彭紅娟 朱丹丹 柏廣會 陳紹良 李 烜 余 潔
(南京市第一醫(yī)院、南京醫(yī)科大學附屬南京醫(yī)院,江蘇南京, 210006)
為推進醫(yī)療改革,促進公立醫(yī)院管理水平和服務質(zhì)量提升,2019 年1 月國務院辦公廳印發(fā)《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》,強調(diào)把公立醫(yī)院績效考核作為推動深化醫(yī)改政策落地的重要抓手,并提出了一系列具體考核指標和建設支撐體系的工作任務。國家衛(wèi)健委根據(jù)實際工作需要和最新政策文件要求,對《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2022 版)》進行了修訂完善,于2023 年2 月發(fā)布了《國家三級公立醫(yī)院績效考核操作手冊(2023版)》(以下簡稱《操作手冊》)。當前,在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革深入發(fā)展形勢下,醫(yī)院應以“國考”為契機,通過建立科學的檔案管理體系,完善檔案管理制度,加強檔案信息化建設等,提高檔案管理綜合能力和業(yè)務水平,在實踐中提出針對性的解決策略,以提升醫(yī)院管理質(zhì)量。[1]
“國考”是國家衛(wèi)健委開展的權威考核,涵蓋了醫(yī)療質(zhì)量、運營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價四個維度,并建立了規(guī)范的考核程序,包括醫(yī)院自查自評、省級年度考核、國家監(jiān)測分析3 個步驟,明確了相應步驟完成的時間節(jié)點和責任主體?!皣肌笔菍θ壒⑨t(yī)院醫(yī)療服務能力和運營管理水平的全面檢驗,醫(yī)院應抓住“國考”這一契機,充分發(fā)揮績效考核“指揮棒”作用。加強組織領導,由質(zhì)管辦牽頭,組織工作人員認真解讀考核指標,嚴格對照指標體系加強醫(yī)院各類檔案資料的收集和管理規(guī)范化,并按要求將上一年度的病案首頁信息、年度財務報表及其他績效考核數(shù)據(jù)材料等由專人上傳績效考核信息系統(tǒng),形成績效考核大數(shù)據(jù)。
首先,檔案記錄為“國考”提供數(shù)據(jù)支持。醫(yī)療檔案記錄了患者的病史、診斷、治療方案、手術記錄等信息,是績效考核中醫(yī)療指標的重要依據(jù),醫(yī)院通過對檔案記錄的分析,評估醫(yī)療技術水平和服務質(zhì)量,確保為“國考”系統(tǒng)提供準確的數(shù)據(jù)支持,也為疾病流行趨勢、治療效果等醫(yī)學研究提供數(shù)據(jù)支持,促進了醫(yī)學科學的發(fā)展。
其次,檔案資源為“國考”提供佐證資料?!皣肌敝笜撕w四個維度信息,在系統(tǒng)中上傳數(shù)據(jù)需要提供醫(yī)療、科研、人事、財務等多方面檔案資料。檔案管理人員通過對資料的收集、整理、分類、歸檔,為“國考”系統(tǒng)提供完善、有效的佐證支撐;評審專家通過提供的檔案資料,考核醫(yī)院是否按照標準開展工作,并對照各項指標的評分標準賦予醫(yī)院相應的分值,這也是評價醫(yī)院管理的重要環(huán)節(jié)。
再次,檔案是推動醫(yī)院發(fā)展的有效資源。檔案作為歷史沿革的見證資料,具有唯一性和不可復制性。[2]醫(yī)院檔案可以幫助管理者了解醫(yī)院的歷史、現(xiàn)狀和未來發(fā)展方向,為醫(yī)院戰(zhàn)略規(guī)劃和決策提供依據(jù)。每年度的績效考核檔案可以真實、客觀、全面地反映當時醫(yī)院的運營情況、管理水平、醫(yī)療質(zhì)量等,幫助醫(yī)院制定更加科學、合理的發(fā)展戰(zhàn)略和規(guī)劃,有效提高醫(yī)院的整體競爭力和服務水平。
一是受重視程度不高。醫(yī)院管理層通常更加關注與患者健康直接相關的醫(yī)療服務和患者護理等工作,忽視了檔案管理與醫(yī)院運營、患者安全和醫(yī)療質(zhì)量的關聯(lián)性和其重要性。目前醫(yī)院檔案管理崗位上大多是臨床轉(zhuǎn)崗的醫(yī)護人員,工作人員結(jié)構(gòu)不合理,缺乏檔案管理領域的專業(yè)知識和技能。醫(yī)院對檔案管理建設投入不足,管理設施陳舊,制約了醫(yī)院檔案管理的發(fā)展。
二是管理制度不健全。醫(yī)院檔案管理部門缺乏明確的檔案管理規(guī)范和標準,日常工作中涉及的醫(yī)、教、研、人、財、物及其他檔案,都是由職能部門和臨床科室在工作范圍內(nèi)各自收集。檔案數(shù)據(jù)分散,導致收集、歸檔、分類、編目、命名和存儲方式各異,難以保證檔案的完整性、準確性以及提供有效的檔案檢索和利用。
三是對病案管理認知不足。部分醫(yī)務人員對病案管理的意義認識不足,對病案質(zhì)控缺乏足夠的重視,病歷書寫不規(guī)范、化驗結(jié)果不及時回報、上級醫(yī)生查房漏簽字等現(xiàn)象普遍存在,導致病案信息質(zhì)量下降,影響醫(yī)療質(zhì)量和安全。病案的收集、審查和歸檔等環(huán)節(jié)也存在延誤或遺漏現(xiàn)象,導致病案信息的及時性和完整性受到影響。病案管理人員專業(yè)技能不足,不能充分發(fā)揮病案信息在醫(yī)療質(zhì)量評估、研究和決策等方面的潛在價值。
四是信息化水平不高。醫(yī)院信息化建設投入不足,處于電子檔案與紙質(zhì)檔案并行的狀態(tài),檔案管理模式傳統(tǒng)、數(shù)據(jù)抓取不精準,缺乏先進的檔案管理平臺和技術支持,大多仍停留在用人力進行檔案收集、整理、編碼、歸檔等,而現(xiàn)行的“國考”數(shù)據(jù)指標,有60%的內(nèi)容須通過信息系統(tǒng)直接抓取,由于信息化水平不高,導致部分數(shù)據(jù)缺失、錯誤,極大地影響考核結(jié)果。
一是建立科學的檔案管理體系?!恫僮魇謨浴窞獒t(yī)院采集“國考”數(shù)據(jù)提供了更精準、有效的參考依據(jù),這種考核模式意味著傳統(tǒng)的檔案管理需要適應數(shù)字化轉(zhuǎn)型的趨勢。規(guī)范的檔案數(shù)據(jù)是“國考”各項指標采集的重要依據(jù),應規(guī)范全院的檔案管理工作,擬定實施細則和考核標準,建立檔案管理的審計和監(jiān)控制度;引進專業(yè)檔案管理人才,在各科室配備專職或兼職人員從事科室檔案規(guī)范管理工作,定期組織培訓指導,收集符合要求的有效數(shù)據(jù),確保醫(yī)院日常工作中檔案資料的連續(xù)性和完整性;重視營造良好的檔案收集、整理和利用氛圍,將檔案管理納入醫(yī)院文化建設。
二是完善檔案管理制度?!皣肌睌?shù)據(jù)涉及范圍廣泛,包括醫(yī)療、科研、人事、財務、設備等多個方面,管理人員應在醫(yī)院檔案收集、整理、分類、編號、歸檔過程中嚴格遵循分類和標識標準,并建立完善的檔案目錄和索引,便于“國考”審查過程中的查閱與評估。建立醫(yī)院檔案管理考核制度,對檔案管理工作進行定期評估和檢查,發(fā)現(xiàn)問題及時整改;建立健全醫(yī)院檔案保密制度,加強保密意識教育;建立災難恢復系統(tǒng),進行定期更新和備份維護,保障醫(yī)院檔案資源的安全性和可靠性。
三是實行數(shù)智化病案管理。醫(yī)院需要借助信息技術、智能化手段,對病案首頁進行多維度、自動化檢測,強化數(shù)據(jù)獲取,完善數(shù)據(jù)采集,這樣才能提高編碼的質(zhì)量和效率,提升病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量,實現(xiàn)考核指標管理的精細化和系統(tǒng)化。電子病歷數(shù)據(jù)是醫(yī)療大數(shù)據(jù)的核心數(shù)據(jù)源,是醫(yī)療管理質(zhì)量的具體體現(xiàn),在“國考”評審中起到至關重要的作用,應推進信息系統(tǒng)建設與應用,搭建標準化和智能化病案管理體系。
四是提高檔案管理及利用水平。檔案是醫(yī)院的寶貴財富,新形勢下如何從戰(zhàn)略角度對檔案資源進行科學化管理,需要轉(zhuǎn)變檔案管理模式。利用信息化管理新模式,將分散的醫(yī)院檔案數(shù)據(jù)進行數(shù)字化整合,實現(xiàn)檔案資源數(shù)字化采集,提高醫(yī)院檔案資源管理的效率和準確性;充分挖掘醫(yī)院檔案信息資源,提供方便快捷的檔案查詢和利用服務,滿足醫(yī)院各部門的需求,提高檔案使用價值。從高效、便捷、易存儲等方面提高檔案管理及利用水平和質(zhì)量,是醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容。