關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合關(guān)節(jié)沖洗在痛風性膝關(guān)節(jié)炎診療中的應(yīng)用價值

陸軍帥，高禮層，竇幫，麻文謙，朱瑋

(上海市松江區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201600)

痛風是以嘌呤代謝異常和高尿酸血癥為特征的全身代謝性疾病。高尿酸血癥患者體內(nèi)單鈉尿酸鹽會和周圍炎癥細胞、纖維組織在關(guān)節(jié)處形成慢性痛風石[1]。據(jù)統(tǒng)計大約30%的高尿酸血癥患者都伴有慢性痛風石的形成[2]。痛風常發(fā)生在第1跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等部位，其中第1跖趾關(guān)節(jié)痛風占到總體的一半以上[3]。單純膝關(guān)節(jié)痛風作為首發(fā)癥狀的患者并不多見。痛風急性發(fā)作時，可伴有關(guān)節(jié)紅腫、皮溫升高、劇烈疼痛等表現(xiàn)，嚴重時伴有膝關(guān)節(jié)畸形和活動障礙[4-5]。隨著對痛風發(fā)病機制的深入研究，健康的飲食習(xí)慣和規(guī)律的藥物治療可以有效緩解癥狀、控制病情進展、避免并發(fā)癥的發(fā)生[6]。對于保守治療效果不理想的頑固痛風患者，此時就需要適當?shù)耐饪聘深A(yù)。本研究回顧性分析2017年1月至2022年1月上海市松江區(qū)中心醫(yī)院采用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)清理輔助于術(shù)后持續(xù)沖洗的56例痛風性膝關(guān)節(jié)炎，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：(1)符合美國風濕協(xié)會痛風診斷標準，且均為單側(cè)發(fā)病；(2)符合關(guān)節(jié)鏡手術(shù)指征；(3)患者知情同意，隨訪至少6個月。排除標準：(1)合并其他嚴重膝關(guān)節(jié)病變者；(2)有皮膚感染等手術(shù)禁忌者；(3)存在嚴重內(nèi)科疾病，無法耐受手術(shù)者；(4)無法配合的精神疾病患者。

本研究共納入56例患者，其中男34例，女22例；年齡30～64歲，平均(42.0±12.5)歲?；颊咝g(shù)前均伴有膝關(guān)節(jié)紅腫、劇痛、活動受限等表現(xiàn)。術(shù)前均完善了尿酸檢測、膝關(guān)節(jié)X線和MRI等檢查。其中49例患者術(shù)前尿酸明顯升高，7例患者尿酸正常，數(shù)值為360～756 μmol/L，平均(460±295) μmol/L。結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)，其中4例患者術(shù)前高度懷疑是急性滑膜炎，2例患者術(shù)前高度懷疑是化膿性膝關(guān)節(jié)炎。1例患者2年前已行膝關(guān)節(jié)鏡清理手術(shù)，如今再次復(fù)發(fā)。

1.2 治療方法 患者入院后，請風濕科會診，指導(dǎo)用藥，將圍手術(shù)期尿酸水平降至正常范圍。手術(shù)均由經(jīng)驗豐富的主治以上醫(yī)師完成。腰硬聯(lián)合麻醉后，采取常用膝關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)側(cè)及前外側(cè)入路，必要時增加其他輔助入路。手術(shù)開始后，取渾濁關(guān)節(jié)液做生化檢查，然后依次探查髕上囊、髕股關(guān)節(jié)面、內(nèi)外側(cè)溝、內(nèi)側(cè)脛股關(guān)節(jié)面、內(nèi)側(cè)半月板、髁間窩、前后交叉韌帶、外側(cè)脛股關(guān)節(jié)面、外側(cè)半月板等病變情況，應(yīng)用刨削刀和射頻廣泛清理增生滑膜和關(guān)節(jié)游離體；刮匙清理關(guān)節(jié)面上覆蓋的點片狀或塊狀白色堊狀沉積物，注意不要刮除過深，以免造成醫(yī)源性損傷；探溝松解交叉韌帶和半月板沉積點片狀痛風石時，交叉韌帶及半月板往往質(zhì)量較差，探溝充分分離震蕩即可；必要時增加輔助切口清理后間室和關(guān)節(jié)囊(見圖1)。取適當病變組織做病理活檢。術(shù)中大量生理鹽水反復(fù)沖洗膝關(guān)節(jié)。術(shù)畢，留置引流沖洗裝置，進水管置于髕上囊，出水管置于髁間窩。術(shù)后每天3 000 mL生理鹽水反復(fù)沖洗引流3 d，同時囑患者多飲水，低嘌呤飲食，規(guī)律服用降尿酸藥等治療。

a 關(guān)節(jié)腔內(nèi)雪花樣尿酸漂浮物 b 髕股關(guān)節(jié)面廣泛白色堊狀物覆蓋，刮匙清理痛風結(jié)晶 c 關(guān)節(jié)廣泛炎性滑膜增生，刨削刀徹底清理病損組織

d 股骨髁、脛骨平臺廣泛白色堊狀物覆蓋，半月板交叉韌帶侵蝕

e 刨刀、探溝、刮匙清理關(guān)節(jié)面、交叉韌帶及半月板表面痛風石結(jié)晶

f 膝關(guān)節(jié)游離體 g 清理膝關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊痛風石 h 清理痛風石時造成的醫(yī)源性損傷

1.3 評價指標 比較術(shù)前及術(shù)后末次隨訪時膝關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、Lysholm評分及美國膝關(guān)節(jié)協(xié)會評分(knee society score，KSS)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，兩組數(shù)據(jù)比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

病理檢查患者均確診痛風性關(guān)節(jié)炎，包括術(shù)前高度懷疑為急性滑膜炎的4例和化膿性膝關(guān)節(jié)炎的2例患者。多數(shù)患者鏡下可見關(guān)節(jié)腔內(nèi)雪花樣尿酸鹽結(jié)晶漂浮物，周圍大量炎性滑膜增生，廣泛點片狀或塊狀白色堊狀物緊貼關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、韌帶和半月板等組織上，交叉韌帶和半月板見不同程度損傷。其中24例患者交叉韌帶和半月板出現(xiàn)不同程度的腐蝕和破壞，行交叉韌帶緊縮術(shù)和半月板部分切除術(shù)。2例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛加劇，分析原因發(fā)現(xiàn)跟引流管阻塞有關(guān)。2例患者于術(shù)后1年內(nèi)癥狀復(fù)發(fā)，患者表示術(shù)后未接受規(guī)律藥物治療。

56例患者均獲隨訪，隨訪時間6～24個月，平均(15.0±5.12)個月，平均住院時間(6.0±1.62) d。膝關(guān)節(jié)疼痛VAS由術(shù)前(7.8±1.8)分降至末次隨訪時的(2.0±1.1)分，膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分由術(shù)前(46.0±12.5)分提高至末次隨訪時的(84.5±8.6)分，膝關(guān)節(jié)KSS評分由術(shù)前(55.6±12.5)分提高至末次隨訪時的(84.2±9.8)分，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001，見表1)。

表1 56例患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)活動及功能評分

3 討 論

痛風是由嘌呤代謝異常引起高尿酸血癥和尿酸鹽沉積為特點的全身代謝性疾病。隨著人們生活質(zhì)量的改善和飲食習(xí)慣的變化，據(jù)統(tǒng)計國內(nèi)的痛風患病率約為1%～3%，且患病率還在不斷上升和年輕化，現(xiàn)在痛風已成為僅次于糖尿病的代謝性疾病[6]。血尿酸水平只是痛風眾多診斷指標之一，且部分痛風患者發(fā)作時并不伴有高尿酸血癥[7-8]。MRI對早期痛風性膝關(guān)節(jié)炎診斷價值并不大，直到伴有痛風石形成和軟骨破壞時才具有敏感性[9]。臨床上，膝關(guān)節(jié)痛風急性發(fā)作表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛等癥狀，缺乏特異性表現(xiàn)，與化膿性膝關(guān)節(jié)炎、急性滑膜炎和膝骨關(guān)節(jié)炎等疾病表現(xiàn)相似，往往難以鑒別[10]。臨床上常因診斷不明確，而引起誤診、漏診[11-12]。龍樹明等[13]通過對36例痛風患者做病理活檢發(fā)現(xiàn)，有4例被誤診為急性滑膜炎，有2例分別被誤診為化膿性關(guān)節(jié)炎和色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。痛風性膝關(guān)節(jié)患者的關(guān)節(jié)內(nèi)常見伴有雪花樣漂浮物的淡黃色關(guān)節(jié)液、白色絮狀物，關(guān)節(jié)面等組織表面有點片狀或團塊狀白堊增生物等特征表現(xiàn)。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種兼顧診斷和治療的微創(chuàng)技術(shù)，鏡下尋找痛風石結(jié)晶是診斷痛風的“金標準”。

目前，痛風性關(guān)節(jié)炎的診療還是以內(nèi)科防治為主，藥物治療能有效降低體內(nèi)尿酸水平，抑制痛風石形成，緩解病情進展，但不能溶解已形成的痛風石，對關(guān)節(jié)內(nèi)病變作用價值有限。對于已有廣泛痛風石形成的頑固性痛風患者，適當?shù)耐饪聘深A(yù)具有快速清除病灶、緩解癥狀、改善功能等作用。目前，外科治療頑固性痛風的方式主要有傳統(tǒng)切開手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和關(guān)節(jié)置換術(shù)等[14]。傳統(tǒng)切開手術(shù)多應(yīng)用于手、足、腕等表淺小關(guān)節(jié)的取石手術(shù)，膝關(guān)節(jié)取石已逐步被關(guān)節(jié)鏡技術(shù)取代[15-17]，關(guān)節(jié)置換術(shù)主要針對已有廣泛痛風石形成、骨與軟骨磨損及關(guān)節(jié)嚴重畸形的終末期痛風患者[5，18-19]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)主要是利用刨削刀、射頻及刮匙對痛風石、滑膜等病變組織進行全面清理，持續(xù)流動的鹽水沖走痛風石碎屑和炎性因子。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)以其優(yōu)勢成為治療非終末期痛風患者的主流[20-22]，主要優(yōu)勢：(1)可直視下準確清除病灶，取病變組織活檢，明確診斷；(2)可廣泛清除病損，包括膝關(guān)節(jié)游離體、膝關(guān)節(jié)后間隙和前后交叉韌帶處病變等；(3)可全面探查膝關(guān)節(jié)有無合并傷并修復(fù)；(4)持續(xù)流動的液體可以帶走關(guān)節(jié)腔的痛風石碎屑和炎性因子；(5)還具有創(chuàng)傷小、時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點，可避免傷口愈合不良的情況[23]。

痛風病癥鏡下可見廣泛點片狀或塊狀白色堊狀物緊緊貼敷關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)囊、韌帶和半月板等組織上，交叉韌帶和半月板見不同程度侵蝕。刨削刀和刮匙往往難以徹底清除，清理過深可能造成醫(yī)源性損傷。Keyber等[24]通過電鏡切片對痛風病變組織的研究發(fā)現(xiàn)，痛風結(jié)晶與周圍組織常伴有一種堅韌的共價鍵連接，并向深部組織侵襲。如何在避免醫(yī)源性損傷的前提下盡可能清除痛風石，是外科治療痛風性關(guān)節(jié)炎的難題。此外，多數(shù)痛風患者術(shù)后會出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、患膝腫痛加劇、全身多關(guān)節(jié)疼痛等現(xiàn)象[25-26]。MOON等[27]研究提出，這與術(shù)后痛風石碎屑引流不徹底，高濃度的痛風結(jié)晶重吸收引起體內(nèi)尿酸濃度急劇升高有關(guān)。筆者認為關(guān)節(jié)鏡下治療痛風性膝關(guān)節(jié)炎費時費力，且存在諸多不足：(1)關(guān)節(jié)腔的痛風石往往難以徹底清除；(2)術(shù)尾短暫沖洗難以廣泛帶走關(guān)節(jié)腔內(nèi)痛風石碎屑和炎性因子；(3)面對術(shù)后患者出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、患膝腫痛加劇、全身多關(guān)節(jié)疼痛等問題，臨床醫(yī)生多選擇解熱鎮(zhèn)痛藥和反復(fù)多次關(guān)節(jié)穿刺沖洗抽液等對癥治療，給患者帶來痛苦的同時還增加了感染風險；(4)部分因沖洗不徹底而殘留的痛風石碎屑沉積在傷口周圍，引起傷口經(jīng)久不愈或愈合不良等。本研究通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)配合術(shù)后持續(xù)沖洗治療痛風性膝關(guān)節(jié)炎，在盡可能清理痛風病灶的同時，持續(xù)稀釋并沖帶走關(guān)節(jié)腔殘余痛風石碎屑和炎性因子，具有療效確切、術(shù)后不良反應(yīng)少、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點。該方式能顯著改善患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、患膝腫痛加劇及全身多關(guān)節(jié)疼痛等不適；避免了反復(fù)關(guān)節(jié)穿刺；患者術(shù)后體驗好；術(shù)后傷口愈合良好，傷口經(jīng)久不愈或不良愈合發(fā)生少。當然，術(shù)后長期置管沖洗也存在一些不足，例如增加感染機會、護理困難、患肢無法早期功能鍛煉等。本研究中有2例患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)，詢問得知術(shù)后沒有接受規(guī)律藥物控制；2例患者術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛加劇，主要與引流管堵塞有關(guān)；1例患者術(shù)后傷口愈合不良，加強護理后，自行愈合。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下清理結(jié)合術(shù)后持續(xù)沖洗治療痛風性膝關(guān)節(jié)炎，效果滿意，具有較高臨床應(yīng)用價值。筆者認為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)不能徹底清除痛風石，也不能阻止痛風復(fù)發(fā)，不必過度清理，避免造成醫(yī)源性損傷。據(jù)統(tǒng)計，接受膝關(guān)節(jié)鏡術(shù)后的痛風患者5年內(nèi)復(fù)發(fā)率近50%[29]，良好的生活習(xí)慣和長期的藥物治療是避免痛風復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。