全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下“四點(diǎn)法”腹橫肌平面阻滯在急診腹部正中切口手術(shù)中的效果觀察

王輝輝 廖生根 李坤 鄧宇婧

腹部正中切口手術(shù)后疼痛劇烈,因此,減少患者術(shù)后疼痛,改善患者的就醫(yī)體驗(yàn),實(shí)現(xiàn)舒適化醫(yī)療,是麻醉科的五大愿景之一。傳統(tǒng)的急診開(kāi)腹探查手術(shù)都是在單純?nèi)橄峦瓿?患者術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)較難管理,蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率高,術(shù)后疼痛明顯,隨著加速康復(fù)外科理念的普及,更加倡導(dǎo)聯(lián)合麻醉,其中以全麻聯(lián)合區(qū)域神經(jīng)阻滯為主的聯(lián)合麻醉在腹部手術(shù)中備受青睞［1,2］。目前研究發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下腹橫肌平面阻滯單點(diǎn)注射鎮(zhèn)痛覆蓋范圍有限［3］,超聲引導(dǎo)下多點(diǎn)(多個(gè)部位)腹橫肌平面阻滯在國(guó)內(nèi)研究甚少,而本次研究旨在探討全麻聯(lián)合超聲引導(dǎo)下“四點(diǎn)法”(4 個(gè)部位)腹橫肌平面阻滯是否可以對(duì)急診腹部正中切口手術(shù)患者起到腹壁鎮(zhèn)痛作用,減少術(shù)中阿片類藥物的使用,降低患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率,改善患者術(shù)后當(dāng)晚的睡眠質(zhì)量,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)過(guò)新余市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后,回顧性選擇醫(yī)院2020 年5 月～2021 年12 月住院期間行急診腹部正中切口手術(shù)患者50 例,剔除2 例因出血量太多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、術(shù)后帶氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入急診重癥監(jiān)護(hù)室、家屬放棄治療的患者,最終納入48 例患者作為研究對(duì)象。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前意識(shí)不清,休克患者；非腹部正中切口手術(shù)患者；術(shù)前麻醉美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅳ～Ⅴ級(jí)患者。根據(jù)麻醉方式不同將患者分為GA+TAPB 組和GA 組,每組24 例。兩組患者年齡、性別、體重、ASA 分級(jí)等一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

表1 兩組患者一般資料比較(,n)

注：兩組比較,P>0.05

1.2方法 兩組患者入手術(shù)室后開(kāi)放外周靜脈,采用生命體征監(jiān)護(hù)儀(科曼)監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)血壓、HR、呼吸、血氧飽和度(SpO2)。GA 組采用單純?nèi)?靜脈注射咪唑安定(0.1 mg/kg)、異丙酚(1.5 mg/kg)、舒芬太尼(0.6 μg/kg)、順式阿曲庫(kù)銨(0.15 mg/kg)行麻醉誘導(dǎo),3 min 后氣管插管并行機(jī)械控制性通氣,維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2) 在30～40 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。GA+TAPB 組采用全麻聯(lián)合“四點(diǎn)法”腹橫肌平面阻滯,全麻誘導(dǎo)完成進(jìn)行腹壁消毒后,在B 超(GE)引導(dǎo)下在雙側(cè)肋緣下(腹直肌與腹橫肌之間注入局麻藥)和雙側(cè)腹外側(cè)面(腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間注入局麻藥)共4 個(gè)部位進(jìn)針行平面阻滯,每個(gè)部位注射0.25%羅哌卡因15 ml。四個(gè)部位的腹橫肌平面阻滯完成后約20 min(期間完成右頸內(nèi)靜脈穿刺)后開(kāi)始切皮。術(shù)中持續(xù)吸入七氟烷(1.5%～2.0%)、間斷靜脈推注順式阿曲庫(kù)銨維持麻醉。根據(jù)術(shù)中血壓、HR 波動(dòng)情況追加舒芬太尼或泵入瑞芬太尼。血壓偏低時(shí)泵注適量的血管活性藥。手術(shù)結(jié)束前30 min 追加帕瑞昔布鈉40 mg。術(shù)后呼喚患者能睜眼則可拔除氣管導(dǎo)管,觀察30 min 左右,安返病房。

1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組患者術(shù)中不同時(shí)間(T1、T2、T3、T4、T5)的MAP 和HR。②比較兩組患者手術(shù)時(shí)間及術(shù)中阿片類藥物(舒芬太尼、瑞芬太尼)用量。③比較兩組患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況。采用躁動(dòng)評(píng)分量表(restlessness score,RS)進(jìn)行評(píng)定：0 分：基本無(wú)躁動(dòng)；1 分：輕度躁動(dòng),但能夠聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員；2 分：中度躁動(dòng),不聽(tīng)從醫(yī)護(hù)指令,需要醫(yī)護(hù)人員來(lái)控制；3 分：重度躁動(dòng),極其不合作,有危險(xiǎn)動(dòng)作,需多名醫(yī)護(hù)人員控制。RS 評(píng)分≥2 分視為躁動(dòng)發(fā)生［4］。④比較兩組患者術(shù)后(術(shù)后0.5、2、6、12 h)Prince-Henry 評(píng)分。采用Prince-Henry 評(píng)分評(píng)價(jià)患者術(shù)后疼痛情況,評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分：咳嗽時(shí)無(wú)痛；1 分：咳嗽時(shí)疼痛；2 分：安靜時(shí)無(wú)痛,深呼吸時(shí)痛；3 分:安靜時(shí)痛,可忍受；4 分：靜息時(shí)有劇痛,難忍受［5］。⑤比較兩組患者手術(shù)當(dāng)晚睡眠質(zhì)量評(píng)分。睡眠質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0 分：良好；1 分：一般；2 分：較差；3 分：無(wú)眠［5］。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中不同時(shí)間MAP、HR 比較 GA+TAPB組T2、T3、T4、T5 時(shí)的MAP 水平均高于T1 時(shí),T3、T4、T5 時(shí)的MAP 水平均高于T2 時(shí),T4 時(shí)的MAP 水平高于T3 時(shí),T3 時(shí)的HR 水平高于T2 時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GA 組T2、T3、T4、T5 時(shí) 的MAP 水平均高于T1 時(shí),T3、T4、T5 時(shí)的MAP 水平均高于T2 時(shí),T5 時(shí)的MAP 水平高于T3、T4 時(shí),T2、T3、T5 時(shí)的HR 水平高于T1 時(shí),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GA+TAPB 組T2、T3、T5 時(shí)的MAP 水平均低于GA 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中不同時(shí)間MAP、HR 比較()

表2 兩組術(shù)中不同時(shí)間MAP、HR 比較()

注：與T1 比較,aP<0.05；與T2 比較,bP<0.05；與T3 比較,cP<0.05；與T4 比較,dP<0.05；與GA 組比較,eP<0.05

2.2兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中阿片類藥物用量比較 兩組手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；GA+TAPB組術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼用量均少于GA 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中阿片類藥物用量比較()

表3 兩組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中阿片類藥物用量比較()

注：與GA 組比較,aP<0.05

2.3兩組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況比較 GA+TAPB 組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率明顯低于GA 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生情況比較［n(%)］

2.4兩組術(shù)后Prince-Henry 評(píng)分以及手術(shù)當(dāng)晚睡眠質(zhì)量評(píng)分比較 GA+TAPB 組患者術(shù)后0.5、2、6、12 h 的Prince-Henry 評(píng)分均明顯低于GA 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；GA+TAPB 組患者手術(shù)當(dāng)晚睡眠質(zhì)量評(píng)分明顯低于GA 組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后Prince-Henry 評(píng)分以及手術(shù)當(dāng)晚睡眠質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

表5 兩組術(shù)后Prince-Henry 評(píng)分以及手術(shù)當(dāng)晚睡眠質(zhì)量評(píng)分比較(,分)

注：與GA 組比較,aP<0.05

3 討論

開(kāi)腹正中切口手術(shù)患者切口較大,患者術(shù)后疼痛劇烈,如何緩解開(kāi)腹手術(shù)患者術(shù)后疼痛一直是麻醉醫(yī)師的職責(zé)與挑戰(zhàn),尤其是急診經(jīng)正中切口開(kāi)腹手術(shù)患者,由于患者腹部疼痛不適,難以變動(dòng)體位,無(wú)法配合麻醉醫(yī)師完成硬膜外腔穿刺,因此解決急診腹部正中切口手術(shù)患者術(shù)后疼痛非常關(guān)鍵。

超聲引導(dǎo)肋緣下腹橫肌平面阻滯作為一種上腹部區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)［6］,尤其是針對(duì)急診開(kāi)腹手術(shù)患者,不僅可以解決術(shù)前患者無(wú)法配合完成硬膜外麻醉的問(wèn)題,而且避免了因連續(xù)硬膜外麻醉帶來(lái)的低血壓風(fēng)險(xiǎn)而增加術(shù)中管理難度。另外,急診患者各項(xiàng)凝血功能、血小板計(jì)數(shù)等各項(xiàng)生化檢查不能及時(shí)出結(jié)果,相比硬膜外麻醉,肋緣下腹橫肌平面阻滯更是提高了其安全性。由于其在操作過(guò)程中無(wú)需變換患者體位,通過(guò)超聲定位肋緣下腹直肌與腹橫肌之間注入局麻藥,其鎮(zhèn)痛效果確切,在上腹部手術(shù)中得到了廣泛的應(yīng)用［7］。超聲引導(dǎo)下腹外側(cè)面腋中線處腹橫肌平面阻滯,則對(duì)臍部以下切口疼痛阻滯更完善［8］。而本次研究中超聲引導(dǎo)下雙側(cè)肋緣下腹橫肌平面阻滯(腹直肌與腹橫肌之間注入局麻藥)聯(lián)合雙側(cè)腹外側(cè)面的腹橫肌平面阻滯(腹內(nèi)斜肌與腹橫肌之間注入局麻藥),即4 個(gè)部位處的腹橫肌平面神經(jīng)均阻滯,來(lái)達(dá)到全腹壁疼痛的阻滯,減輕開(kāi)腹正中切口手術(shù)患者術(shù)后腹壁疼痛感。本研究采用Prince-Henry 評(píng)分來(lái)評(píng)價(jià)患者術(shù)后腹壁鎮(zhèn)痛效果。Prince-Henry 評(píng)分法主要適用于胸腹部大手術(shù)后。本研究根據(jù)B?rglum 等［9］在2011 年提出的“四點(diǎn)法”注射法,通過(guò)在急診開(kāi)腹手術(shù)患者全麻誘導(dǎo)完成后,再行超聲引導(dǎo)下“四點(diǎn)法”腹橫肌平面阻滯,結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)中各個(gè)觀察點(diǎn)的MAP、HR 波動(dòng)更小,更能優(yōu)化術(shù)中管理；術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)的Prince-Henry 評(píng)分均較小,且其術(shù)后有效鎮(zhèn)痛時(shí)間可維持達(dá)12 h 左右,明顯減輕患者術(shù)后早期的切口疼痛,與Peltrini 等［10］研究結(jié)果相似。術(shù)中阿片類類藥物使用也減少,分析其原因,應(yīng)是4 個(gè)部位的腹橫肌平面阻滯了前腹部神經(jīng)而導(dǎo)致術(shù)中傷害性刺激減少,術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)減少,血流動(dòng)力學(xué)則波動(dòng)較小,相應(yīng)的阿片類藥物使用也減少,術(shù)后疼痛感也減輕。

術(shù)后疼痛是全麻后蘇醒期患者躁動(dòng)的主要原因之一［11-14］。超聲引導(dǎo)下“四點(diǎn)法”腹橫肌平面阻滯由于達(dá)到全腹壁的疼痛阻滯,蘇醒期腹壁正中切口鎮(zhèn)痛完善,患者蘇醒期的躁動(dòng)發(fā)生率明顯降低［15-18］。同時(shí)術(shù)后疼痛也是患者手術(shù)當(dāng)晚睡眠質(zhì)量差主要原因,同樣全方位的腹壁鎮(zhèn)痛讓患者的術(shù)后疼痛感明顯減輕,患者的睡眠質(zhì)量明顯好轉(zhuǎn),改善了患者就醫(yī)體驗(yàn),對(duì)患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生積極的作用。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下“四點(diǎn)法”腹橫肌平面阻滯用于急診腹部正中切口手術(shù)患者,能夠使術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)更加平穩(wěn),減少阿片類藥物的使用,降低患者蘇醒期躁動(dòng)發(fā)生率,減少患者術(shù)后疼痛感,改善患者睡眠質(zhì)量,為臨床上此類患者良好的腹壁鎮(zhèn)痛提供一種可選擇的方案。