羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定豎脊肌阻滯在減重手術中的鎮(zhèn)痛效果觀察*

董麥娟，袁 偉，邢靜瑤，王 強

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院麻醉科，西安 710061)

肥胖是世界范圍內備受關注的慢性疾病，手術是目前唯一被證實長期有效的減重手段[1]。肥胖患者常合并呼吸、循環(huán)等多個系統(tǒng)疾病，選擇合適的麻醉與鎮(zhèn)痛方法對于此類患者至關重要。超聲引導下豎脊肌阻滯(erector spinae plane block，ESPB)是一種新穎的神經(jīng)阻滯技術，目前在胸科、乳腺外科、心臟外科及骨科手術均有應用[2]。近年來，關于其在腹部手術中應用的研究也逐漸開展。研究證實[3-4]，雙側ESPB用于胃癌根治手術的鎮(zhèn)痛效果不劣于硬膜外阻滯，且并發(fā)癥少。右美托咪定作為目前臨床常用的佐劑可明顯延長局部麻醉藥作用時間，效果安全可靠[5-6]。本研究觀察羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定ESPB在肥胖患者行減重手術中的鎮(zhèn)痛效果，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年1月至2022年6月本院全身麻醉下行腹腔鏡袖狀胃切除手術的肥胖患者81例為研究對象。納入標準：年齡18～45歲；ASA分級Ⅰ～Ⅲ級；BMI≥32.5 kg/m2或BMI≥27.5 kg/m2合并糖尿病，患者經(jīng)過飲食及鍛煉減重均無效。排除標準：嚴重心肺功能異常；凝血功能異常；肝腎功能異常；長期接受鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛藥物治療。剔除標準：阻滯失?。晦D入ICU；出現(xiàn)呼吸與循環(huán)并發(fā)癥。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。所有患者采用隨機數(shù)字表法分為ESPB組(E組)40例和對照組(C組)41例。兩組患者的ASA分級、男女比例、年齡、BMI、合并糖尿病比例、手術時長等比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

全身麻醉前，E組患者取俯臥位，規(guī)范消毒，將低頻凸陣超聲探頭置于患者一側T9棘突旁3 cm處，識別斜方肌與豎脊肌。采用平面內進針方式從頭側進針，到達豎脊肌平面下頂?shù)絋9棘突回抽無血與腦脊液后，給予3 mL局部麻醉藥進行筋膜分離以確定位置正確，當豎脊肌深面被推開且橫突表面出現(xiàn)低回聲液性暗區(qū)標志阻滯成功，注入0.375%羅哌卡因[7]和0.5 μg/kg[8]的右美托咪定20 mL，同樣的劑量與方式完成對側阻滯。E組所有阻滯均由同一位操作熟練的麻醉醫(yī)生完成。阻滯完成90 min后用棉簽測定阻滯范圍，出現(xiàn)阻滯平面感覺減退視或消失為阻滯成功。C組患者不進行阻滯操作，直接給予全身麻醉。

不同的麻醉藥物根據(jù)不同體重給予[9]。麻醉誘導：舒芬太尼(理想體重)0.5 μg/kg，依托咪酯(實際體重)0.3 mg/kg，順式阿曲庫銨(實際體重) 0.2 mg/kg。所有手術均由同一名外科醫(yī)生完成。術中麻醉維持：丙泊酚(實際體重)3～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼(理想體重)0.1～0.2 μg·kg-1·min-1、1%～2%的七氟醚，順式阿曲庫銨(實際體重)0.1 mg·kg-1·h-1。手術過程中，考慮為鎮(zhèn)痛不足時(患者心率增加基礎心率的15%以上且排除其他原因)追加舒芬太尼3～5 μg，標本取出后停用阿曲庫銨與七氟醚，縫皮前給予氟比洛芬酯 50 mg、昂丹司瓊8 mg。手術結束后入PACU，所有患者均按照“高風險麻醉拔管”流程處理[10]：拔管后觀察1 h以上送回病房。

術后所有患者均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，舒芬太尼50 μg、氟比洛芬酯300 mg加生理鹽水稀釋至100 mL。參數(shù)設置：背景輸注速度2 mL/h，無首次量及自控量。視覺模擬評分法(VAS)評分≥4分時給予氟比洛芬酯50 mg行鎮(zhèn)痛補救。

1.3 觀察指標

記錄兩組患者術中瑞芬太尼用量、丙泊酚用量及追加舒芬太尼的情況，術后睜眼時長(從入恢復室至呼之可睜眼的時間)、拔管時長；蘇醒期躁動采用Ricker鎮(zhèn)靜-躁動評分評估，分值為1～7分，數(shù)值越大躁動程度越高，當評分≥5分時記錄為躁動發(fā)生；術后4、8、12、24、48 h的靜息及活動VAS評分和鎮(zhèn)痛補救的情況；術后首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、首次經(jīng)口飲食時間、術后住院時間；術后主要并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 兩組患者術中阿片類藥物使用情況及麻醉復蘇情況比較

與C組比較，E組術中的瑞芬太尼、丙泊酚用量減少，追加舒芬太尼、蘇醒期躁動比例降低，術后睜眼時長、拔管時長縮短，拔管后VAS評分降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中阿片類藥物使用情況及麻醉復蘇情況比較

2.2 兩組患者術后VAS評分比較

與C組比較，E組術后4、8、12、24 h的靜息VAS評分明顯降低(P<0.05)，E組術后4、8、12 h的活動VAS評分明顯降低(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后VAS評分比較分)

2.3 兩組患者鎮(zhèn)痛補救情況比較

與C組比較，E組術后0～4 h、>4～8 h、>8～12 h的鎮(zhèn)痛補救比例和≤3次的補救比例更低(P<0.05)，見表4。

表4 兩組不同時間段鎮(zhèn)痛補救及鎮(zhèn)痛補救次數(shù)比較[n(%)]

2.4 兩組患者康復情況及主要并發(fā)癥發(fā)生率比較

與C組比較，E組患者術后首次下床活動時間、首次肛門排氣時間、首次經(jīng)口飲食時間、術后住院時間均明顯縮短(P<0.05)，術后惡心發(fā)生率明顯降低(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者術后康復情況及主要并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討 論

肥胖患者常伴諸多呼吸系統(tǒng)病變，這些改變使其對缺氧和高碳酸血癥的敏感性增加。此外，大量皮下脂肪易導致麻醉藥物的蓄積和再分布，呼吸系統(tǒng)生理改變和麻醉藥物使得此類患者容易發(fā)生圍術期麻醉相關的呼吸抑制。研究表明[11]，阿片類藥物引起的呼吸抑制是減重手術圍術期患者死亡和腦損傷的重要原因。但術后疼痛又會引起諸多并發(fā)癥，影響患者術后康復。

神經(jīng)阻滯技術是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分，與阿片類藥物聯(lián)合可明顯減少其用量。目前尚無指南推薦適用于減重手術的神經(jīng)阻滯方式。ESPB技術操作簡單、安全、效果好，目前在胸科、腹部及腰椎手術中均有應用，但在減重手術中的報道少見。曹志萍等[12]的研究表明，ESPB用于老年患者腹部手術后鎮(zhèn)痛，能有效減少阿片類藥物用量、加快腸道恢復。楊吉莉等[13]發(fā)現(xiàn)，相較于腹橫肌阻滯，改良的ESPB用于剖宮產(chǎn)手術的術后效果更好，患者滿意度更高。

本研究結果顯示，E組患者術中瑞芬太尼用量減少，舒芬太尼的追加比例降低，表明ESPB可為減重手術提供良好的鎮(zhèn)痛效果。術中大量阿片類藥物會引起麻醉后蘇醒延遲[14]，而丙泊酚劑量過大會增加這種效應。右美托咪定作為局部麻醉藥佐劑，不僅可以延遲局部麻醉藥的作用時間，還可以產(chǎn)生一定的鎮(zhèn)靜作用[15]。本研究顯示，E組的睜眼時長、拔管時長較C組明顯縮短，這與E組患者術中瑞芬太尼用量與丙泊酚用量更低一致，表明羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定ESPB可在術中提供良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用，明顯減少瑞芬太尼用量和丙泊酚的用量，有效降低蘇醒延遲的發(fā)生率。肥胖患者麻醉蘇醒期間躁動發(fā)生率較正常體重者明顯增高[16]，控制不佳的疼痛會加重該情況[17]，而有效的鎮(zhèn)痛可減少此類情況[18-19]。本研究中，E組蘇醒期躁動發(fā)生率更低，與E組拔管后VAS評分更低一致，進一步證實ESPB可通過提供良好的鎮(zhèn)痛效果降低蘇醒期躁動的發(fā)生率。

本研究發(fā)現(xiàn)，兩組鎮(zhèn)痛補救1～3次的比例均最高，提示減重術后以輕至中度疼痛為主，與RILEY[20]的研究結果一致。此外，與C組比較，E組術后4、8、12、24 h的靜息VAS評分及4、8、12 h時的活動VAS評分明顯降低，術后0～4 h、>4～8 h、>8～12 h鎮(zhèn)痛補救的比例均降低，證實ESPB用于減重手術的術后鎮(zhèn)痛效果良好，可明顯降低術后鎮(zhèn)痛補救率，且添加右美托咪定為羅哌卡因佐劑最長可延長單次ESPB的作用時間至術后24 h，與既往研究結果一致[21-22]。右美托咪定作為佐劑最常見的不良反應為心動過緩，有學者推薦0.5 μg/kg的劑量為產(chǎn)生最佳阻滯效果與最小副作用的臨界劑量[23]。本研究顯示，E組與C組心動過緩的發(fā)生率無差異，表明0.5 μg/kg右美托咪定作為羅哌卡因佐劑行ESPB在減重手術中安全可靠。

加速康復外科理念認為，安全有效的多模式鎮(zhèn)痛可減少術后并發(fā)癥，加快患者術后康復[24]。與C組比較，E組患者術后首次下床活動時間、首次肛門排氣時間及首次經(jīng)口飲食時間、術后住院時間縮短，術后惡心的發(fā)生率降低，表明ESPB應用于肥胖患者的減重手術圍術期鎮(zhèn)痛符合加速康復外科理念，有利于行減重手術的肥胖患者的快速康復。

呼吸抑制是肥胖患者圍術期最嚴重的并發(fā)癥。本研究中兩組患者術后均未發(fā)生呼吸抑制，證實本研究的鎮(zhèn)痛方案的安全性可靠。E組與C組分別有2例與1例患者發(fā)生心動過緩，給予阿托品處理后效果明顯，患者生命體征平穩(wěn)，同時E組無穿刺部位血腫及神經(jīng)損傷并發(fā)癥，進一步證明該方法的安全性。

綜上所述，0.375%的羅哌卡因聯(lián)合0.5 μg/kg右美托咪定20 mL行雙側ESPB用于肥胖患者減重手術，可為術中及術后提供良好的鎮(zhèn)痛效果，有利于患者術后快速康復，且操作簡便，安全性可靠。