循證視域下醫(yī)院品管圈項目結(jié)構(gòu)化案例庫構(gòu)建與應用*

向 萍 李云峰 胡平玲 龔妮容 沈 潔 劉 莉

近年來，品管圈活動在醫(yī)療衛(wèi)生領域應用日益廣泛[1-2]，全面滲透到醫(yī)療服務各環(huán)節(jié)。一線員工自發(fā)組建改善團隊，應用品管圈解決現(xiàn)場問題，已成為醫(yī)院管理工作常態(tài)。每一個品管圈案例都是品管圈實踐的教學資源，具有重要價值。

南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院作為全國醫(yī)院品管圈培訓基地之一，立足廣東省醫(yī)院品管圈管理專業(yè)委員會，牽頭構(gòu)建了醫(yī)院品管圈項目結(jié)構(gòu)化案例庫，以期為質(zhì)量管理工具的內(nèi)訓教學與推廣應用提供參考。

1 案例庫構(gòu)建

1.1 構(gòu)建原則

以內(nèi)訓教學與推廣應用為導向，數(shù)據(jù)建設基本原則為標準規(guī)范、安全共享，兩者相輔相成。同時，案例庫還需要維護與更新，以保持動態(tài)性、新穎性與先進性[3]。

1.1.1 標準規(guī)范 數(shù)據(jù)主要參考標準術(shù)語集進行標注，如醫(yī)學系統(tǒng)命名法——臨床術(shù)語(SNOMED CT)、國家標準學科分類與代碼(GB/T 13745-2009)等，通過設置數(shù)據(jù)標簽進行數(shù)據(jù)后結(jié)構(gòu)化處理。每個項目的數(shù)據(jù)標簽包括5類，分別為基本信息標簽、主題詞標簽、分類標簽、性質(zhì)標簽、要點標簽?；跇藴是乙?guī)范的數(shù)據(jù)標簽，案例庫可以實現(xiàn)查詢的便捷性，滿足數(shù)據(jù)看板、自定義篩選等多種需求，可在多元化場景下進行共享。

1.1.2 安全共享 《中華人民共和國數(shù)據(jù)安全法》的頒布標志著國家層面對數(shù)據(jù)安全問題的重視。案例庫的數(shù)據(jù)使用必須置于數(shù)據(jù)安全框架下，方能在推動數(shù)據(jù)共享中尋找到平衡點。每一個項目都有圈組人員的真實姓名、患者診療記錄、核心醫(yī)療數(shù)據(jù)、醫(yī)療場景照片等，可能涉及個人、單位等隱私，須對這些隱私數(shù)據(jù)(包含但不限于文字、圖片等)進行脫敏，將原本指向明確的信息匿名化，從而保證數(shù)據(jù)在安全環(huán)境下共享。

表1 非匿名化狀態(tài)下案例庫基本信息標簽示例

表2 主題庫的主題詞標簽示例

表3 主題庫的分類標簽示例

表4 對策庫的性質(zhì)標簽示例

表5 對策庫的要點標簽示例

1.1.3 維護與更新 應在循證理念指導下，以賽事新數(shù)據(jù)、公開數(shù)據(jù)庫與文獻資料等為更新來源，對案例庫進行持續(xù)維護與迭代完善。例如，對策庫中部分對策是在非循證指導下擬定的，后期可參考已發(fā)表文獻，抽取最佳證據(jù)對案例庫內(nèi)容進行補充，從而進一步提高對策內(nèi)容的證據(jù)級別，提升實踐價值。

1.2 構(gòu)建步驟

本研究以2018年-2020年廣東省醫(yī)院品管圈大賽公開完賽的494個品管圈項目為研究對象。

1.2.1 數(shù)據(jù)脫敏 對人名、單位等隱私信息進行匿名化處理，對圖片中涉及隱私的部分進行馬賽克處理或合理修圖。

1.2.2 基本信息標簽 為每個品管圈項目建立基本信息標簽(包含但不限于參賽年份、來源地區(qū)、參賽單位、參賽分組、項目類型、改善主題、獲獎信息等)，進行標準化、規(guī)范化、結(jié)構(gòu)化的注釋標記，便于查詢、統(tǒng)計或自定義篩選。以南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院2019年品管圈項目為例，基本信息標簽見表1。如需要將參賽單位與來源地區(qū)進行匿名化處理，則以“*”代替參賽單位名稱，以代碼(如數(shù)字1或字母A)代替來源地區(qū)。

1.2.3 分庫標簽 案例庫由主題庫與對策庫兩個分庫組成，主題庫標簽包括主題詞標簽與分類標簽，對策庫標簽包括性質(zhì)標簽與要點標簽。

在主題庫中：主題詞標簽規(guī)則是將改善主題以關(guān)鍵詞形式拆解為2個～5個主題詞，示例見表2；分類標簽包含學科分類、專業(yè)分類、核心關(guān)鍵詞、主題屬性、改善類別，示例見表3。

在對策庫中：性質(zhì)標簽包含但不限于健康宣教、康復鍛煉、患者隨訪、操作規(guī)范、教學革新、管理革新、發(fā)明革新、院感管理、安全管理、重點人群管理(如孕產(chǎn)婦與新生兒、急危重癥)等，示例見表4；要點標簽即為每一個對策的要點，簡要描述對策內(nèi)容即可，一般在20字以內(nèi)，示例見表5。

1.2.4 數(shù)據(jù)可視化 通過整理統(tǒng)計，494個品管圈項目共包括問題解決型品管圈429個，涉及主題詞1 773個；課題研究型品管圈65個，涉及主題詞305個。

以問題解決型品管圈項目為例，應用Bicomb2.0、Ucinet6.0、Netdraw軟件進行主題詞聚類分析，繪制共現(xiàn)網(wǎng)絡圖，了解品管圈項目選題的聚類趨勢。本研究以頻數(shù)≥10為例進行高頻主題詞示例展示(圖1)，根據(jù)高頻詞群篩選與本?？泼芮邢嚓P(guān)的2個～5個關(guān)鍵詞，結(jié)合聚類結(jié)果和共現(xiàn)圖譜提供的數(shù)據(jù)信息，可整合為既貼近?？铺厣仲N近賽事熱點的備選主題。例如：婦產(chǎn)科可選取“執(zhí)行率”“陰道分娩”“功能鍛煉”這3個高頻詞，整合主題為“提高陰道分娩產(chǎn)婦產(chǎn)后盆底肌功能鍛煉執(zhí)行率”。還可以根據(jù)實際需要，自行設定數(shù)據(jù)截取閾值。

圖1 問題解決型品管圈項目高頻主題詞聚類共現(xiàn)網(wǎng)絡圖

2 案例庫應用

該案例庫目前已在廣東省內(nèi)5家內(nèi)訓聯(lián)盟成員單位進行試用，覆蓋地區(qū)包括廣州、佛山、番禺、東莞，在內(nèi)訓教學、案例輔導與同質(zhì)化推廣等方面效果良好。

2.1 內(nèi)訓教學

優(yōu)秀的教學活動必然是理論知識與案例資源的有機結(jié)合。在傳統(tǒng)醫(yī)學教育領域，案例庫是基于問題教學法(Problem-Based Learning,PBL)[4]、基于研究教學法(Research-Based Learning，RBL)[5]、基于案例教學法(Case-Based Learning, CBL)[6]等的重要支撐。因此，案例庫質(zhì)量直接影響教學效果[3]。在教學中引入典型案例，往往可以達到事半功倍的效果。

實踐證明，品管圈內(nèi)訓教學有助于儲備內(nèi)訓師資，促進品管圈推廣與實踐[7-8]。案例教學是品管圈內(nèi)訓課程體系中的重要組成部分，有助于全面提升教學效果。每一個品管圈項目都具有重要的教學價值，內(nèi)訓師可充分利用案例庫資源進行教案制作。

2.2 案例輔導

品管圈是一種實務性與探索性都較強的實踐活動[2]。案例庫應用于日常實踐或賽事輔導時，常見以下3種情況：(1)新圈組成立后，在選題階段，通過在主題庫中檢索關(guān)鍵詞，可得到精確檢索結(jié)果或模糊檢索結(jié)果，或者可從高頻主題詞聚類共現(xiàn)網(wǎng)絡圖中直觀了解既往項目的選題傾向，從而幫助圈組快速確立選題方向；(2)當一線科室有同樣或類似改善需求時，可通過檢索對策庫，查找已有對策，并結(jié)合自身實際酌情應用，這一應用過程也是“真實世界”的再次驗證；(3)當一線科室在對策擬定或?qū)Σ邔嵤╇A段遇到阻力時，可在對策庫中檢索要點標簽，通過對策要點描述獲得啟發(fā)。

2.3 同質(zhì)化推廣

案例庫基于“1個基地，1個平臺”(全國醫(yī)院品管圈培訓基地、廣東省醫(yī)院品管圈賽事主辦平臺)建立，旨在為全省乃至全國質(zhì)量管理工具的同質(zhì)化推廣應用提供支撐與指導。參照該案例庫建立路徑，任一單位、任一區(qū)域或賽事主辦方均可構(gòu)建案例庫，并在循證理念指導下結(jié)合文獻資源進行持續(xù)維護與更新。

3 討論

3.1 案例庫的積極作用

質(zhì)量管理工具在我國各級醫(yī)療機構(gòu)中的應用仍存在諸多關(guān)鍵問題有待突破。例如：某一改善對策的擬定與實施過程缺乏循證指導與佐證支持，可能并不是“最佳解決方案”，導致改善與維持效果相對有限；某一項目結(jié)題后未將改善成果進行循證補充，導致推廣應用價值相對局限；賽事數(shù)據(jù)未經(jīng)歸納與挖掘，無法形成數(shù)據(jù)智庫，導致改善成果落地轉(zhuǎn)化驅(qū)動力不足。

因此，在循證理念指導下構(gòu)建醫(yī)院品管圈項目結(jié)構(gòu)化案例庫十分必要。案例庫的構(gòu)建與應用是質(zhì)量管理工具規(guī)范化、標準化、同質(zhì)化推廣的前提。它不僅可以避免低質(zhì)量的重復式選題，而且可以促進圈組改善成果橫向與縱向推廣以及落地轉(zhuǎn)化，具有重要的教學意義與推廣應用價值。

3.2 案例庫應用注意事項

在案例庫的實際應用過程中，應始終注意數(shù)據(jù)安全和隱私保護，務必通過建立數(shù)據(jù)安全堡壘，確保數(shù)據(jù)“存、管、用”均處于有效保護和合法利用狀態(tài)，以及具備持續(xù)保障安全狀態(tài)的能力。同時，應注意秉承科學辯證思維，特別是針對對策庫中的改善內(nèi)容應從辯證視角提煉內(nèi)涵，結(jié)合實際進行取舍，以循證視角促進證據(jù)總結(jié)與成果轉(zhuǎn)化。

3.3 案例庫的功能拓展

基于云計算技術(shù)建立案例庫共享云平臺，通過設置個性化用戶訪問權(quán)限，實現(xiàn)內(nèi)訓聯(lián)盟成員單位之間的資源共享，可有效突破案例庫的時空限制。必要時，還可引入?yún)^(qū)塊鏈技術(shù)，提高平臺的安全等級，實現(xiàn)知識產(chǎn)權(quán)最大程度的共享與有效保護。

基于案例庫還可拓展構(gòu)建案例式教案，通過篩選相同或相近主題的對策庫內(nèi)容，結(jié)合自身實際制作標準化或個性化教案。案例式教案能夠幫助圈組成員建立邏輯思維，提高推演能力，從而在實踐中更好地運用質(zhì)量管理工具完成質(zhì)量項目改善。

3.4 本研究不足與思考

一是在案例內(nèi)涵拆分規(guī)則設定方面，須得到品管圈領域權(quán)威專家的指導，如何更好地拆分主題詞與對策要點等值得思考和討論；二是在對策內(nèi)涵的循證評價與“真實世界”驗證方面，需要花費更多時間與精力，同時也需要循證領域?qū)I(yè)性意見的指導；三是如何更好地發(fā)揮案例庫的數(shù)據(jù)價值，促進品管圈改善成果更多、更快、更好地落地轉(zhuǎn)化，需要進行更加深入地探索。