高危消化性潰瘍出血患者再出血的危險因素分析*

王晶晶,馬睿婷,楊少奇,黃李雅△

(寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院：1.消化內科；2.老年醫(yī)學科，銀川 750004)

急性非靜脈曲張性上消化道出血(nonvariceal upper gastrointestinal bleeding,NVUGIB)是臨床常見的急危重癥之一[1]，消化性潰瘍出血(PUB)占NVUGIB所有病因的73.26%[2]，被視為醫(yī)療緊急情況[3-4]，具有高危征象(活動性出血或有血管裸露、血凝塊，對應Forrest Ⅰa～Ⅱb)的潰瘍?yōu)楦呶Ｏ詽儯o脈滴注質子泵抑制劑和內鏡止血是高危消化性潰瘍的有效治療方案,已被列為PUB治療的指南和專家共識[5-7]。盡管隨著內鏡技術和藥物質子泵抑制劑的廣泛應用，但NVUGIB患者7 d再出血率仍達13.9%，死亡率為8.6%[8]，30 d死亡率最高達11%[9]。本研究對寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院及心腦血管分院10年來收治的高危PUB患者病例資料進行回顧性分析，探討高危PUB患者發(fā)生再出血的危險因素，旨在對該疾病的診治和預防提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2010年3月至2020年4月寧夏醫(yī)科大學總醫(yī)院及心腦血管分院收治的262例高危PUB患者的臨床資料。納入標準：年齡≥18歲；有嘔血和黑便癥狀，伴或不伴有頭暈、心悸、面色蒼白、血壓下降等周圍循環(huán)衰竭征象，糞便潛血陽性，經24～48 h胃鏡檢查診斷消化性潰瘍明確，符合出血性消化性潰瘍改良Forrest分級Ⅰa級、Ⅰb級、Ⅱa級和Ⅱb級[10]。排除標準：胃鏡檢查有食管胃底靜脈曲張、上消化道腫瘤、急性胃黏膜炎癥、賁門黏膜撕裂、上消化道血管畸形、Dieulafoy病、理化和放射損傷、胰管或膽管等的出血。根據納入和排除標準最終納入262例患者，按照有無活動性出血將患者分為再出血組和未再出血組?；顒有猿鲅脑\斷標準：(1)嘔血或黑便次數增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅色血便，或伴有腸鳴音活躍；(2)經快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現未見明顯改善，或雖暫時好轉而后又惡化，中心靜脈壓仍有波動，稍穩(wěn)定又再下降；(3)紅細胞計數、血紅蛋白濃度和血細胞比容繼續(xù)下降，網織紅細胞計數持續(xù)增高；(4)補液及尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高；(5)胃管抽出物有較多新鮮血液；(6)胃鏡檢查發(fā)現潰瘍基底有活動性出血。

1.2 觀察指標

一般特征：性別、年齡、既往史、用藥史、Forrest分級、就診日期、潰瘍發(fā)生部位、輸血成分及輸血量、AIMS65評分、羅卡爾(Rockall)評分、格拉斯哥-布拉奇福德(Glasgow Blatchford)評分、胃鏡下處置措施(未處理、機械止血、局部注射、機械止血聯合局部注射)；實驗室檢測指標：血紅蛋白(HGB)、紅細胞壓積(HCT)、血清白蛋白(ALB)；合并癥：是否合并低蛋白血癥、是否合并失血性休克；預后：首次胃鏡止血成功率、再出血率、手術率、死亡率。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 基本情況

262例高危PUB患者，男239例，女23例，年齡18～86歲，男性平均年齡(53.45±16.03)歲，女性平均年齡(56.35±17.24)歲?；颊呔浖痹\科收住院，周末和節(jié)假日入院占比17.18%。24～48 h完成急診胃鏡檢查，初次胃鏡下止血共128例，未處理134例。內鏡下初次止血及未經處理高危PUB患者72 h內有76例患者發(fā)生再出血，186例患者未再出血，76例再出血患者死亡8例。

2.2 高危PUB患者再出血相關因素分析

再出血組出現休克、輸血量≥1 000 mL的比例明顯高于未出血組，HGB、HCT、ALB均低于未再出血組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組AIMS65、Rockall、Glasgow Blatchford評分，潰瘍位于胃角、十二指腸和吻合口的比例比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。兩組患者性別、年齡、既往潰瘍出血史、合并疾病、服用NSAID藥物、服用抗凝藥物、服用激素、就診時間(周末、非周末)、Forrest分級比例差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組高危PUB患者的再出血相關因素比較

續(xù)表1 兩組高危PUB患者的再出血相關因素比較

2.3 兩組內鏡下處置比較

再出血組和未出血組患者采用不同的內鏡下處置措施，結果顯示使用鈦夾止血可降低再出血風險，先鈦夾處置、再局部注射止血方法增加了再出血的風險，見表2。

表2 再出血組和未再出血組高危PUB患者內鏡下處置情況比較[n(%)]

續(xù)表2 再出血組和未再出血組高危PUB患者內鏡下處置情況比較[n(%)]

2.4 高危PUB患者再出血危險因素分析

單因素分析顯示，休克、輸血量≥1 000 mL、HGB、HCT、ALB、十二指腸潰瘍和未使用鈦夾止血是再出血的影響因素(P<0.05)，見表3。

多因素分析顯示，休克、輸血量≥1 000 mL、低蛋白血癥、十二指腸潰瘍、未使用鈦夾止血是再出血的獨立危險因素(P<0.05)，見表4。

表4 兩組高危PUB患者的再出血危險因素多因素logistic回歸分析

3 討 論

PUB是急性NVUGIB最常見的病因，而高危潰瘍再出血的嚴重性是臨床醫(yī)生面臨的重要挑戰(zhàn)。消化性潰瘍可發(fā)生在任何年齡，但十二指腸潰瘍多見于青壯年，而胃潰瘍多見于中老年人。隨著社會老齡化與期望壽命的不斷增長，中老年人潰瘍的比率呈升高趨勢[11]。本研究納入262例高危PUB患者，男性多見，平均年齡男性(53.45±16.03)歲，女性(56.35±17.24)歲，符合消化性潰瘍流行病學特點。本研究結果顯示十二指腸潰瘍是高危PUB再出血的獨立危險因素，考慮與十二指腸腸壁結構較胃壁薄弱，高危潰瘍大多累及的供養(yǎng)血管為動脈，噴射樣出血或潰瘍表面附著大血凝塊，影響視野，急診內鏡下止血操作受十二指腸腸腔空間有限的影響。國內外相關研究結果顯示，休克是PUB患者發(fā)生再出血的危險因素，其對PUB患者發(fā)生再出血的預測價值高于血壓[3,12]，本研究結果與國內外相關研究結果一致。高危PUB病情嚴重程度與失血量呈正相關，休克提示血流動力學不穩(wěn)定，對輸血的需求量增加，然而，本研究結果顯示輸血量≥1 000 mL又增加再出血風險，國外隨機對照研究、meta分析及國內指南均建議，與開放性輸血相比，對上消化道出血患者采取限制性輸血，可改善預后、減少再出血率和降低病死率[13-14]，對于合并有缺血性心臟病等嚴重疾病患者，HGB目標值可適當提高[15]。當休克癥狀改善，出現四肢末梢由濕冷、青紫轉為溫暖、紅潤，脈搏由快、弱轉為正常有力，收縮壓接近正常，中心靜脈壓改善等，對血容量的補充有指導意義。本研究顯示，低蛋白血癥是再出血的獨立危險因素，考慮其原因可能與高危PUB急性大量失血導致血漿白蛋白降低，黏膜組織水腫，不利于潰瘍創(chuàng)面愈合，導致再出血風險增高。

本研究結果顯示，高危PUB采取的內鏡下止血措施，包括機械止血、局部注射、機械止血聯合局部注射和熱凝，與指南推薦內容相符[7]。使用鈦夾止血可有效降低再出血風險，結果與國內外研究結論一致[16-18]，原理是通過物理機械作用，直接夾閉潰瘍出血部位，進行有效止血，安全有效。先鈦夾處置、再注射止血方法，反而增加了再出血的風險，考慮可能與黏膜注射藥物后局部腫脹，降低金屬鈦夾機械夾閉黏膜、阻斷血流的作用有關。局部注射1∶10 000腎上腺素即刻止血率高，主要是腎上腺素通過收縮局部血管、注入液體對血管的壓迫效應及促進血小板聚集，但隨著藥效退去，再出血概率增加。國際共識指南建議[19]，對于高風險急性潰瘍出血患者，采用內鏡下熱凝或硬化劑注射止血，對于常規(guī)止血無效，內鏡吻合夾系統(tǒng)是有效的補救手段，無條件開展、病情特別兇險、內科藥物、內鏡下止血治療失敗可考慮放射介入治療，并及時啟動多學科聯合診治模式。

本研究存在一定的局限性，本文為回顧性分析，雖然研究指標均來自同一醫(yī)院數據，但因收集時間跨度較大，不除外不同時間段實驗室檢查及治療方法對數據的影響。

綜上所述，休克、輸血量≥1 000 mL、低蛋白血癥、十二指腸潰瘍是高危PUB再出血的危險因素，上述指標對評估病情、預測再出血具有重要臨床意義，早期胃鏡下鈦夾止血是降低高危PUB再出血風險有效的止血措施。