù)擔(dān)。(3)泌尿系統(tǒng)癥狀群包含尿頻、尿急、小便時有灼痛感，但發(fā)生率及對生活的困擾程度較其他癥狀低?；熕幬锎碳つ蚵佛つぃ颊叱霈F(xiàn)尿頻、尿急等不適癥狀，同時，放化療期間患者抵抗力下降可引發(fā)尿路感染出現(xiàn)膀胱刺激征。此外，有文獻研究顯示[14]，放療射線可導(dǎo)致放射性膀胱炎等泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥。醫(yī)務(wù)人員可指導(dǎo)患者適度增加飲水量,以加快體內(nèi)化療藥物及代謝產(chǎn)物的排出,必要時遵醫(yī)囑用藥，避免或減輕癥狀的發(fā)生。(4)軀體癥狀群包含疲乏、睡眠不好、手腳麻木和全身或局部疼痛。同步放化療作為中晚期宮頸癌治療的主要手段，會產(chǎn)生多種副作用，包括神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和肺損傷等[15-16]。本研究顯示，疲乏發(fā)生率最高，癥狀的發(fā)生與多種因素有關(guān)，如骨骼肌和線粒體功能障礙、腫瘤細(xì)胞釋放的炎性因子、化療毒副作用和中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙等[17]。疲乏的發(fā)生不僅使患者承受身體上的痛苦，而且還會引起不良情緒，影響患者的正常工作和生活[18]。紫杉醇、鉑類等化療藥物的神經(jīng)毒性，使患者出現(xiàn)疼痛、麻木等癥狀，放療射線可繼發(fā)損傷組織，引起疼痛，而疼痛往往伴隨著睡眠不好，影響患者疾病恢復(fù)與睡眠質(zhì)量，進一步加重患者的疲勞。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)密切關(guān)注患者軀體癥狀,通過指導(dǎo)患者深呼吸、轉(zhuǎn)移注意力、使用止痛藥物等方法減輕患者疼痛；密切關(guān)注患者心理狀態(tài)，進行心理疏導(dǎo)，減輕患者心理痛苦；為患者提供安靜舒適的睡眠環(huán)境，提高睡眠質(zhì)量；嚴(yán)格掌握放化療劑量，減輕毒副作用，從而減輕患者的軀體癥狀。(5)中晚期宮頸癌同步放化療患者存在悲傷、情緒低落、精神緊張、焦慮不安、急躁易怒多種負(fù)性情緒，對日常生活產(chǎn)生了一定程度的困擾。分析原因可能為本研究中多數(shù)(68.47%)患者為40～<60歲，一方面需要接受自身患病，無法負(fù)擔(dān)家庭和社會角色的事實；一方面經(jīng)濟和社會壓力較大，引發(fā)身心痛苦；此外，女性心思細(xì)膩而敏感，且多處于圍絕經(jīng)期，情緒波動大，而放化療的結(jié)合比單一治療的副作用更大，給患者帶來很大的痛苦，軀體癥狀的發(fā)生進一步加重了患者的不良情緒[19]。因此，同步放化療期間，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)動態(tài)評估患者心理狀態(tài)，加強心理疏導(dǎo)，可采用正念減壓、敘事護理、知識宣教等多種方法減輕患者的心理壓力。同時，鼓勵患者家屬及親朋好友多關(guān)心鼓勵患者，營造良好的社會支持環(huán)境，減輕患者不良情緒。(6)宮頸癌最常見的癥狀是陰道流血，患者治療后在面對女性器官缺失、外在形象改變及激素水平變化時，常會產(chǎn)生恐懼、焦慮，甚至自卑等不良情緒，從而害怕和抗拒性生活。本研究發(fā)現(xiàn)65.02%中晚期宮頸癌同步放化療患者害怕性行為，且部分患者對性生活失去興趣，對家庭生活產(chǎn)生了較大的困擾。中晚期宮頸癌同步放化療患者會出現(xiàn)脫發(fā)、色素沉著、陰道干澀等副作用，影響患者的形象和自尊，使她們產(chǎn)生自卑的心理，這與譚麗姝等[20]研究一致。此外，由于性健康知識的缺乏，患者擔(dān)心性生活會影像身體康復(fù)或?qū)е聫?fù)發(fā)甚至?xí)魅咀约旱呐渑迹瑥亩ε滦陨?。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，女性都希望和丈夫保持和諧的性關(guān)系，從而獲得丈夫?qū)ψ约旱闹С?。但受傳統(tǒng)文化影響，她們有困惑時往往不好意思向他人求助。這提示醫(yī)務(wù)人員應(yīng)充分關(guān)注中晚期宮頸癌同步放化療患者，傾聽患者的心聲，可通過宣教手冊或宣教視頻等形式為患者及家屬講解女性生理解剖及性生活相關(guān)知識，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，幫助患者重拾信心，獲得家庭支持，從而改善兩性關(guān)系。

本研究顯示,中晚期宮頸癌同步放化療患者各癥狀群與生活質(zhì)量總分呈負(fù)相關(guān)，患者癥狀越多、程度越嚴(yán)重，生活質(zhì)量得分越低，與文獻[21-23]結(jié)果一致。在各維度得分中，生理狀況維度條目均分最低，社會/家庭狀態(tài)維度均分最高，與蘇欣等[8]的研究結(jié)果相似。這可以解釋為患者同步放化療期間疲乏、惡心、食欲下降等多種不適癥狀困擾，嚴(yán)重影響患者日常生活，因此生理狀況維度得分低。社會家庭狀況維度得分較高，表明大部分患者得到了較好的家庭、社會支持，由此可見良好的家庭社會支持對患者生活質(zhì)量有積極作用。本研究還發(fā)現(xiàn)附加注意維度得分較高，附加注意主要包括患者陰道分泌物及出血情況、生育能力、性行為、大小便情況及外表等方面，由于本研究中患者大多數(shù)已婚已育，從而對生育能力方面的擔(dān)憂較小。部分患者出現(xiàn)脫發(fā)、陰道干澀等癥狀，身體的改變使她們?nèi)狈ψ孕?，覺得自己在性方面失去吸引力。此外，便秘、小便不適對患者影響較小，因此附加注意維度總體得分較高。各癥狀群與生理狀況、社會/家庭狀態(tài)、情感狀態(tài)、功能狀態(tài)4個維度均呈負(fù)相關(guān)，其中營養(yǎng)癥狀群與生理狀況、心理癥狀群與情感狀態(tài)的相關(guān)系數(shù)較高，表明患者的營養(yǎng)癥狀群對患者的身體狀態(tài)影響較大，心理狀態(tài)與情感支持密切相關(guān)。

綜上所述，中晚期宮頸癌同步放化療患者面臨多種癥狀困擾，其中疲乏、惡心、食欲下降癥狀發(fā)生率最高，食欲下降、惡心、害怕有性行為癥狀最嚴(yán)重，放化療后出現(xiàn)的心理癥狀群、營養(yǎng)癥狀群、軀體癥狀群、腸道癥狀群、泌尿系統(tǒng)癥狀群和性生活癥狀群，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。但本研究尚未進行癥狀困擾及生活質(zhì)量影響因素的分析，樣本量較小，代表性不足，缺少縱向研究。今后可開展不同地區(qū)、不同醫(yī)院級別的大樣本縱向研究，動態(tài)分析患者不同治療時間節(jié)點癥狀群變化。