早期肺浸潤(rùn)型黏液腺癌的預(yù)后分析及預(yù)后模型的建立*

衣杏林,周向東

(陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院呼吸內(nèi)科，重慶 400038)

2011年國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國(guó)胸科協(xié)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)(IASLC/ATS/ERS)根據(jù)病理類型對(duì)肺癌進(jìn)行了新的分類，取消了支氣管肺泡腺癌(BCA)一詞，并將其亞型黏液性BCA重命名為侵襲性黏液腺癌(IMA)。同時(shí)也根據(jù)腺癌不同的病理類型提出了新的分級(jí)體系:低級(jí)(貼壁狀)、中級(jí)(腺泡/乳頭狀)、高級(jí)(實(shí)性/微乳頭狀)。2015年，WHO又將IMA修訂為一種新的肺腺癌亞型，認(rèn)為是腺癌的一種變體，主要由純浸潤(rùn)性黏液腺癌(pIMA)和混合性浸潤(rùn)性黏液腺癌/非黏液腺癌組成。

pIMA發(fā)病率低，僅占肺腺癌的3%～10%，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)存在豐富黏液是其與非黏液腺癌主要的區(qū)別[1]。IMA難以通過(guò)影像學(xué)或組織學(xué)特點(diǎn)進(jìn)行診斷，通常需要手術(shù)標(biāo)本才容易識(shí)別，因此，pIMA的診斷往往被延誤[2]。pIMA可以表現(xiàn)為貼壁狀、腺泡、乳頭狀、實(shí)性、微乳頭狀等多種形式生長(zhǎng)，其中又以貼壁狀為主[3]，pIMA也有其獨(dú)特的分子特征，最常見(jiàn)的基因突變是KRAS突變(63%～90%)[4]，而表皮生長(zhǎng)因子受體(EGFR)突變卻在pIMA中很少觀察到[5-6]。

有關(guān)pIMA的預(yù)后一直以來(lái)備受爭(zhēng)議，YOSHIZAWA等[7]進(jìn)行了回顧性分析發(fā)現(xiàn)pIMA患者無(wú)病生存期(DFS)處于低分化和中分化的非黏液腺癌之間。隨后WARTH等[8]發(fā)現(xiàn)IMA相比非黏液腺癌擁有更長(zhǎng)的總生存期(OS)，而TRUINI等[9]的研究表明了在接受手術(shù)切除后的黏液和非黏液腺癌之間生存時(shí)間無(wú)明顯差異。此外，在IMA亞組類型之間的總生存率存在差異，LUO 等[10]發(fā)現(xiàn)侵襲性黏液/非黏液腺癌患者的OS或DFS預(yù)后較pIMA差。近期的一項(xiàng)研究表明，pIMA組的DFS明顯長(zhǎng)于非黏液腺癌組，但OS無(wú)明顯差異[11]。有研究報(bào)道了肺胸膜浸潤(rùn)(VPI)是影響pIMA預(yù)后的獨(dú)立因素，出現(xiàn)臟層胸膜浸潤(rùn)的患者生存期普遍低于其他患者[12]。一項(xiàng)基于SEER的人口流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，年齡、性別、分級(jí)、手術(shù)、放療和化療均會(huì)影響pIMA的OS[11]。然而，這些研究均為單中心的小樣本量研究，且僅納入pIMA亞型患者的研究十分稀少，因而針對(duì)pIMA的預(yù)后研究目前仍存在較大空缺。列線圖作為一種新的評(píng)價(jià)預(yù)后的方式能夠直觀簡(jiǎn)潔的描述疾病的轉(zhuǎn)歸，有關(guān)肺腺癌、鱗癌的列線圖已被建立起來(lái)且獲得了較好的評(píng)價(jià)。但有關(guān)pIMA的列線圖至今仍然空缺，因此，本文擬構(gòu)建能夠準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)pIMA的5年、8年、10年生存率的列線圖并對(duì)其進(jìn)行驗(yàn)證。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用SEER數(shù)據(jù)庫(kù)[12]，使用SEER軟件(3.9.2版本)進(jìn)行患者篩選,起止時(shí)間為2004年1月至2015年11月。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合國(guó)際腫瘤疾病分類第3版代碼(ICD-O-3代碼)的患者，分別提取實(shí)性腺癌、pIMA、貼壁狀腺癌(LA)、乳頭狀腺癌、微乳頭狀腺癌、腺泡狀腺癌；(2)原發(fā)部位和形態(tài)學(xué)特征為肺部及支氣管。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<20歲；(2)接受放療或輔助放療;(3)診斷方式為非病理組織活檢;(4)腫瘤直徑>40 mm或有淋巴結(jié)或器官轉(zhuǎn)移;(5)肺癌非第一原位癌;(6)臨床病理信息不完整。最終共有3 648例患者被納入隊(duì)列，其中包括Ⅰ期2 653例LA、595例乳頭狀腺癌、2例腺泡狀腺癌、76例實(shí)性腺癌和322例pIMA患者。

1.2 方法

收集年齡、性別、化療情況、淋巴結(jié)摘除數(shù)目、婚姻狀況、手術(shù)情況、腫瘤大小、VPI情況、種族、肺受累情況、分化等級(jí)和組織學(xué)等。依據(jù)2011年IASLC/ATS/ERS分級(jí)系統(tǒng)，把患者分為pIMA組、LA組、腺泡/乳頭狀腺癌(APA)組、實(shí)性/微乳頭狀腺癌(SMA)組。將OS和腫瘤特異性生存期(CSS)作為觀察指標(biāo)，pIMA與非黏液腺癌亞組之間的生存曲線采用Kaplan-Meier曲線，Log-rank檢驗(yàn)用來(lái)檢驗(yàn)差異。為了消除混雜變量引起的偏倚，使用傾向得分匹配法來(lái)平衡pIMA和LA之間的差異變量，用Kaplan-Meier方法比較配對(duì)后的pIMA與LA的生存差異。通過(guò)“forestplot”R包進(jìn)行森林亞群分析來(lái)直觀比較pIMA和LA的風(fēng)險(xiǎn)比(HR)。為了直觀地將預(yù)測(cè)模型可視化，通過(guò)R version 4.1.2軟件制作了預(yù)后列線圖及其驗(yàn)證圖。將322例pIMA患者按7∶3的比例分為訓(xùn)練組和驗(yàn)證組，比較分布差異。采用正向逐步選擇法盡可能消除混雜偏倚并篩選出預(yù)后因素，納入最終的比例風(fēng)險(xiǎn)(Cox)回歸模型?；诖薈ox回歸模型生成列線圖(基于regplot R包)來(lái)評(píng)估Ⅰ期pIMA患者5年、8年和10年生存率。根據(jù)列線圖計(jì)算公式，建立了5年、8年、10年受試者工作特征曲線(ROC曲線)，并計(jì)算相應(yīng)的曲線下面積(AUC)，評(píng)估列線圖的區(qū)分能力。采用5年、8年、10年的校準(zhǔn)曲線和臨床決策曲線(DCA)評(píng)價(jià)臨床實(shí)踐能力。根據(jù)列線圖風(fēng)險(xiǎn)計(jì)算公式計(jì)算每位患者的總分，將患者分為高低風(fēng)險(xiǎn)組，用Kaplan-Meier曲線分析比較兩組間生存差異。

2 結(jié) 果

2.1 患者特征與傾向性評(píng)分匹配

相比于其他3組，pIMA組的患者中≥75歲、發(fā)生VPI的比例更低(P<0.001)。相比于APA組及SMA組，女性患者在pIMA組(64.3%)和LA(67.9%)組中占比較高(P<0.001)，見(jiàn)表1。

表1 各組臨床特征基線對(duì)比[n(%)]

鄰居法將pIMA組和LA組的患者按1∶1比例匹配后，pIMA和LA隊(duì)列中各自有313例患者，兩組所有變量之間無(wú)差異(P>0.05)，證明配對(duì)的有效性，見(jiàn)表2。

表2 pIMA和LA之間經(jīng)過(guò)1∶1傾向性評(píng)分配對(duì)后的臨床特征對(duì)比[n(%)]

2.2 傾向性評(píng)分前后生存期比較

pIMA組中位生存期為147個(gè)月，SMA組中位生存期為69個(gè)月，pIMA組和SMA組分別有最長(zhǎng)和最短的OS和CSS，而APA組和LA組介于上述兩組之間，不同分組間的生存期有差異(P<0.05)，見(jiàn)圖1。傾向性評(píng)分配對(duì)前，pIMA組的OS與CSS均與LA組相當(dāng)，兩組間的生存時(shí)間無(wú)明顯差異(P>0.05)，傾向性評(píng)分配對(duì)后，pIMA組與LA組間的OS與CSS仍無(wú)差異(P>0.05)，見(jiàn)圖2。

A：OS；B:CSS。

A：傾向性評(píng)分前OS；B：傾向性評(píng)分前CSS；C：傾向性評(píng)分后OS；D：傾向性評(píng)分后CSS。

續(xù)表2 pIMA和LA之間經(jīng)過(guò)1∶1傾向性評(píng)分配對(duì)后的臨床特征對(duì)比[n(%)]

2.3 亞組生存分析

亞組分析結(jié)果顯示，pIMA與LA之間具有類似的OS(HR=0.881,95%CI:0.720～1.078)。在接受肺葉切除術(shù)(HR=0.783,95%CI:0.615～0.997)及右側(cè)受累(HR=0.774,95%CI:0.604～0.992)的亞組中，pIMA比LA具有明顯的生存優(yōu)勢(shì)。

2.4 pIMA患者OS的預(yù)后列線圖

將322例pIMA患者納入了列線圖的建立，訓(xùn)練集和驗(yàn)證集之間無(wú)明顯差異(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 pIMA患者訓(xùn)練集與驗(yàn)證集的臨床特征基線對(duì)比[n(%)]

續(xù)表3 pIMA患者訓(xùn)練集與驗(yàn)證集的臨床特征基線對(duì)比[n(%)]

年齡、性別、手術(shù)、VPI、分化等級(jí)5個(gè)變量被篩選出來(lái)納入Cox回歸模型,見(jiàn)圖3。5年、8年和10年OS的列線圖校準(zhǔn)曲線顯示列線圖的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性較高，DCA曲線顯示臨床適用性高，見(jiàn)圖4、5。在訓(xùn)練集中列線圖的5年、8年和10年生存率的AUC值分別為0.724、0.761、0.743，在驗(yàn)證集中分別為0.798、0.736、0.741，見(jiàn)圖6。各獨(dú)立因子與列線圖的ROC曲線比較結(jié)果顯示，列線圖在5年、8年、10年的鑒別效能均優(yōu)于所有獨(dú)立因子，見(jiàn)圖7。列線圖中高風(fēng)險(xiǎn)組(總分?jǐn)?shù)>90)患者在訓(xùn)練集和驗(yàn)證集上的OS均明顯短于低風(fēng)險(xiǎn)組(P<0.05)，見(jiàn)圖8。

圖3 預(yù)測(cè)pIMA生存率的列線圖

A～C:校準(zhǔn)曲線；D～F：DCA曲線。

A～C:校準(zhǔn)曲線；D～F：DCA曲線。

A:訓(xùn)練集；B:驗(yàn)證集。

A～C:訓(xùn)練集5年、8年、10年；D～F:驗(yàn)證集5年、8年、10年。

A:訓(xùn)練集；B:驗(yàn)證集。

3 討 論

pIMA的生存預(yù)后一直備受爭(zhēng)議，而低發(fā)生率讓此癌癥的研究陷入困難。部分學(xué)者認(rèn)為pIMA肺部黏液的存在使其易于播散且KRAS突變頻率高于肺腺癌[13-15]，故預(yù)后并不滿意[16]，但近期有證據(jù)表明pIMA與混合性浸潤(rùn)性黏液腺癌/非黏液腺癌具有相似的OS[17-20]。Kaplan-Meier生存曲線及亞組分析的結(jié)果顯示，pIMA的OS及CSS與LA的預(yù)后相當(dāng)，這符合近期的其他研究結(jié)論[21-22]。但化療對(duì)pIMA的作用似乎較為有限，這也許與大量杯狀或柱狀腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生的胞漿內(nèi)黏蛋白組織了化療藥物的擴(kuò)散有關(guān)。CHEN等[18]發(fā)現(xiàn)高齡、手術(shù)范圍、分化等級(jí)、淋巴結(jié)清掃范圍、較高的TNM分期是pIMA患者OS的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。本研究使用前向逐步選擇來(lái)減少模型的多重共線性，并在一個(gè)新的模型中引入了5個(gè)參數(shù):年齡、性別、手術(shù)、VPI、分化等級(jí)。在列線圖中分化等級(jí)是最重要的預(yù)后因素，較高的分化等級(jí)預(yù)示著腫瘤細(xì)胞的分裂能力更強(qiáng)，轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)愈高，預(yù)后也更差[23]。年齡≥75歲是pIMA預(yù)后的一個(gè)不利的危險(xiǎn)因素，LEE等[24]分析了132例pIMA的患者的預(yù)后并發(fā)現(xiàn)年齡是pIMA預(yù)后相關(guān)的重要危險(xiǎn)因素(P=0.002)，CAI等[25]通過(guò)回顧性研究148例pIMA的預(yù)后也得出了相似的結(jié)論，本研究同樣也發(fā)現(xiàn)VPI為預(yù)后差的影響因素。手術(shù)已被證實(shí)能夠明顯改善pIMA患者的預(yù)后，在發(fā)現(xiàn)pIMA時(shí)盡早實(shí)施手術(shù)是目前治療pIMA的共識(shí)。一項(xiàng)小規(guī)模預(yù)后研究顯示pIMA與肺腺癌手術(shù)后的復(fù)發(fā)率無(wú)明顯差異[22]，近期一項(xiàng)基于影像學(xué)的研究顯示，在接受了根治性手術(shù)的pIMA患者中，年齡較大、吸煙史及CT表現(xiàn)為實(shí)性影、具有較大直徑及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者的OS明顯較短[26]。

基于Cox回歸模型篩選出的變量，筆者構(gòu)建了預(yù)測(cè)Ⅰ期pIMA預(yù)后的列線圖，表明此列線圖相比獨(dú)立危險(xiǎn)因素有更好的預(yù)測(cè)能力。5年、8年、10年的校準(zhǔn)曲線顯示列線圖的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度高，而DCA曲線很好的驗(yàn)證了此列線圖的臨床實(shí)用性。然而，本研究有幾個(gè)局限性：(1)SEER數(shù)據(jù)庫(kù)沒(méi)有提供更多的信息，如共病、基因突變、個(gè)人病史和特定化療方案。(2)所有的患者都來(lái)自SEER數(shù)據(jù)庫(kù)，盡管訓(xùn)練和驗(yàn)證集的AUC都很好，但沒(méi)有可用的外部隊(duì)列納入，而患者大多數(shù)來(lái)自高加索白人，是否能夠具有推廣性值得進(jìn)一步的探討。(3)研究是回顧性分析，具有內(nèi)在的選擇偏倚。

綜上所述，Ⅰ期pIMA與LA有類似的生存預(yù)后，亞組分析顯示，在肺葉摘除術(shù)及右側(cè)受累的亞組中，Ⅰ期pIMA患者擁有比LA更長(zhǎng)的生存期。Cox回歸模型顯示年齡、性別、手術(shù)、VPI、分化等級(jí)是Ⅰ期pIMA患者的獨(dú)立預(yù)后因素。基于這些因素，成功構(gòu)建了Ⅰ期pIMA的預(yù)后列線圖，經(jīng)過(guò)驗(yàn)證，此列線圖具有滿意的區(qū)分度及臨床實(shí)用度。