社區(qū)老人健康管理模式在智慧醫(yī)療驅(qū)動(dòng)下的創(chuàng)新分析

臧春鵬

（中日友好醫(yī)院保健醫(yī)療部，北京，100029）

積極構(gòu)建一個(gè)各環(huán)節(jié)、各業(yè)態(tài)緊密合作與交融的智慧醫(yī)療體系，向特定群體提供優(yōu)質(zhì)、高效且實(shí)用的醫(yī)療保健服務(wù)，符合當(dāng)今醫(yī)療體制改革的基本需求，對(duì)我國(guó)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展具有重要驅(qū)動(dòng)性。我國(guó)早在21世紀(jì)初期便已經(jīng)正式邁入老齡化社會(huì)，在此背景下，積極構(gòu)建一套完善的養(yǎng)老服務(wù)體系，即“將居家作為基本平臺(tái)，將社區(qū)作為重要依托，將機(jī)構(gòu)作為基礎(chǔ)補(bǔ)充，以醫(yī)養(yǎng)結(jié)合為軸心”，使廣大老年人均能夠從根本上享受到“病了能得到良好的醫(yī)療服務(wù)，老了能得到較好的老年服務(wù)”[1]。但由于當(dāng)前已形成的社區(qū)老年人健康管理模式還難以廣泛地解決老年人對(duì)健康管理中的各種需求問題，故本文以老年人的健康管理需求作為著眼點(diǎn)，對(duì)當(dāng)前社區(qū)老年人健康管理模式當(dāng)中所存在的問題進(jìn)行深入分析，最后探討了具體的創(chuàng)新優(yōu)化策略，現(xiàn)就此探討如下。

1 我國(guó)老齡化現(xiàn)狀與預(yù)期

早在2002年，聯(lián)合國(guó)便提高了老年人的年齡節(jié)點(diǎn)，從≥60 歲屬老年人提高到了現(xiàn)在的≥65 歲。目前，世界上許多國(guó)家均已將年齡≥65 歲作為本國(guó)界定老年人的標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)的《老年人權(quán)益保障法》規(guī)定將60 歲及以上認(rèn)定為老年人的年齡起點(diǎn)[2]。本文研究的重要內(nèi)容是中國(guó)社區(qū)老年健康管理模式，所以，界定年齡是60 周歲。

依據(jù)智研咨詢所發(fā)布的報(bào)告（2020年1月）得知，2020年，我國(guó)老年人口數(shù)為2.55 億人，預(yù)計(jì)到2030年，我國(guó)年齡在≥60歲的老年人口數(shù)量可達(dá)到3.71 億人，而到了2050年，此數(shù)值可升至4.83 億人；另外，在年齡≥80 歲的老年人口數(shù)量上，2020年為0.29 億人，預(yù)計(jì)到2030年時(shí)將達(dá)到0.43 億人，2050年可增長(zhǎng)到1.08 億人[3]。從此數(shù)據(jù)可知，我國(guó)有著龐大的老年人口基數(shù)，并且在今后增長(zhǎng)勢(shì)頭迅猛，人口老齡化嚴(yán)重。

2 智慧醫(yī)療及其前景分析

2.1 智慧醫(yī)療概述

筆者認(rèn)為，智慧醫(yī)療實(shí)際就是將各種信息化、智能化處理手段（如云計(jì)算、物聯(lián)網(wǎng)等）應(yīng)用在醫(yī)療服務(wù)當(dāng)中，且與醫(yī)療衛(wèi)生建設(shè)的各環(huán)節(jié)緊密融合，如基礎(chǔ)設(shè)施、信息數(shù)據(jù)、實(shí)物等，以此來加強(qiáng)病人與醫(yī)務(wù)人員之間的互動(dòng)與溝通，實(shí)現(xiàn)服務(wù)的動(dòng)態(tài)化與互聯(lián)互通，提高醫(yī)療服務(wù)工作的自動(dòng)化、智能化水平。需要指出的是，把智能醫(yī)療融合到社區(qū)老年人的健康管理當(dāng)中，能夠?yàn)槠涮峁└鼮槿?、?yōu)質(zhì)且便捷的服務(wù)[4]。

2.2 智慧醫(yī)療的前景

在2020年5月“兩會(huì)”召開期間，國(guó)家主席習(xí)近平曾明確指出，在遇到重大疫情或者各種突發(fā)性的公共衛(wèi)生風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，國(guó)家能否做到有效防范與化解，以及解決水平的高低、質(zhì)量的好壞，不僅與國(guó)家安全及未來發(fā)展緊密相關(guān)，而且還對(duì)社會(huì)政治大局能否長(zhǎng)久穩(wěn)定、健康發(fā)展有著直接影響，因此，應(yīng)強(qiáng)化國(guó)家的公共衛(wèi)生管理工作，采取各種可行措施來推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，使之朝著健康化、智能化方向發(fā)展。同年，國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳對(duì)外頒布了具有劃時(shí)代意義的文件，即《關(guān)于健全預(yù)約診療制度，強(qiáng)化智慧醫(yī)院建設(shè)的若干通知》，其中明確指出：為了能夠較好地對(duì)人民群眾的就醫(yī)體驗(yàn)進(jìn)行改善與優(yōu)化，各地區(qū)、各部門應(yīng)將電子病歷作為基礎(chǔ)核心，持續(xù)強(qiáng)化醫(yī)院的信息化建設(shè)，使醫(yī)院不斷朝著互聯(lián)網(wǎng)化、智慧化的方向發(fā)展，構(gòu)建一套實(shí)用且健全、優(yōu)質(zhì)的預(yù)約診療制度，從根本上優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)工作。此外，“通知”中還強(qiáng)調(diào)，應(yīng)大力構(gòu)建“三位一體”的智慧醫(yī)院系統(tǒng)，即管理、醫(yī)療與服務(wù)的同步化、健康化發(fā)展[5]。

智慧醫(yī)療并非是一個(gè)單純個(gè)體，其中不僅包含有各種技術(shù)與系統(tǒng)（如通信、物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)等），而且還注重與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理念的深入融合，將區(qū)域醫(yī)療信息平臺(tái)（以電子健康檔案為中心）的構(gòu)建作為基本目標(biāo)。此外，在構(gòu)建智慧醫(yī)療系統(tǒng)時(shí)，注重不同醫(yī)院之間在業(yè)務(wù)流程上的深層化融合，以此達(dá)到對(duì)區(qū)域醫(yī)療資源的廣泛優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)跨醫(yī)院、跨科室的雙向轉(zhuǎn)診與線上預(yù)約，這樣不僅能夠?qū)崿F(xiàn)病人就診流程的縮短與優(yōu)化，而且在相關(guān)手續(xù)上也能夠得到簡(jiǎn)化，故可以真正意義上做到醫(yī)療資源的合理化分配。另外，智慧醫(yī)療還能較好地將以病人為中心的智慧醫(yī)療服務(wù)理念體現(xiàn)出來，故有著良好的未來應(yīng)用與發(fā)展前景。

3 社區(qū)老年人健康管理基本需求

現(xiàn)階段，我國(guó)在社區(qū)老年人健康管理模式方面，多以術(shù)后康復(fù)管理、慢性病管理為主。而伴隨醫(yī)療體制改革的持續(xù)深化，此種模式的內(nèi)涵發(fā)生了改變，且內(nèi)容越發(fā)豐富，體制越發(fā)健全，故更能滿足老年人的各項(xiàng)基礎(chǔ)需求。

中國(guó)老齡協(xié)會(huì)于2019年4月在京發(fā)布了《需求側(cè)視角下老年人消費(fèi)及需求意愿研究報(bào)告》[6]。此報(bào)告是在大數(shù)據(jù)背景下，由騰訊集團(tuán)聯(lián)合中國(guó)老齡協(xié)會(huì)組織中國(guó)老齡科學(xué)研究中心，通過廣泛、深入調(diào)查，歷時(shí)12 個(gè)月完成，其數(shù)據(jù)基礎(chǔ)是“第四次中國(guó)城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查”。需要指出的是，此報(bào)告中明確指出：伴隨我國(guó)在社會(huì)服務(wù)體系方面的越發(fā)健全，在養(yǎng)老方面，社區(qū)養(yǎng)老已經(jīng)成為其主要模式，并且還是未來發(fā)展的重要方向。從基礎(chǔ)層面來分析，在整個(gè)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)架構(gòu)當(dāng)中，需求量最大的是提供上門看病服務(wù)，數(shù)據(jù)顯示其占比達(dá)12.04%；而對(duì)于健康教育服務(wù)、助餐服務(wù)、心理咨詢、康復(fù)護(hù)理及日間照料等方面，其在需求率上，均維持在10%左右；針對(duì)助浴服務(wù)而言，其需求率僅為4.48%，而老年輔助用品租賃更低，僅占3.68%[7]。從中可知，在今后構(gòu)建社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)體系時(shí)，社區(qū)老年人的健康管理將會(huì)是其中的重心所在。

另外，還需要指出的是，基于該報(bào)告，本文圍繞50 名年齡≥60 歲的體檢者，對(duì)其開展訪談式調(diào)查，從中了解其對(duì)健康管理的具體需求，從中得知，其需求主要有如下方面：①全面評(píng)估健康風(fēng)險(xiǎn)，比如對(duì)疾病進(jìn)行早期性篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早防治；②在就醫(yī)及轉(zhuǎn)診方面，希望能夠建立專門的綠色通道；③希望在化療后恢復(fù)、手術(shù)后恢復(fù)及慢性病調(diào)養(yǎng)等方面，能夠提供必要的居家指導(dǎo)；④定期性復(fù)診，提供上門隨訪服務(wù)；⑤希望能夠提供人性化健康指導(dǎo)，并希望強(qiáng)化情緒疏導(dǎo)。

4 當(dāng)前社區(qū)老年人健康管理模式突出問題

伴隨我國(guó)老年人口數(shù)的日漸增多，老齡化社區(qū)越發(fā)凸顯，但在此背景下，我國(guó)的社區(qū)老年人健康管理質(zhì)量及水平仍然較低，已難以與快速老齡化社會(huì)的需求相適應(yīng)，究其原因，主要存在如下問題：①供需匹配不當(dāng)。當(dāng)前，我國(guó)廣大社區(qū)群體向老年人所能夠提供的服務(wù)，大多停留在如下方面：其一為照料，其二是家政服務(wù)，并且在提供服務(wù)的質(zhì)量上良莠不齊，群眾滿意度不高；另外，在供給結(jié)構(gòu)上也比較單一。因此，社區(qū)難以較好且全面地解決老年人的各種需求，如生活、健康、養(yǎng)護(hù)及醫(yī)療等。除此之外，也難以滿足老年人對(duì)健康管理方面的個(gè)性化需求，故與當(dāng)前社會(huì)所提倡的“病有所醫(yī)，老有所養(yǎng)”的要求相比，仍存在著不小的差距[8]。②醫(yī)療服務(wù)差。針對(duì)傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療中心而言，缺乏專業(yè)性的醫(yī)生，且中心內(nèi)的醫(yī)療資源也較缺乏，如裝備不完善、醫(yī)療設(shè)施不足、人手不足、床位數(shù)不夠等，因而在面對(duì)各種疾病時(shí)，難以提供高質(zhì)量的康復(fù)指導(dǎo)與服務(wù)。還需要指出的是，社區(qū)醫(yī)療中心在應(yīng)對(duì)老年人的心理健康問題時(shí)，較少給予高度關(guān)注，另外，由于缺乏專業(yè)的心理咨詢師，且許多社區(qū)醫(yī)療中心未設(shè)置心理咨詢室，故較難滿足老年人心理層面的各種需求[9]。③服務(wù)路徑少。針對(duì)傳統(tǒng)社區(qū)醫(yī)療中心而言，能夠真正意義上為老年人提供服務(wù)的內(nèi)容較少，項(xiàng)目比較單一，且路徑也不多，長(zhǎng)此以往，勢(shì)必會(huì)出現(xiàn)難以調(diào)動(dòng)老年人的興趣的情況[10]。之所以會(huì)出現(xiàn)此種情況，原因主要有如下方面：其一，較難招聘到專業(yè)人員來從事此項(xiàng)工作；其二，受工資待遇、項(xiàng)目規(guī)模及未來前景等因素影響，難以吸引到相關(guān)專業(yè)的從業(yè)者。所以，傳統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)療中心難以與老年人持續(xù)變換且多樣的需求相適應(yīng)[11]。

5 社區(qū)老年人健康管理模式的創(chuàng)新路徑

（1）頂層設(shè)計(jì)創(chuàng)新。積極建立基于政府部門主導(dǎo)，且多方面資源緊密協(xié)作（如企業(yè)、社區(qū)及醫(yī)院等）的新型社區(qū)老年人健康管理與智慧醫(yī)療管理模式。尤其是政府部門，需要提高對(duì)社區(qū)養(yǎng)老醫(yī)療服務(wù)事業(yè)發(fā)展的重視程度，多在政策、資金投入及人力上給予扶持，并對(duì)多方資源進(jìn)行更全面、深入地整合，如企業(yè)資源、社區(qū)資源及醫(yī)院資源等。此外，還需要將社區(qū)老年人的健康管理服務(wù)工作辦好、辦到位、辦徹底，且還需要把它當(dāng)作一項(xiàng)重點(diǎn)工程來抓，這樣才能做到更細(xì)致、更深入。

（2）經(jīng)營(yíng)模式創(chuàng)新。在注冊(cè)老年人健康管理社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)時(shí)，必須要按照法定流程逐項(xiàng)開展，不能無章、無序、無目的的注冊(cè)。此外，還需要圍繞養(yǎng)老補(bǔ)貼、線上養(yǎng)老服務(wù)的主要項(xiàng)目、養(yǎng)老服務(wù)申請(qǐng)的各項(xiàng)條件等，制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)或方案，以此使各地區(qū)老年人均能夠獲得同質(zhì)、同量、同條件且平等的服務(wù)，即不管是那些低收入的老年人，還是高收入的老年群體，所得到的服務(wù)內(nèi)容、質(zhì)量、水平均相同。為提高社區(qū)老年人健康管理效率與水平，可從如下方面開展工作：①以社區(qū)為依托，構(gòu)建獨(dú)立的老年健康管理中心。建議在各社區(qū)均構(gòu)建處于獨(dú)立狀態(tài)的老年健康管理中心，且不將管理中心當(dāng)作現(xiàn)有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的附屬物，也不用其來盈利，而是由政府設(shè)置，并給予專項(xiàng)的資金支持；另外，為其單獨(dú)配置適當(dāng)數(shù)量的健康管理師及基礎(chǔ)性的健康體檢設(shè)備，并確保其公益性。還需指出的是，社區(qū)老年健康管理中心負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各組織（比如社區(qū)老年照料中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等）的養(yǎng)老與醫(yī)療資源，做好社區(qū)內(nèi)的老年人健康管理工作，將社區(qū)老年人慢性病發(fā)病率的降低及其醫(yī)療費(fèi)用的減少為基本目標(biāo)，促進(jìn)社區(qū)健康服務(wù)能力的提高[12]。②面向機(jī)構(gòu)，強(qiáng)力推動(dòng)“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)”緊密結(jié)合的服務(wù)模式。“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)”結(jié)合模式并非是醫(yī)院、養(yǎng)老院等機(jī)構(gòu)的簡(jiǎn)單疊加，而是把養(yǎng)老資源與醫(yī)療資源緊密融合，通過開展健康管理工作，使機(jī)構(gòu)內(nèi)的老年人均享有諸如慢性病防治、生活方式管理、生活照護(hù)、健康評(píng)估、臨終關(guān)懷、情感咨詢、建檔、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)[13]。在實(shí)際工作中，可通過盤整存量資源，鼓勵(lì)一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)向老年護(hù)理院或者老年康復(fù)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型來實(shí)現(xiàn)，還可通過協(xié)議合作、配套設(shè)置等方式，來完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療條件，且推動(dòng)“醫(yī)、養(yǎng)、護(hù)”服務(wù)模式的實(shí)現(xiàn)。

（3）多元化模式。在現(xiàn)實(shí)工作中，應(yīng)結(jié)合自身實(shí)際及未來趨向，積極構(gòu)建多元化且優(yōu)質(zhì)、新型的老年人健康管理社區(qū)服務(wù)智慧醫(yī)療模式。在參與供給的主體上，應(yīng)做到多元化，如積極倡導(dǎo)各種新穎的發(fā)展形式（如混合經(jīng)濟(jì)、合資或獨(dú)資等），鼓勵(lì)構(gòu)建多元化的老年人健康管理社區(qū)智慧醫(yī)療新模式，即以社區(qū)為主導(dǎo)，發(fā)揮醫(yī)院的輔助作用，引導(dǎo)企業(yè)參與到供給中。而在建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)的各項(xiàng)基礎(chǔ)設(shè)施時(shí)，政府可以對(duì)參與其中的企業(yè)給予適當(dāng)?shù)呢?cái)政補(bǔ)貼，或是給予稅收減免，以此來更好地鼓勵(lì)企業(yè)參與到基礎(chǔ)設(shè)施的建設(shè)中來[14]。還需強(qiáng)調(diào)的是，在科研領(lǐng)域，應(yīng)鼓勵(lì)相關(guān)研發(fā)企業(yè)加大針對(duì)老年人健康管理的人工智能系統(tǒng)及裝置的研發(fā)力度，如應(yīng)急監(jiān)控機(jī)器人、陪伴機(jī)器人、醫(yī)療服務(wù)輔助機(jī)器人等[15]。另外，還需要多組織社會(huì)力量參與其中，多為老年人捐款、捐物，提供各種力所能及的幫助。

（4）數(shù)字化創(chuàng)新。圍繞社區(qū)老年人建立專門的信息數(shù)據(jù)系統(tǒng)，借助衛(wèi)星定位等科技手段，精準(zhǔn)到人，為老年人應(yīng)急情況的準(zhǔn)確、高效處置提供便利[16]。大力研發(fā)各種系統(tǒng)設(shè)備，如智慧養(yǎng)老智能終端、智慧養(yǎng)老平臺(tái)等。將醫(yī)療健康服務(wù)與個(gè)人生活緊密聯(lián)系在一起，對(duì)醫(yī)院資源進(jìn)行科學(xué)、合理化配置。除此之外，還需要以各種先進(jìn)技術(shù)為依托（如智能化技術(shù)、信息化技術(shù)等），在社區(qū)醫(yī)院與老年人之間建立起良好的溝通關(guān)系，讓老年人在線上便能夠完成各項(xiàng)操作，如預(yù)約、掛號(hào)及呼叫等，從而在遇到突發(fā)狀況下能夠及時(shí)得到援助[17]。還需明確的是，應(yīng)強(qiáng)化線下與線上服務(wù)之間的聯(lián)系，為老年人康復(fù)護(hù)理、看病、急救等提供支撐。

6 結(jié)語

綜上所述，我國(guó)人口老齡化的日漸嚴(yán)重，在此背景下，做好老年人的健康管理工作，便顯得格外重要且迫切。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提升，許多先進(jìn)技術(shù)、優(yōu)質(zhì)理念被應(yīng)用在醫(yī)療體系當(dāng)中，強(qiáng)有力推動(dòng)著此領(lǐng)域的發(fā)展與完善，而智慧醫(yī)療便是在此背景下而形成的產(chǎn)物，其能夠豐富醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵與內(nèi)容，使相關(guān)工作變得更加智能化、自動(dòng)化與高效化，因而與當(dāng)今社會(huì)發(fā)展的主旋律相適應(yīng)，且與老年人的基本需求相滿足，故有著良好的未來發(fā)展前景。故在智慧醫(yī)療的不斷驅(qū)動(dòng)下，應(yīng)高度重視社區(qū)老人健康管理模式的構(gòu)建工作，最大程度發(fā)揮其在老年人健康保健中的作用。