橘皮竹茹散穴位貼敷對(duì)婦科腹腔鏡術(shù)后患者惡心嘔吐及胃腸動(dòng)力的影響*

陶玉艷，田繼香

宿遷市中醫(yī)院，江蘇 宿遷 223800

術(shù)后惡心嘔吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是婦科腹腔鏡術(shù)常見(jiàn)的一類并發(fā)癥，術(shù)后惡心發(fā)生率約50%，嘔吐發(fā)生率約30%，而在部分病情危重患者中，術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率達(dá)80%以上，不利于患者術(shù)后創(chuàng)口愈合與病情康復(fù)［1-2］?，F(xiàn)階段臨床尚無(wú)完全預(yù)防腹腔鏡PONV發(fā)生的藥物或技術(shù)，但可根據(jù)本病危險(xiǎn)因素與發(fā)生機(jī)制采用不同治療方法，旨在最大程度降低其發(fā)生率［3］。目前西醫(yī)主要使用胃腸減壓、口服促胃腸動(dòng)力及鼓勵(lì)患者術(shù)后早期下床活動(dòng)等方法減輕術(shù)后胃腸道不良反應(yīng)，促進(jìn)胃腸道功能恢復(fù)，但受圍術(shù)期禁飲禁食及部分藥物不良反應(yīng)多等因素影響，上述治療方法的運(yùn)用受到限制。穴位貼敷是中醫(yī)防治PONV等胃腸道副反應(yīng)的常見(jiàn)方法之一，其藥物作用經(jīng)皮膚吸收，傳輸至穴位、經(jīng)絡(luò)及臟腑，有助于緩解胃腸道癥狀，實(shí)現(xiàn)治療目的［4-5］。且貼敷藥物不經(jīng)肝臟首過(guò)效應(yīng)和胃腸道消化，能有效減輕藥物不良反應(yīng)，提高藥物療效?；诖耍狙芯坑趮D科腹腔鏡術(shù)后采用橘皮竹茹散穴位貼敷輔助治療，觀察其對(duì)患者PONV和胃腸動(dòng)力的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料將2019年6月至2020年12月在宿遷市中醫(yī)院婦科就診的行全麻腹腔鏡手術(shù)的患者60例按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組各30例。觀察組患者年齡19～54歲，平均（38.65±6.16）歲；體質(zhì)指數(shù)20～26 kg/m2，平均（22.37±1.29）kg/m2；疾病種類：子宮肌瘤13例，卵巢囊腫13例，異位妊娠4例；平均手術(shù)時(shí)間（98.16±11.20）min；平均麻醉時(shí)間（112.39±12.30）min。對(duì)照組患者年齡20～55歲，平均（38.76±6.19）歲；體質(zhì)指數(shù)21～26 kg/m2，平均（23.11±1.27）kg/m2；疾病種類：子宮肌瘤14例，卵巢囊腫11例，異位妊娠5例；平均手術(shù)時(shí)間（102.31±11.15）min；平均麻醉時(shí)間（113.40±12.18）min。兩組患者基線資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）符合《外科學(xué)》［6］腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)癥；2）年齡16～55歲；3）行全身麻醉，手術(shù)時(shí)間小于3 h；4）美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（ASA）：Ⅰ～Ⅱ級(jí)；5）試驗(yàn)前48 h未服用止吐藥；6）自愿受試，簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）既往合并運(yùn)動(dòng)性嘔吐、消化系統(tǒng)疾病者；2）術(shù)前24 h使用皮質(zhì)類固醇激素治療者；3）術(shù)前、術(shù)后放置胃管者；4）合并腦血管疾病、肝腎功能衰竭者；5）穴位貼敷處皮膚破損、皮膚感染者；6）對(duì)竹茹、生姜、橘皮、膠布過(guò)敏者；7）因神經(jīng)功能障礙、行為能力受限或文化水平較低無(wú)法配合治療者。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 采用腹腔鏡手術(shù)治療：麻醉誘導(dǎo)藥品選擇舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg）0.4 μg/kg、鹽酸戊乙奎醚注射液（成都力思特制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020606，規(guī)格：1 mL∶1 mg）1 mg、丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20171277，規(guī)格：20 mL∶200 mg）2 mg/kg、注射用苯磺順阿曲庫(kù)銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格：10 mg）0.15 mg/kg、咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2 mL∶2 mg）2 mg，完成誘導(dǎo)插管。麻醉誘導(dǎo)后以七氟烷、苯磺順式阿曲庫(kù)銨及瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格：1 mg）維持麻醉，腦電雙頻深度監(jiān)測(cè)值為40～60。術(shù)后通過(guò)舒芬太尼100 μg/kg+鹽酸帕洛諾（杭州九源基因工程有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20140146）0.075 mg+地佐辛（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080329，規(guī)格：1 mL∶5 mg）15 mg+生理鹽水100 mL靜脈滴注進(jìn)行自控靜脈鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia，PICA），每小時(shí)2 mL。

1.4.2 觀察組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上予橘皮竹茹散穴位貼敷，取等量竹茹和橘皮打成粉末，過(guò)篩，每次取藥粉5 g，將生姜磨泥取汁，每次3 mL，制成藥膏，平均分成5份。術(shù)前1天開(kāi)始將5份藥膏分別平鋪于雙側(cè)足三里、內(nèi)關(guān)及中脘穴，使用醫(yī)用膏藥貼固定，每穴每次貼敷4 h，每日1次，共3天。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分 惡心嘔吐：0分表示未發(fā)生惡心嘔吐，10分表示惡心嘔吐發(fā)生程度最嚴(yán)重，評(píng)分＞5分代表發(fā)生惡心、嘔吐。

1.5.2 PONV發(fā)生率、PICA按壓次數(shù)及甲氧氯普胺使用率 根據(jù)NVAS評(píng)分對(duì)發(fā)生PONV嚴(yán)重者使用鹽酸甲氧氯普胺注射液（河南潤(rùn)弘制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H41020322，規(guī)格：1 mL∶10 mg）治療，每次10 mg，肌肉注射，并記錄術(shù)后3天內(nèi)PICA按壓次數(shù)、PONV發(fā)生率及甲氧氯普胺使用率。

1.5.3 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣與排便時(shí)間 術(shù)后6 h由護(hù)士借助聽(tīng)診器聽(tīng)取患者腸鳴音，每2 h聽(tīng)1次，每次聽(tīng)1 min，以聽(tīng)診每分鐘3～5次腸鳴音作為腸鳴音恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)；由家屬實(shí)時(shí)記錄患者首次排氣、排便時(shí)間。

1.5.4 血清胃泌素（serum gastrin，GAS）水平 采集患者術(shù)前及術(shù)后1、3天肘靜脈血4 mL，置入分離膠促凝管，半小時(shí)后分離血清，收集上清液，置于-80 ℃冰箱中備用，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)GAS，以上檢測(cè)由醫(yī)院檢驗(yàn)科完成。

1.5.5 不良反應(yīng) 記錄兩組患者治療過(guò)程中局部皮膚刺激及藥物相關(guān)不良反應(yīng)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以±s表示，方差齊及符合正態(tài)分布使用t檢驗(yàn)，方差不齊及不符合正太分布使用秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS評(píng)分兩組患者術(shù)后3天VAS評(píng)分均低于術(shù)后1天（P＜0.05），且觀察組術(shù)后1、3天VAS評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者婦科腹腔鏡術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s） 分

表1 兩組患者婦科腹腔鏡術(shù)后VAS評(píng)分比較（±s） 分

注：*表示與本組術(shù)后1 d比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

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2.2 PONV發(fā)生率、PICA按壓次數(shù)及甲氧氯普胺使用率術(shù)后3天觀察組PONV發(fā)生率、PICA按壓次數(shù)及甲氧氯普胺使用率均低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后3天PONV發(fā)生率、PICA按壓次數(shù)及甲氧氯普胺使用率比較

2.3 腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣、排便時(shí)間術(shù)后觀察組腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣、排便時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣、排便時(shí)間比較（±s） h

表3 兩組患者術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣、排便時(shí)間比較（±s） h

注：*表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

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2.4 GAS檢測(cè)水平與本組術(shù)前比較，兩組患者術(shù)后1天GAS水平均升高（P＜0.05），觀察組術(shù)后1天GAS水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；術(shù)后3天觀察組GAS水平降低，與術(shù)前比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；術(shù)后3天對(duì)照組GAS水平降低，但高于術(shù)前水平（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后GAS和MTL水平比較（±s） pg/mL

表4 兩組患者術(shù)前術(shù)后GAS和MTL水平比較（±s） pg/mL

注：*表示與本組術(shù)前比較，P＜0.05；#表示與對(duì)照組比較，P＜0.05

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2.5 不良反應(yīng)治療過(guò)程中，觀察組有1例患者因敷料引起皮疹，敷料更換后繼續(xù)參加治療，不良反應(yīng)率為3.3%（1/30）；對(duì)照組有2例發(fā)生藥物相關(guān)不良反應(yīng)，癥狀較輕微，未影響治療進(jìn)程，不良反應(yīng)率為6.7%（2/30）。兩組不良反應(yīng)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

隨著腹腔鏡手術(shù)的迅猛發(fā)展，其在婦科臨床實(shí)踐中逐漸由診斷探查向附件、子宮手術(shù)及惡性腫瘤診斷治療方向擴(kuò)展。但在腹腔鏡手術(shù)范圍不斷擴(kuò)大的同時(shí)，術(shù)后不良反應(yīng)也隨之增多，常見(jiàn)的有PONV、胃腸道功能紊亂等［7］。趙瑩等［8］研究表明，與傳統(tǒng)手術(shù)相比，腹腔鏡術(shù)后患者更易發(fā)生惡心、嘔吐等胃腸道不良反應(yīng)，會(huì)降低患者術(shù)后舒適度，延長(zhǎng)病情恢復(fù)和住院時(shí)間。婦科腹腔鏡手術(shù)以全身吸入性麻醉為主要麻醉方式，以阿片類藥物和七氟烷為主要用藥，其也是導(dǎo)致腹腔鏡術(shù)后PONV發(fā)生的重要因素［9］。另外PONV的誘發(fā)因素還包括受術(shù)者為女性、手術(shù)時(shí)間在2 h以上、全麻、二氧化碳?xì)飧埂⒎逝?、術(shù)后使用阿片類藥物等［10-12］。誘發(fā)因素中女性更易發(fā)生PONV的原因主要為婦科腹腔鏡手術(shù)多采用頭低腳高體位以充分暴露術(shù)野，而頭低腳高角度大于25°，氣腹壓力大于15 mm Hg時(shí)顱內(nèi)壓會(huì)明顯增高，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，可引起腦間質(zhì)水腫，興奮嘔吐中樞，造成嘔吐反射［13］。

腹腔鏡術(shù)后引起的惡心、嘔吐等胃腸道副反應(yīng)屬中醫(yī)“痞滿”“嘔吐”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，六腑以通為用，手術(shù)治療克伐機(jī)體正氣，導(dǎo)致脾失健運(yùn)，胃失和降，致腑氣不通，誘發(fā)惡心、嘔吐等癥狀。穴位貼敷根據(jù)穴位和藥物不同而發(fā)揮不同治療功效。足三里屬足陽(yáng)明胃經(jīng)，是胃經(jīng)合穴，屬土經(jīng)，土為萬(wàn)物之本，能夠生化氣血、調(diào)理脾胃、宣暢氣機(jī)，主治范圍廣泛［14］。另外，有研究表明，刺激足三里穴能提高術(shù)后胃腸平滑肌收縮力，促使陽(yáng)明胃經(jīng)經(jīng)絡(luò)通暢，對(duì)PONV具有防治作用［15］。內(nèi)關(guān)穴屬手厥陰心包經(jīng)，是八脈交會(huì)穴，相通于三焦經(jīng)，有理氣寬胸、安神寧心、緩急止痛及降逆止嘔功效，對(duì)胃部與心胸部位疾病具有治療作用。研究表明，在內(nèi)關(guān)穴貼敷生姜能有效緩解惡性腫瘤疾病化療后引起的惡心、嘔吐癥狀［16］；中脘穴是胃之募穴，有調(diào)理脾胃、化滯和中功效，對(duì)反胃、呃逆、嘔吐等具有治療作用。研究表明，在中脘穴貼敷吳茱萸粉、姜汁能降低腹腔鏡PONV發(fā)生率，減輕PONV程度［17］。橘皮竹茹湯首載于《金匱要略》，主治胃氣上逆證。本研究取竹茹、橘皮及生姜組成橘皮竹茹散，其中竹茹微寒，能清熱安胃、除煩止呃；橘皮辛、溫，能理氣調(diào)中、行氣和胃、降逆止嘔；生姜溫陽(yáng)散寒、和胃止嘔，且生姜辛辣，能夠刺激局部穴位。3藥合用彰顯健脾和胃、降逆止嘔功效，切中腹腔鏡術(shù)后PONV病機(jī)。將橘皮竹茹散貼敷于足三里、內(nèi)關(guān)及中脘穴，通過(guò)穴位吸收藥物及藥物刺激穴位發(fā)揮穴效和藥效雙重治療作用。

本研究創(chuàng)新性地將橘皮竹茹散與足三里、內(nèi)關(guān)及中脘穴貼敷聯(lián)合用于婦科腹腔鏡術(shù)后，結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后1、3天VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，術(shù)后3天觀察組PONV發(fā)生率、PICA按壓次數(shù)及甲氧氯普胺使用率均低于對(duì)照組，觀察組術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間及首次排氣、排便時(shí)間均短于對(duì)照組。說(shuō)明在婦科腹腔鏡術(shù)后輔助應(yīng)用橘皮竹茹散穴位貼敷能夠有效降低腹腔鏡PONV發(fā)生率，減輕PONV程度，縮短術(shù)后腸鳴音及排氣、排便時(shí)間。二氧化碳?xì)飧鼓軌蛞鹦g(shù)中GAS水平升高，且腹腔鏡氣腹與腹部開(kāi)放術(shù)比較，GAS水平升高更明顯［18］。由于胃腸激素是術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生過(guò)程中的重要介質(zhì)，因而有學(xué)者猜測(cè)GAS水平升高可能是引起腹腔鏡PONV的重要原因。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1天兩組GAS水平均升高，觀察組術(shù)后1天GAS水平低于對(duì)照組；觀察組術(shù)后3天GAS水平降低，與術(shù)前比較無(wú)明顯差異；對(duì)照組術(shù)后3天GAS水平降低，但高于術(shù)前。說(shuō)明婦科腹腔鏡術(shù)后患者胃腸道功能紊亂，而橘皮竹茹散穴位貼敷輔助治療能夠有效抑制GAS釋放，調(diào)節(jié)胃腸激素分泌水平，這可能是其治療婦科腹腔鏡PONV的重要機(jī)制。本研究中兩組患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，說(shuō)明婦科腹腔鏡術(shù)后應(yīng)用橘皮竹茹散穴位貼敷不會(huì)增加不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，橘皮竹茹散穴位貼敷輔助治療能夠有效減少腹腔鏡PONV發(fā)生率，緩解PONV程度，降低GAS水平，促進(jìn)術(shù)后胃腸動(dòng)力恢復(fù)。