游戲結(jié)合分享閱讀干預(yù)對(duì)兒童橫紋肌肉瘤放射治療患兒的影響

閆敬，李文曉，王莉莉，王進(jìn)

兒童橫紋肌肉瘤(RMS)是由不同分化程度的橫紋肌母細(xì)胞組成的軟組織惡性腫瘤，放射療法是治療RMS非常有效的手段，能夠殺死癌細(xì)胞。但長(zhǎng)期功能的恢復(fù)還需依賴標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序。臨床路徑干預(yù)是針對(duì)患兒疾病的診斷流程，注重治療過程中各專科間的協(xié)同性，能夠全方面照顧患兒，減輕其疼痛癥狀[1]。但放射治療造成部分機(jī)體功能受到影響，使患兒疼痛感加劇，長(zhǎng)期進(jìn)展可使患兒產(chǎn)生心理問題。僅進(jìn)行臨床路徑干預(yù)對(duì)患兒心理狀態(tài)影響較弱。游戲結(jié)合分享閱讀干預(yù)是刺激情境接近真實(shí)生活的手段，在游戲自然的溝通媒介中，可使患兒充分釋放內(nèi)心感受，自由表達(dá)真實(shí)情感，疏導(dǎo)內(nèi)心困惑和抑郁。彭麗媛等[2]學(xué)者針對(duì)游戲結(jié)合分享閱讀對(duì)創(chuàng)傷后截肢患兒心理應(yīng)對(duì)能力的干預(yù)效果進(jìn)行分析，認(rèn)為其效果顯著；但對(duì)游戲結(jié)合分享閱讀對(duì)惡性腫瘤患兒心理干預(yù)效果尚未明確?；诖耍疚闹荚谔接懹螒蚪Y(jié)合分享閱讀的治療效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取鄭州市第三人民醫(yī)院腫瘤放療科2018年10月至2020年10月91例RMS放射治療患兒，按照抽簽的方式分為兩組。對(duì)照組45例，男22例，女23例；年齡7～13歲，平均年齡(10.61±0.28)歲；病程5～15個(gè)月，平均病程(10.35±2.16)個(gè)月。觀察組46例，男23例，女23例；年齡7～13歲，平均年齡(9.42±1.18)歲；病程5～15個(gè)月，平均病程(10.49±1.89)個(gè)月。兩組患兒資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合RMS診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)患兒家屬同意并簽訂知情權(quán)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：依從性較差的患兒；存在其他腫瘤的患兒。實(shí)驗(yàn)經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (批準(zhǔn)文號(hào)：202204004K01)。

1.3 方法 對(duì)照組45例給予臨床路徑護(hù)理，建立臨床路徑干預(yù)小組，共由1名主治醫(yī)師，1名心理醫(yī)師，10名護(hù)士，1名護(hù)士長(zhǎng)組成，由科主任擔(dān)任小組領(lǐng)導(dǎo)；全面評(píng)估患兒的心理情況和病情，并針對(duì)此制定護(hù)理計(jì)劃。①放療前：向患兒家屬講解放療的方法及相關(guān)知識(shí)，由患兒家屬向患兒傳達(dá)，并針對(duì)患兒的心理問題給予合理的疏導(dǎo)，消除患兒緊張的情緒，同時(shí)向患兒介紹成功的案例，增加患兒放療的信心。向患兒家屬講解放療過程中皮膚保護(hù)方法及注意事項(xiàng)。②放療中：放療過程中，指導(dǎo)患兒配合操作，避免放射線損傷周圍組織，并通過講故事或聊天的形式，緩解患兒內(nèi)心的緊張和焦躁。③放療后：向患兒講解放療的并發(fā)癥預(yù)防和解決方法，同時(shí)指導(dǎo)患兒合理搭配飲食并加強(qiáng)訓(xùn)練。干預(yù)過程中需經(jīng)常性評(píng)估患兒的實(shí)際情況，并根據(jù)患兒情況隨時(shí)調(diào)整。

觀察組46例在此基礎(chǔ)上運(yùn)用游戲結(jié)合分享閱讀干預(yù)，放療前開始，干預(yù)貫穿整個(gè)放療過程，放療各個(gè)階段均進(jìn)行。①組建11人的團(tuán)隊(duì)輔導(dǎo)組，其中有1名心理醫(yī)師，擔(dān)任此次實(shí)驗(yàn)的組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)患兒游戲團(tuán)體輔導(dǎo)，2名發(fā)展與教育心理學(xué)教師，負(fù)責(zé)患兒分享閱讀和帶讀工作的監(jiān)督和指導(dǎo)，并觀察患兒的行為，及時(shí)記錄，6名課題成員輔助心理醫(yī)師及發(fā)展與教育心理學(xué)教師完成游戲團(tuán)體輔導(dǎo)和患兒分享閱讀和帶讀工作。②團(tuán)體輔導(dǎo)共設(shè)立12個(gè)單元，每周進(jìn)行1個(gè)單元，共進(jìn)行3個(gè)月。每單元進(jìn)行60 min，前10 min進(jìn)行熱身活動(dòng)，活躍小組氣氛；40 min進(jìn)行主題活動(dòng)，包括分享閱讀、自我介紹及做優(yōu)勢(shì)大富翁、疾病不可怕、團(tuán)隊(duì)精神等游戲；后10 min由輔導(dǎo)者進(jìn)行總結(jié)或患兒對(duì)此次活動(dòng)的總結(jié)。其中閱讀材料需為符合兒童認(rèn)知發(fā)展的材料，帶讀者在朗誦時(shí)需運(yùn)用肢體語言、表情及聲調(diào)轉(zhuǎn)換，并在朗讀過程中提問患兒，鼓勵(lì)患兒表達(dá)閱讀感受。

兩組患兒均治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與判定方法 心理應(yīng)對(duì)能力：采用慢性病兒童應(yīng)對(duì)方式量表(CODD)中文版檢測(cè)兩組患兒干預(yù)前后應(yīng)對(duì)能力。該表包括幻想、自我安慰、遠(yuǎn)離、接受、逃避和負(fù)性情緒反應(yīng)6個(gè)分量表，共28個(gè)條目，每個(gè)條目采用5分計(jì)分法，總分140分，其中不為1分，很少為2分，有時(shí)為3分，經(jīng)常為4分，總是為5分。社交焦慮：采用兒童社交焦慮量表(SASC)檢測(cè)兩組患兒干預(yù)前后的社交情況，其中包括害怕否定評(píng)價(jià)、社交回避及苦惱，總分10分，分?jǐn)?shù)越高，患兒社交焦慮可能性越大。行為問題：采用Conners父母用癥狀問卷(PSQ)對(duì)兩組患兒父母干預(yù)前后進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括品行問題(12個(gè)條目)、心身問題(5個(gè)條目)、多動(dòng)指數(shù)(10個(gè)條目)、多動(dòng)沖動(dòng)(4個(gè)條目)、學(xué)習(xí)問題(4個(gè)條目)、焦慮(4個(gè)條目)等因子，每個(gè)條目采用3分計(jì)分法，其中無為0分，稍有為1分，相當(dāng)多為2分，很多為3分，因子得分越高表明患兒這方面問題越重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料各項(xiàng)評(píng)分用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用率[n(%)]表示，行X2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒干預(yù)前后心理應(yīng)對(duì)能力評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者的幻想、自我安慰得分高于對(duì)照組，逃避得分低于對(duì)照組(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患兒干預(yù)前后心理應(yīng)對(duì)能力評(píng)分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患兒干預(yù)前后心理應(yīng)對(duì)能力評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與本組干預(yù)前相比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 逃避 幻想干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 45 4.94±1.26 2.93±0.31a 2.19±0.73 3.34±0.93a 2.47±0.79 3.87±0.94a觀察組 46 4.61±1.37 2.03±0.25a 2.34±0.67 4.62±0.89a 2.49±0.98 4.11±0.87a t值 1.196 15.261 1.022 6.705 0.107 1.264 P值 0.232 ＜0.001 0.310 ＜0.001 0.915 0.024自我安慰

2.2 兩組患兒干預(yù)前后社交焦慮評(píng)分比較 干預(yù)后，觀察組害怕否定評(píng)價(jià)、社交回避及苦惱較對(duì)照組低(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患兒干預(yù)前后社交焦慮評(píng)分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患兒干預(yù)前后社交焦慮評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：與干預(yù)前相比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 害怕否定評(píng)價(jià) 社交回避及苦惱干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 45 6.16±2.34 2.93±0.26a 8.29±3.16 4.63±2.01a觀察組 46 6.32±2.19 2.13±0.19a 8.45±2.75 3.49±2.03a t值 12.355 3.255 10.365 6.249 P值 0.965 ＜0.001 0.363 ＜0.001

2.3 兩組患兒干預(yù)前后PSQ問卷評(píng)分比較 干預(yù)后，觀察組品行問題、學(xué)習(xí)問題、身心障礙、多動(dòng)沖動(dòng)、焦慮及多動(dòng)指數(shù)評(píng)分較對(duì)照組低(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患兒干預(yù)前后PSQ問卷評(píng)分比較(±s) 單位：分

表3 兩組患兒干預(yù)前后PSQ問卷評(píng)分比較(±s) 單位：分

注：PSQ＝Conners父母用癥狀問卷；與對(duì)照組相比，*P＜0.05；與治療前相比，aP＜0.05。

組別 例數(shù) 品行問題 學(xué)習(xí)問題 身心障礙干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 45 2.32±0.26 1.64±0.28a 2.51±0.42 1.69±0.35a 5.21±1.05 4.37±1.05a觀察組 46 2.27±0.14 0.62±0.18*a 2.58±0.23 0.85±0.37*a 5.23±1.06 3.27±2.07*a t值 1.139 20.622 0.983 11.121 0.090 3.207 P值 0.255 ＜0.001 0.325 ＜0.001 0.928 0.002組別 例數(shù) 多動(dòng)沖動(dòng) 焦慮 多動(dòng)指數(shù)干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后對(duì)照組 45 2.16±0.34 1.66±0.67a 4.86±0.85 3.27±1.64a 2.68±0.40 1.68±0.34a觀察組 46 2.24±0.37 0.77±0.57*a 4.79±0.94 1.88±1.28*a 2.59±0.32 0.76±0.26*a t值 1.073 6.830 0.372 4.513 1.187 14.477 P值 0.286 ＜0.001 0.711 ＜0.001 0.239 ＜0.001

3 討論

兒童RMS是源于間葉組織的惡性腫瘤，是一種由本應(yīng)發(fā)展成骨骼肌的細(xì)胞所長(zhǎng)成的癌癥[4]；發(fā)生可導(dǎo)致機(jī)體的移動(dòng)障礙及部分位置的疼痛、紅腫及皮下包塊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)骨痛等癥狀，給患兒帶來很大痛苦，易使患兒產(chǎn)生不良情緒。放射治療能夠緩解患兒癥狀，但對(duì)患兒心理影響較小。臨床路徑干預(yù)作為臨床早期使用手段，可在患兒放射治療時(shí)期通過轉(zhuǎn)移患兒的注意力和降低患兒并發(fā)癥及疼痛，減少患兒放射治療中的心理情緒[5]。但僅依靠對(duì)放射治療全面干預(yù)效果較慢，延長(zhǎng)了患兒心理康復(fù)時(shí)間。若在此基礎(chǔ)上直接針對(duì)患兒心理情況進(jìn)行干預(yù)能夠很大程度上縮短心理康復(fù)時(shí)間。游戲結(jié)合分享閱讀干預(yù)可通過游戲療法和分享閱讀法幫助患兒找到自己的定位，從而改善患兒心理狀態(tài)[6]。

RMS患兒放射治療后最顯著的表現(xiàn)為患兒社會(huì)焦慮和心理應(yīng)對(duì)能力下降。本次研究后發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，觀察組幻想、自我安慰和接受得分高于對(duì)照組。說明臨床路徑干預(yù)和游戲結(jié)合分享閱讀均能改善患兒社會(huì)焦慮和心理應(yīng)對(duì)能力。作為避免并發(fā)癥發(fā)生的干預(yù)措施，臨床路徑干預(yù)通過全方位照顧患兒，給予正確指導(dǎo)，提前預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生，避免病情加重，從而減輕放療中痛苦，提高患兒心理應(yīng)對(duì)能力，轉(zhuǎn)移患兒注意力，能夠在一定程度上緩解焦躁情緒[7-8]。但長(zhǎng)期處于疾病狀態(tài)的患兒，被家庭過度照顧，過多限制了正常的活動(dòng)和交往，會(huì)導(dǎo)致患兒社交能力降低，加之患兒隨著年齡的增加，其自我意識(shí)增強(qiáng)，患兒期望在團(tuán)體中被認(rèn)同的愿望往往與其實(shí)際能力不符，使患兒自尊受挫，患兒自我概念低下[9]，臨床路徑干預(yù)手段對(duì)此問題干預(yù)效果甚微。游戲結(jié)合分享閱讀輔導(dǎo)通過優(yōu)勢(shì)大富翁、疾病不可怕、團(tuán)隊(duì)精神等集體互動(dòng)游戲，可提高患兒的自我認(rèn)知，增加其自我控制感，改變適應(yīng)不良的行為方式，在游戲過程中建立新的情感表達(dá)方式，促使患兒內(nèi)在力量得到提高；但僅進(jìn)行游戲訓(xùn)練對(duì)患兒語言干預(yù)效果較弱。分享閱讀訓(xùn)練通過感受文字、情感對(duì)情境、時(shí)間、心理的描述，引發(fā)患兒之間的共鳴，從而提高患兒的自我辨別能力和自我概念，提高患兒對(duì)事物的觀察能力及表達(dá)能力，從而對(duì)患兒品行問題、學(xué)習(xí)問題、身心障礙、多動(dòng)沖動(dòng)、焦慮進(jìn)行改善；同時(shí)游戲及分享閱讀屬于集體活動(dòng)，在活動(dòng)過程中加強(qiáng)患兒對(duì)同伴的信任，提高患兒對(duì)情緒和行為的調(diào)節(jié)能力，從而矯正患兒的害怕否定評(píng)價(jià)、社交回避及苦惱心理行為[10]。與梁好等[11]學(xué)者研究結(jié)果一致，但研究未對(duì)患兒的社交焦慮進(jìn)行分析；此實(shí)驗(yàn)彌補(bǔ)該不足，對(duì)游戲和分享閱讀的干預(yù)手段研究更加深入。

父母輔助治療是改善RMS患兒心理障礙的因素之一[12]。PSQ是用來評(píng)判患兒品行問題、學(xué)習(xí)問題、身心障礙、多動(dòng)沖動(dòng)、焦慮及多動(dòng)指數(shù)，對(duì)患兒后續(xù)的發(fā)展有重要意義，也是評(píng)判父母輔助治療的效果[13]。研究發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后，兩組患兒品行問題、心身問題、多動(dòng)指數(shù)等因子得分顯著下降，且低于對(duì)照組。說明臨床路徑干預(yù)和游戲結(jié)合分享閱讀均能改善患兒的行為狀態(tài)，且聯(lián)合干預(yù)的效果優(yōu)于單獨(dú)使用臨床路徑干預(yù)。有學(xué)者研究顯示[14]，患兒的品行問題、學(xué)習(xí)問題、身心障礙、多動(dòng)沖動(dòng)、焦慮及多動(dòng)問題與患兒思維和人格密切相關(guān)。游戲和閱讀分享干預(yù)能刺激多個(gè)維度的大腦皮層活動(dòng)，激活患兒大腦神經(jīng)系統(tǒng)，從而改善患兒情緒、注意力及學(xué)習(xí)成績(jī)，激發(fā)創(chuàng)造思維，修復(fù)偏執(zhí)人格，同時(shí)臨床路徑干預(yù)通過告知父母一些疾病知識(shí)，使父母參與治療過程，可使患兒與父母之間建立良好關(guān)系，促使患兒行為問題進(jìn)一步得到改善[15]。

綜上所述，游戲結(jié)合分享閱讀聯(lián)合臨床路徑干預(yù)效果好，可改善患兒社交焦慮、行為問題，提高患兒心理應(yīng)對(duì)能力。但此實(shí)驗(yàn)受時(shí)間和人數(shù)限制，使結(jié)果存在偏移，今后需改進(jìn)不足，進(jìn)一步研究游戲結(jié)合分享閱讀聯(lián)合臨床路徑干預(yù)效果。