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    心臟超聲肺動脈參數(shù)結(jié)合肺動脈瓣環(huán)Z值對法洛四聯(lián)癥患兒術(shù)式選擇的預(yù)測價(jià)值

    2023-02-09 09:28:58趙靜涵陳玉龍張琛
    中國醫(yī)療設(shè)備 2023年1期
    關(guān)鍵詞:肺動脈瓣右心室補(bǔ)片

    趙靜涵,陳玉龍,張琛

    徐州市兒童醫(yī)院 超聲醫(yī)學(xué)科,江蘇 徐州 221000

    引言

    法洛四聯(lián)癥(Tetralogy of Fallot,TOF)是一種常見的先天性心血管畸形,發(fā)病率占所有先天性心臟病的10%左右[1]。該癥典型的臨床癥狀有發(fā)紺、蹲踞、呼吸困難、發(fā)育遲緩,嚴(yán)重缺氧時可引發(fā)呼吸困難和發(fā)紺加重,甚至導(dǎo)致暈厥、死亡[2-3]。該病需進(jìn)行手術(shù)治療,主要有2種術(shù)式:① 保留肺動脈瓣環(huán)進(jìn)行瓣環(huán)擴(kuò)張術(shù),但僅適用于部分肺動脈瓣環(huán)發(fā)育較好的患兒;② 跨肺動脈瓣補(bǔ)片術(shù),通過巨大的右室切口來擴(kuò)大右心室流出道緩解梗阻,但術(shù)后肺動脈瓣反流的問題影響患兒的生活質(zhì)量[4]。故目前對TOF患兒如何進(jìn)行準(zhǔn)確評估以選擇合適的手術(shù)方式是臨床亟待解決的問題。超聲心動圖是TOF術(shù)前診斷評估的常用方法,檢測得到的肺動脈參數(shù)雖能綜合全面地評估肺動脈發(fā)育情況,為術(shù)式選擇提供依據(jù),但易受患兒身高、年齡等生理發(fā)育因素的影響[5-6],故選擇何種術(shù)式仍缺乏定量標(biāo)準(zhǔn)的參考。近年來,有研究提出肺動脈瓣環(huán)Z值能平衡患兒身高、年齡等因素的影響[7],但指標(biāo)單一,僅能反映右心室流出道的瓣環(huán)發(fā)育水平?;诖?,本研究嘗試采用心臟超聲肺動脈參數(shù)結(jié)合肺動脈瓣環(huán)Z值進(jìn)行TOF患兒術(shù)式選擇的預(yù)測,探討其預(yù)測價(jià)值。

    1 資料與方法

    1.1 臨床資料

    本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批(批準(zhǔn)編號:202106-004),回顧性分析本院2019年7月至2021年5月收治的469例行TOF根治術(shù)患兒的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn):① 均診斷為TOF;② 年齡在12歲以內(nèi);③ 臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):① 合并完全型房室間隔缺損者;② 心室發(fā)育不良等嚴(yán)重畸形者;③ 合并肺動脈閉鎖或肺動脈缺如者;④ 有重要的基因畸形者,如唐氏綜合征;⑤ 有肝、腎、肺等重大器官疾病者。

    根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)共納入了237例行TOF根治術(shù)的患兒,其中男132例、女105例,中位年齡4.6歲(5個月~11歲),癥狀表現(xiàn)有:156例紫紺、73例蹲踞、21例伴杵狀指/趾;患兒中合并的心臟畸形有:房間隔缺損106例、右位主動脈弓59例、卵圓孔未閉30例、左上腔靜脈殘留12例、冠狀動脈橫跨右室流出道9例、動脈導(dǎo)管未閉4例。

    1.2 方法

    1.2.1 肺動脈參數(shù)的檢測

    采用Philips HD7型彩色多普勒超聲儀,S4-2/S8探頭(頻率2~4 MHz/3~8 MHz)。經(jīng)胸超聲心動圖檢查參照小兒超聲心動圖指南[8],見圖1。測量內(nèi)容有:主肺動脈內(nèi)徑(Main Pulmonary Artery Diameter,MPAD)、左肺動脈內(nèi)徑(Left Pulmonary Artery Diameter,LPAD)、右肺動脈內(nèi)徑(Right Pulmonary Artery Diameter,RPAD)、肺動脈瓣環(huán)內(nèi)徑(Pulmonary Valve Annulus Diameter,PVD)、右心室流出道峰值血流速度等。MPAD正常參考范圍<20 mm,LPAD及RPAD正常參考范圍<26 mm,PVD正常參考范圍<60 mm[9]。

    圖1 典型超聲圖像

    1.2.2 轉(zhuǎn)換肺動脈瓣環(huán)Z值

    依據(jù)Awori等[10]繪制的肺動脈瓣環(huán)Z值表,明確對應(yīng)肺動脈瓣環(huán)Z值,以Z值≥0、-1≤Z值<0、-2≤Z值<-1、Z值<-2進(jìn)行分層,對不同肺動脈瓣環(huán)Z值的患兒進(jìn)行比較。

    1.2.3 手術(shù)治療方法

    通過將術(shù)中所測得的MPAD、LPAD、RPAD、PVD和肺動脈瓣環(huán)Z值與正常兒童的數(shù)值做比較,小于正常值者考慮行跨瓣補(bǔ)片術(shù)式,大于等于正常值者根據(jù)肺動脈瓣特征考慮留瓣術(shù)式。根據(jù)是否進(jìn)行跨瓣補(bǔ)片,將患兒分為跨瓣補(bǔ)片組和非跨瓣補(bǔ)片組。

    1.3 觀察指標(biāo)

    (1)統(tǒng)計(jì)TOF患兒根治術(shù)方式。

    (2)比較跨瓣補(bǔ)片組和非跨瓣補(bǔ)片組患兒肺動脈參數(shù)和肺動脈瓣環(huán)Z值。

    (3)分析心臟超聲肺動脈參數(shù)對TOF患兒術(shù)式選擇的預(yù)測價(jià)值,記錄敏感度、特異性、曲線下面積(Area under curve,AUC)及其 95%CI。

    (4)分析心臟超聲肺動脈參數(shù)結(jié)合肺動脈瓣環(huán)Z值對TOF患兒術(shù)式選擇的預(yù)測價(jià)值,記錄敏感度、特異性、AUC 及 95%CI。

    (5)統(tǒng)計(jì)患兒預(yù)后情況:跟蹤隨訪237例TOF患兒根治術(shù)后預(yù)后情況,統(tǒng)計(jì)患兒術(shù)后住院期間死亡率。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    以SPSS 26.0軟件行統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn),計(jì)量資料均行正態(tài)檢驗(yàn),若符合正態(tài)分布則以±s描述,行t檢驗(yàn),若不符合正態(tài)分布,則以M(Q1,Q3)描述,用Mann-WhitneyU檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用n(%)描述,以χ2檢驗(yàn);采用受試者工作特征(Receiver Operating Characteristic,ROC)曲線分析肺動脈參數(shù)和肺動脈瓣環(huán)Z值對TOF患兒術(shù)式選擇的預(yù)測價(jià)值。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 TOF患兒根治術(shù)方式統(tǒng)計(jì)

    本研究所選取的237例TOF患兒中,最終有149例患兒行跨瓣補(bǔ)片術(shù),另88例患兒行非跨瓣補(bǔ)片術(shù)。

    2.2 2組肺動脈參數(shù)和肺動脈瓣環(huán)Z值的比較

    跨瓣補(bǔ)片組MPAD、LPAD、RPAD、PVD和肺動脈瓣環(huán)Z值均小于非跨瓣補(bǔ)片組,且差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表 1。

    表1 2組患兒肺動脈參數(shù)MPAD、LPAD、RPAD、PVD和肺動脈瓣環(huán)Z值結(jié)果

    2.3 肺動脈參數(shù)對TOF患兒術(shù)式選擇的預(yù)測價(jià)值

    肺動脈參數(shù)聯(lián)合預(yù)測TOF患兒行跨瓣補(bǔ)片術(shù)的敏感度均高于MPAD、LPAD、RPAD、PVD單獨(dú)預(yù)測(χ2=4.128,P=0.042;χ2=6.893,P=0.009;χ2=5.711,P=0.017;χ2=8.174,P=0.004);其特異性與單獨(dú)預(yù)測對比均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.028,P=0.868;χ2=0.458,P=0.498;χ2=0.112,P=0.738;χ2=1.060,P=0.303);AUC 與單獨(dú)預(yù)測無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(Z=1.398,P=0.162;Z=1.728,P=0.084;Z=2.012,P=0.052;Z=1.919,P=0.055),見 表 2、圖 2。

    圖2 肺動脈參數(shù)對TOF患兒行跨瓣補(bǔ)片術(shù)的預(yù)測ROC曲線

    表2 肺動脈參數(shù)對TOF患兒行跨瓣補(bǔ)片術(shù)的預(yù)測價(jià)值

    2.4 肺動脈參數(shù)結(jié)合肺動脈瓣環(huán)Z值對TOF患兒術(shù)式選擇的預(yù)測價(jià)值

    心臟超聲肺動脈參數(shù)聯(lián)合肺動脈瓣環(huán)Z值預(yù)測TOF患兒行跨瓣補(bǔ)片術(shù)的敏感度均高于單獨(dú)診斷(χ2=7.328,P=0.007;χ2=19.511,P<0.001);AUC 均高于單獨(dú)診斷(Z=2.873,P=0.004;Z=4.224,P<0.001),特異性與單獨(dú)診斷差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.027,P=0.869;χ2=2.418,P=0.120),見表 3 和圖 3。

    圖3 肺動脈參數(shù)結(jié)合肺動脈瓣環(huán)Z值對TOF患兒行跨瓣補(bǔ)片術(shù)的預(yù)測ROC曲線

    表3 肺動脈參數(shù)結(jié)合肺動脈瓣環(huán)Z值對TOF患兒行跨瓣補(bǔ)片術(shù)的預(yù)測價(jià)值

    2.5 患兒預(yù)后情況

    住院期間共5例死亡,死亡率為2.11%(5/237),其中跨瓣補(bǔ)片組患兒死亡2例,包括術(shù)后低心排綜合征引起的心律失常1例、多器官功能衰竭1例;非跨瓣補(bǔ)片組患兒死亡3例,包括術(shù)后低心排綜合征引起的心力衰竭2例、重癥肺炎1例。

    3 討論與結(jié)論

    近年來,隨著人們對TOF認(rèn)識的深入,關(guān)于術(shù)式選擇的爭議越來越多,保留肺動脈瓣的手術(shù)方式也引起較多人的重視。與跨瓣補(bǔ)片相比,通過保留肺動脈瓣可以減少右心室容量的超負(fù)荷,有利于提高患兒遠(yuǎn)期生活質(zhì)量[11]。但對于肺動脈瓣發(fā)育較差的患兒,為有效改善右心室流出道梗阻,常不可避免行跨瓣補(bǔ)片[12]。不同根治術(shù)方式針對不同病情的TOF患兒,都有其各自的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)。因此,選擇合理的手術(shù)方式對TOF術(shù)后早期及遠(yuǎn)期療效意義重大。

    本研究中237例經(jīng)手術(shù)治療的TOF患兒有149例行跨瓣補(bǔ)片術(shù),另88例行非跨瓣補(bǔ)片術(shù),跨瓣補(bǔ)片組肺動脈參數(shù)(MPAD、LPAD、RPAD、PVD)和肺動脈瓣環(huán)Z值均小于非跨瓣補(bǔ)片組,提示肺動脈參數(shù)和肺動脈瓣環(huán)Z值可能對TOF患兒術(shù)式的選擇具有一定的評估預(yù)測價(jià)值。TOF主要由肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚4種畸形組成,其中肺動脈狹窄為TOF最基本的病理變化,以主肺動脈及左右分支、右心室流出道狹窄為特征[13-14]。此外在正常心臟中,動脈圓錐將動脈干分成2個相等的左、右心室流出道,但在TOF中動脈圓錐隔向前移位,造成肺動脈瓣環(huán)狹窄[15]??绨暄a(bǔ)片則是針對以上狹窄嚴(yán)重者通過巨大的右室切口來擴(kuò)大右心室流出道,從而緩解狹窄梗阻。而超聲心動圖可以從血流動力學(xué)和形態(tài)學(xué)角度直觀了解肺動脈的發(fā)育和畸形情況,通過MPAD、LPAD、RPAD、PVD等肺動脈參數(shù)來評估肺動脈狹窄程度,可為是否需跨瓣補(bǔ)片提供參考依據(jù)[16]。賴曉玥等[17]的研究中也提到,肺動脈發(fā)育情況是決定患兒手術(shù)方式的重要指標(biāo),基于超聲心動圖測量的肺動脈參數(shù)可用于評價(jià)TOF患兒肺動脈狹窄程度,從而考慮是否行跨瓣補(bǔ)片。Sathio等[18]的研究也證實(shí)肺動脈參數(shù)對TOF根治術(shù)式的選擇有一定指導(dǎo)意義。肺動脈瓣環(huán)Z值是將體表面積、體質(zhì)量等生長指標(biāo)進(jìn)行校正對比后的計(jì)算值,反映了個體偏離總體均數(shù)的大小,增強(qiáng)了定量評估患兒的肺動脈發(fā)育情況的可比性。Ramakrishnan等[19]的研究發(fā)現(xiàn),患兒肺動脈狹窄嚴(yán)重時,肺動脈瓣環(huán)Z值呈負(fù)值增大,Z值大小與手術(shù)方式有關(guān),本研究與之相符,證實(shí)了肺動脈瓣環(huán)Z值對TOF術(shù)式選擇具有一定評估價(jià)值。本研究將肺動脈參數(shù)、肺動脈瓣環(huán)Z值任一指標(biāo)預(yù)測TOF患兒術(shù)式選擇為跨瓣補(bǔ)片,即在聯(lián)合評估術(shù)式結(jié)果中選擇為跨瓣補(bǔ)片,通過ROC曲線進(jìn)一步分析二者聯(lián)合對TOF患兒術(shù)式選擇的預(yù)測效能,結(jié)果顯示,二者聯(lián)合預(yù)測的敏感度和AUC分別為87.92%和0.881,均高于單獨(dú)診斷,因ROC單項(xiàng)分析敏感度整體偏低,故聯(lián)合預(yù)測時以單一指標(biāo)預(yù)測陽性為聯(lián)合預(yù)測陽性,即最終聯(lián)合預(yù)測靈敏度≥單項(xiàng)預(yù)測;以犧牲特異度來提高靈敏度,故聯(lián)合預(yù)測特異度≤單項(xiàng)預(yù)測,但差異不大。證實(shí)了肺動脈參數(shù)和肺動脈瓣環(huán)Z值均對TOF患兒術(shù)式選擇有預(yù)測價(jià)值,且二者聯(lián)合預(yù)測的效能更高。肺動脈參數(shù)獲取方便,在臨床上應(yīng)用廣泛,但易受患兒生理因素影響,測量結(jié)果與人為操作有關(guān),而肺動脈瓣環(huán)Z值雖計(jì)算復(fù)雜,但更具客觀性[20]。本研究將二者聯(lián)合,在沒有明顯降低特異性的情況下顯著提高了預(yù)測敏感度,提高了預(yù)測價(jià)值。此外,本研究中237例TOF患兒根治術(shù)后在住院期間共5例死亡,其中跨瓣補(bǔ)片組死亡2例、非跨瓣補(bǔ)片組死亡3例,術(shù)后低心排綜合征為主要死亡原因,可能與患兒術(shù)前心功能較差、體外循環(huán)缺血缺氧造成心肌損傷等原因有關(guān)。

    綜上所述,超聲心動圖測量的肺動脈參數(shù)和肺動脈瓣環(huán)Z值均是預(yù)測TOF患兒術(shù)式選擇的有效指標(biāo),但二者聯(lián)合預(yù)測效能更高?;诒狙芯吭跇颖緮?shù)量上具有一定局限性,超聲心動圖在TOF中的臨床應(yīng)用仍有待進(jìn)一步地深入探究。

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