關(guān)節(jié)腔沖洗聯(lián)合注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及患者促炎因子變化

王斌 麥彩園 鄒輝 曹燕明 汪志中 林燁澎 黃春梅 鄧杏容 徐茂森 李新旭

(1佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東 佛山 528100；2廣東省婦幼保健院產(chǎn)科；3佛山市順德區(qū)北滘社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；4廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科)

膝骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是以膝關(guān)節(jié)軟骨變性、破壞及骨質(zhì)增生等為特征的慢性關(guān)節(jié)病，常見于老年人，可導(dǎo)致關(guān)節(jié)腫脹、持續(xù)疼痛和功能障礙〔1〕。隨著我國人口老齡化及飲食、生活方式變化，KOA發(fā)生率持續(xù)增高。關(guān)節(jié)腔注射透明質(zhì)酸鈉是治療KOA的常用方法，具有一定的效果。有研究證實關(guān)節(jié)腔沖洗在KOA治療中有一定的鎮(zhèn)痛、抗炎效果，可有效改善患者預(yù)后〔2〕。目前已經(jīng)取得共識KOA是炎癥性疾病，許多促炎因子參與了膝骨關(guān)節(jié)炎的病理變化，并起到了關(guān)鍵作用。促炎因子在骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生時會引發(fā)滑膜炎，加速軟骨的破壞，從而導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛〔3〕。本文進一步分析關(guān)節(jié)腔沖洗聯(lián)合注射透明質(zhì)酸鈉治療膝骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效及促炎因子變化。

1 資料與方法

1.1一般資料 研究方案按照1964年赫爾辛斯基宣言有關(guān)規(guī)定，經(jīng)由佛山市三水區(qū)人民醫(yī)院臨床試驗倫理委員會審查通過，病人知情并同意。選取2019年1月至2020年12月收治的KOA患者70例，依隨機數(shù)字表法分為對照組和治療組，各35例。兩組年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、發(fā)病時長。差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。納入標準：①滿足《骨關(guān)節(jié)炎診療指南(2018年版)》〔4〕中對“KOA”診斷標準。②年齡55～75歲。③膝關(guān)節(jié)慢性疼痛≥3個月。④Kellgren/Lawrence Ⅱ～Ⅲ級。⑤單側(cè)膝骨性關(guān)節(jié)炎。排除標準：①合并糖尿病、風(fēng)濕病、自身免疫疾病及對本研究藥物有過敏史等患者。②代謝性骨病、感染性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎、色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎、腫瘤等疾病。③3個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)接受過糖皮質(zhì)激素或玻璃酸鈉注射。④合并Ⅱ度及以上半月板損傷。⑤Kellgren/Lawrence Ⅳ級。

表1 兩組一般情況比較

1.2治療方法 對照組：穿刺點位置是膝眼，以利多卡因進行局麻，麻醉成功后將關(guān)節(jié)積液吸出，注射2.5 ml玻璃酸鈉針(佰備,2.5 ml:25 mg,上海景峰制藥有限公司)入關(guān)節(jié)腔，活動關(guān)節(jié)，促使藥物混勻分布。每周注射1次，共連續(xù)注射5 w。治療組：穿刺點位置是膝眼，以利多卡因進行局麻，以雙腔深靜脈穿刺套管針(18號)穿刺至關(guān)節(jié)腔，抽出導(dǎo)芯，套管固定于皮膚，關(guān)閉引流管，接3 L生理鹽水液進行關(guān)節(jié)沖注，關(guān)節(jié)腔充盈后關(guān)閉沖洗管，引流管開放，接引流袋，交替進行潮式?jīng)_洗，4～6 h后，引流出無色清亮液體，即可停止沖洗。將玻璃酸鈉針2.5 ml注入關(guān)節(jié)腔中，活動關(guān)節(jié)，促使藥物混勻分布。之后每周注射1次玻璃酸鈉針，共連續(xù)注射5 w。所有患者注意休息，不負重的前提下進行功能鍛煉，4 w后進行臨床功能評估及血清學(xué)檢查。

1.3血清學(xué)檢驗方法 酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)測定(試劑盒：南京森貝伽生物科技有限公司)。實驗前從冰箱中取試劑盒平衡至室溫。取出板條。建立標準曲線：標準孔8孔，各加樣品稀釋液100 μl，第1孔加100 μl，混勻吸出100 μl，移至第2孔。如此反復(fù)對倍稀釋至第7孔，最后，從第7孔中吸出100 μl棄去，從而體積均為100 μl；第8孔為空白對照。加樣：待測品孔中各加待測樣品100 μl。反應(yīng)板置于37℃ 120 min。洗板，濾紙向上印干。各孔中加第一抗體工作液50 μl。反應(yīng)板混合置37℃ 60 min。洗板，濾紙向上印干。各孔中加入酶標抗體工作液100 μl。反應(yīng)板置37℃ 120 min。冼板。各孔加入底物工作液100 μl，置37℃ 5～10 min(暗處)。各孔加50 μl終止液混勻。492 nm處測吸光值(OD值)。以標準品1 000.00、500.00、250.00、125.00、62.50、31.25、15.62、0.00 pg/ml的OD值在半對數(shù)紙上作圖，作出光滑曲線。濃度為x軸(對數(shù)軸)，OD值為y軸(線性軸)。據(jù)樣品OD值，在該曲線上計算出促炎因子的含量。

1.4觀察指標與判定標準 (1)視覺模擬評分(VAS)：0分為無痛，1～3分為輕度，4～6分為中度，7～9分為重度，10分為劇烈〔5〕。(2)麥克瑪斯特大學(xué)OA指數(shù)(WOMAC)：包括膝骨性關(guān)節(jié)炎患者的自身感受的疼痛、膝關(guān)節(jié)僵硬程度和功能狀態(tài)三部分。WOMAC評分具有極好的重測信度，在評估膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎臨床療效時具有較好的敏感性〔6〕。(3)膝關(guān)節(jié)損傷和骨關(guān)節(jié)炎評分(KOOS),包括:疼痛、癥狀、日常生活活動能力、運動及娛樂能力、膝關(guān)節(jié)相關(guān)的生活質(zhì)量〔7〕。(4)血清促炎因子指標：治療前，治療后4 w抽取所有患者空腹靜脈血5 ml，離心5 min，以ELISA檢測白細胞介素(IL)-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、腫瘤壞死因子(TNF)-α、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β的變化。(5)并發(fā)癥發(fā)生情況比較。治療4 w后，穿刺點并發(fā)癥：疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、感染。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進行獨立樣本t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1對比VAS、WOMAC、KOOS評分 治療前比較兩組VAS、KOOS、WOMAC評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組VAS、WOMAC評分與對照組比顯著降低，KOOS較對照組顯著升高(P<0.05)。兩組治療后VAS、WOMAC評分顯著較治療前低，KOOS顯著較治療前高(P<0.05)。見表2、3。

表2 兩組治療前后WOMAC 評分比較分)

表3 兩組治療前后VAS及KOOS比較分)

2.2對比血促炎因子指標 治療前兩組血清促炎因子指標差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后治療組IL-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、TNF-α、CRP、TGF-β水平均顯著低于對照組(P<0.05)。兩組治療后IL-1、IL-6、IL-15、IL-17、IL-18、TNF-α、CRP、TGF-β水平顯著比治療前低(P<0.05)。見表4。

2.3穿刺點并發(fā)癥比較 治療組僅1例發(fā)生關(guān)節(jié)腫脹，對照組無穿刺點并發(fā)癥發(fā)生。

表4 兩組治療前后血清促炎因子指標比較

3 討 論

KOA是一種炎性疾病引起關(guān)節(jié)退行性變，促炎因子是其發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用的炎癥因子。他們可以加快關(guān)節(jié)基質(zhì)降解，加重KOA患者病情〔8〕。KOA的病理生理過程，是一個抗炎和促炎因子力量和效應(yīng)失衡的過程，促炎因子的作用強過了抗炎因子。IL-1對于KOA病理生理過程影響廣泛，故用其判斷KOA病情嚴重程度和進展的潛力，IL-1的濃度和KOA的嚴重程度呈正比〔9〕。IL-6在KOA患者濃度較低，其在組織中的釋放受到了IL-1、TNF-α等的影響，IL-6 協(xié)同IL-1通過上調(diào)基質(zhì)金屬蛋白酶的表達來影響關(guān)節(jié)軟骨的代謝和2型蛋白多糖的生成〔10〕。有研究指出，IL-15作用于滑膜上的T細胞，促進了IL-6等促炎因子的生成，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨的加速損傷和退化，引發(fā)關(guān)節(jié)疼痛，可以早期診斷KOA和判斷病情的進展及預(yù)后〔11〕。有研究發(fā)現(xiàn)〔12〕促炎介質(zhì)與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)及關(guān)節(jié)炎進展存在關(guān)聯(lián)，Th17細胞可分泌IL-17，而IL-17已被證實參與了自身免疫性疾病的進展，IL-17的受體存于關(guān)節(jié)中的軟骨細胞，IL-17和TNF-α 協(xié)同作用。Inoue等〔13〕研究表明，IL-18對關(guān)節(jié)軟骨的損傷作用通過抑制蛋白多糖的生成來實現(xiàn)，可以促進如TNF-α、IL-1多種促炎因子影響KOA。TNF-α是人體內(nèi)重要的促炎細胞因子，可以促進IL-6、IL-8等在KOA患者的中會過度表達〔11〕。CRP是非特異性促炎反應(yīng)因子，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)其濃度和KOA的嚴重程度和預(yù)后相關(guān)〔14〕。TGF-β包含超過了30種，它參與了早期關(guān)節(jié)的形成,對骨、軟骨的發(fā)育和關(guān)節(jié)重塑起著一定法人重要作用,近年的研究顯示,TGF-β參與了軟骨及軟骨下骨的退變和滑膜的炎癥,是關(guān)節(jié)破壞的重要因素〔15〕。本研究結(jié)果說明關(guān)節(jié)腔沖洗及注射透明質(zhì)酸鈉治療KOA具有一定的效果并減輕促炎因子的水平。

玻璃酸鈉為關(guān)節(jié)滑液及軟骨基質(zhì)的成分之一，可起到潤滑、減少組織間的摩擦作用，在KOA關(guān)節(jié)腔內(nèi)注入透明質(zhì)酸鈉，消除了因關(guān)節(jié)運動、軟組織滑動摩擦而引起的疼痛，有利于軟骨損傷的修復(fù)，透明質(zhì)酸鈉能夠保護受損軟骨以防病損加重,與糖蛋白形成聚合體后還可幫助修復(fù)軟骨的損傷,具有潤滑關(guān)節(jié)、減少摩擦、緩解疼痛的作用〔16〕。關(guān)節(jié)腔沖洗為一局部治療手段，KOA局部病變特征是關(guān)節(jié)軟骨損傷、破碎、脫落，軟骨增生或鈣化(即骨刺)，非細菌性炎癥，病理產(chǎn)物堆積于關(guān)節(jié)局部，血管收縮或破壞，血運不良，肌肉肌腱功能失調(diào)，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形，功能喪失。采用關(guān)節(jié)腔沖洗術(shù)，其作用在于：調(diào)整關(guān)節(jié)腔內(nèi)滲透壓，補充電解質(zhì)離子，促進軟骨細胞代謝；抗氧化并清理氧自由基；可提高關(guān)節(jié)免疫功能；促進關(guān)節(jié)炎癥消退；凈化關(guān)節(jié)。國內(nèi)外已經(jīng)有報道使用關(guān)節(jié)腔沖洗治療骨性關(guān)節(jié)炎取的一定效果〔2〕。而且操作簡單、費用低廉，在門診及基層醫(yī)院即可開展。本研究證實了通過關(guān)節(jié)腔沖洗聯(lián)合注射透明質(zhì)酸鈉治療KOA可改變促炎因子水平，可控制KOA患者癥狀。