運(yùn)動(dòng)針?lè)捎行岣呒毙苑翘禺愋匝从行裕阂豁?xiàng)Meta分析

費(fèi)靜雯，林蕙澤，張萍萍，柳蘭萍，王翔，申江紅，朱可欣，楊濤，于金娜

根據(jù)病因可將腰痛分為特異性腰痛和非特異性腰痛（nonspecific low back pain，NSLBP），其中 NSLBP 占90%～95%[1]。2006年歐洲急性腰痛指南工作組發(fā)布的《急性非特異性腰痛管理指南》和中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)布的《中國(guó)急/慢性非特異性腰背痛診療專(zhuān)家共識(shí)》把不能歸因于可識(shí)別的、已知的特定病理（如感染、腫瘤、骨質(zhì)疏松、強(qiáng)直性脊柱炎、骨折、炎癥、神經(jīng)根綜合征等）的腰痛定義為NSLBP，把病程短于6周的NSLBP定義為急性非特異性腰痛（acute nonspecific low back pain，ANSLBP）[2-3]。NSLBP的發(fā)生多伴有機(jī)械性外力損傷，如搬/提重物、腰部扭轉(zhuǎn)等；據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球NSLBP患病率為18%[4]，NSLBP是導(dǎo)致老年人殘障的首要原因[5-6]。一項(xiàng)關(guān)于急性頸腰痛自然病程的研究指出，約90%的急性腰痛患者可以在6周內(nèi)恢復(fù)，但也有相當(dāng)一部分患者會(huì)復(fù)發(fā)或發(fā)展為慢性腰痛[7]。2017年美國(guó)醫(yī)師學(xué)會(huì)發(fā)布的《非侵入性治療急性/亞急性和慢性腰背痛臨床實(shí)踐指南》建議：對(duì)于急性腰痛，只有非藥物療法治療不成功時(shí)才考慮藥物治療[8]。現(xiàn)階段，盡管尚缺乏高質(zhì)量證據(jù)，但部分指南仍推薦針灸作為腰痛的一線治療方法[9]。

運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄓ址Q(chēng)互動(dòng)式針刺法，指在針刺得氣的基礎(chǔ)上，醫(yī)師實(shí)施行針手法的同時(shí)令患者活動(dòng)患處或相關(guān)部位，通過(guò)醫(yī)、患配合而提高臨床療效的針刺方法，其特點(diǎn)在于針刺過(guò)程中強(qiáng)調(diào)患者的運(yùn)動(dòng)配合，主要適用于急性腰扭傷、肩關(guān)節(jié)周?chē)准败浗M織損傷等運(yùn)動(dòng)障礙性疾病[10]。2015年曾有1篇關(guān)于運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP有效性和安全性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，之后有多項(xiàng)關(guān)于運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP有效性和安全性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（randomized controlled trials，RCTs），因此很有必要對(duì)運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的有效性和安全性再次進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本研究旨在通過(guò)Meta分析方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的有效性和安全性，為運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 （1）計(jì)算機(jī)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)（CBM）、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)（Wanfang Data）、維普網(wǎng)（VIP）、PubMed、the National Library of Medicine（MEDLINE）、Embase、the Cochrane Central Register of Controlled Trials（CENTRAL）。（2）檢索時(shí)間范圍：數(shù)據(jù)庫(kù)建立至2021-03-25。（3）關(guān)鍵詞與檢索式：①關(guān)鍵詞分為疾病中文名稱(chēng)（#1）、疾病英文名稱(chēng)（#2）、干預(yù)措施中文名稱(chēng)（#3）、干預(yù)措施英文名稱(chēng)（#4）4類(lèi)，其中疾病中文名稱(chēng)包括：“急性腰痛”“急性非特異性腰痛”“急性腰扭傷”“腰肌筋膜炎”“臀肌筋膜炎”“腰椎關(guān)節(jié)紊亂”“骶髂關(guān)節(jié)扭傷”；疾 病 英 文 名 稱(chēng) 包 括：“acute low back pain”“acute nonspecific low back pain”“acute lumbar muscles pain”“l(fā)umbar myofascitis”“glutealmyofascitis”“l(fā)umbar joint dysfunction”“sacroiliac sprain”；干預(yù)措施中文名稱(chēng)包括：“運(yùn)動(dòng)針?lè)ā薄盎?dòng)式針刺法”“動(dòng)氣針?lè)ā薄搬槾踢\(yùn)動(dòng)療法”“交互式針刺法”“動(dòng)刺療法”“運(yùn)動(dòng)針刺法”“針刺配合運(yùn)動(dòng)療法”“動(dòng)靜針?lè)ā保桓深A(yù)措施英文名稱(chēng)包括：“motion style acupuncture”“mutualmotion needling method”“Dongqi acupuncture”“acupuncture kinesitherapy”“acupuncture with exercise”“acupuncture with movement”。②檢索式為 #1 AND #3，#2 AND #4。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) （1）研究類(lèi)型：RCTs、交叉研究、隊(duì)列研究；（2）研究對(duì)象：依據(jù)《2017美國(guó)退伍軍人衛(wèi)生署和美國(guó)國(guó)防部（VA/DoD）臨床實(shí)踐指南：腰痛的診斷和治療》[8]或《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[11]或《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]或《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[13]中的標(biāo)準(zhǔn)確診為ANSLBP患者，病程＜6周；（3）干預(yù)措施：觀察組患者采用運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委?，?duì)照組患者采用包括西藥、物理治療、脊柱手法治療、推拿等指南推薦的治療方法（陽(yáng)性對(duì)照），或采用空白對(duì)照/安慰針/假針；（4）語(yǔ)種為中文或英文且全文完整。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) （1）診斷標(biāo)準(zhǔn)不明確；（2）重復(fù)發(fā)表（研究數(shù)據(jù)及結(jié)果相同者視為重復(fù)發(fā)表，僅保留信息最完整或優(yōu)先發(fā)表者）；（3）無(wú)法獲取全文或研究數(shù)據(jù)不完整、缺失或無(wú)法提取、有明顯錯(cuò)誤；（4）研究?jī)?nèi)容旨在比較運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc其他針刺療法治療ANSLBP的有效性和安全性。

1.3 結(jié)局指標(biāo)

1.3.1 主要結(jié)局指標(biāo) 疼痛。疼痛測(cè)量方法/工具包括視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analgue Scale，VAS）、疼痛數(shù)字程度評(píng)分（Numeric Rating Scale，NRS）、McGill疼痛問(wèn)卷表（McGill Pain Questionnaire，MPQ）等。

1.3.2 次要結(jié)局指標(biāo) （1）腰椎功能障礙。腰椎功能障礙測(cè)量工具包括Roland-Morris腰椎功能障礙 調(diào) 查 表（Roland Morris Disability Questionnaire，RMDQ）、Oswestry功 能 障 礙 指 數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）、日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)（Japanese Orthopaedic Association Back Pain Evaluation Questionnaire，JOA）等。（2）腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)度（range of motion，ROM）。（3）總有效率。根據(jù)《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]或《最新國(guó)內(nèi)外疾病診療標(biāo)準(zhǔn)》[14]中的標(biāo)準(zhǔn)，或患者臨床癥狀改善程度判定有效性；由于Meta分析中率的比較需使用二分類(lèi)變量，因此參照既往研究將有效性分為“有效”和“無(wú)效”兩大類(lèi)，“無(wú)效”之外的類(lèi)別均歸為“有效”。（4）生活質(zhì)量。生活質(zhì)量評(píng)價(jià)工具為健康調(diào)查簡(jiǎn)表（the MOS item short from health survey，SF-36）。

1.4 文獻(xiàn)篩選、數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評(píng)價(jià) （1）文獻(xiàn)篩選：參照PRISMA聲明，由兩位研究者根據(jù)擬定的文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)分別對(duì)可能納入Meta分析的文獻(xiàn)進(jìn)行逐條篩選，查閱文章標(biāo)題、摘要并進(jìn)一步閱讀全文，若遇分歧則協(xié)商解決，無(wú)法協(xié)商解決時(shí)由第三位研究者裁決。（2）數(shù)據(jù)提?。河蓛晌谎芯空吒鶕?jù)事先設(shè)計(jì)好的《數(shù)據(jù)信息提取表》獨(dú)立提取數(shù)據(jù)并記錄在表中，提取內(nèi)容主要包括文獻(xiàn)一般信息、研究設(shè)計(jì)方案/實(shí)施方法、干預(yù)措施、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、結(jié)局指標(biāo)、總有效例數(shù)、隨訪時(shí)間、脫落病例數(shù)及脫落原因、不良事件或并發(fā)癥發(fā)生情況等，若遇分歧則協(xié)商解決，無(wú)法協(xié)商解決時(shí)由第三位研究者裁決。（3）質(zhì)量評(píng)價(jià)：由兩位研究者根據(jù)Cochrane風(fēng)險(xiǎn)偏倚評(píng)估工具分別對(duì)納入Meta分析的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估，包括以下6個(gè)方面：①隨機(jī)序列的產(chǎn)生，②分配方案隱藏，③對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、研究結(jié)果測(cè)量者和統(tǒng)計(jì)人員實(shí)施盲法，④結(jié)果數(shù)據(jù)的完整性，⑤選擇性報(bào)告研究結(jié)果，⑥其他偏倚來(lái)源。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

1.5.1 Meta分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)推薦的Revman 5.3軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理及合并、Meta分析、倒漏斗圖繪制等，計(jì)數(shù)資料以RR表示并計(jì)算其95%CI，計(jì)量資料以MD表示并計(jì)算其95%CI。采用Revman 5.3軟件、Q檢驗(yàn)進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，根據(jù)P值判斷有無(wú)異質(zhì)性，根據(jù)I2值估計(jì)異質(zhì)性大小，I2≤50%或P＞0.10時(shí)認(rèn)為各研究間同質(zhì)性較好，采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；I2＞50%或P≤0.10時(shí)認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較大，采用隨機(jī)效應(yīng)模型。針刺相關(guān)研究在選穴、進(jìn)針深度、手法等方面臨床異質(zhì)性均較大，需進(jìn)行亞組分析或敏感性分析以尋找異質(zhì)性來(lái)源。通過(guò)倒漏斗圖的對(duì)稱(chēng)性判斷文獻(xiàn)發(fā)表偏倚情況。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.5.2 敏感性分析 敏感性分析主要用于判斷Meta分析結(jié)果的可靠性，其主要通過(guò)改變合并效應(yīng)量模型及逐個(gè)剔除文獻(xiàn)后重新合并、分析數(shù)據(jù)，并與改變前的合并效應(yīng)量進(jìn)行比較，如結(jié)果一致則屬于低敏感性，提示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定，如結(jié)果變化較大甚至截然相反則屬于高敏感性，提示Meta分析結(jié)果不穩(wěn)定。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果 初步檢索數(shù)據(jù)庫(kù)獲得468篇文獻(xiàn)，結(jié)合文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)剔除重復(fù)文獻(xiàn)、查閱文章標(biāo)題及摘要、閱讀全文等，最終納入17篇文獻(xiàn)[15-31]進(jìn)行Meta分析。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程Figure 1 Flowchart of literature screening

2.2 納入文獻(xiàn)的基本特征 納入的17篇文獻(xiàn)[15-31]中15 篇為中文文獻(xiàn)[15-25，27-30]，2 篇為英文文獻(xiàn)[26，31]；15 篇為期刊論文[16-18，20-31]，2 篇為學(xué)位論文[15，19]；共涉及1 226例患者，其中觀察組610例，對(duì)照組616例。納入的17篇文獻(xiàn)[15-31]研究類(lèi)型均為RCTs，均提及“觀察組與對(duì)照組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性”，但結(jié)局指標(biāo)均未報(bào)道生活質(zhì)量。納入文獻(xiàn)的基本特征詳見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征Table 1 Basic characteristics of included literature

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的17篇文獻(xiàn)[15-31]均提及“隨機(jī)”，其中 7 篇[15，19，22，24-25，27，31]采用隨機(jī)數(shù)字表法，9 篇[16-18，20-21，26，28-30]僅提及“隨機(jī)”、未描述具體隨機(jī)分組方法，1篇[23]未提及分組方法；4篇文獻(xiàn)[19，25，27，31]采用信封法進(jìn)行分配隱藏，4 篇文獻(xiàn)[15，22-24]采用隨機(jī)數(shù)字表進(jìn)行分配隱藏，9篇文獻(xiàn)[16-18，20-21，26，28-30]未提及分配隱藏方案；17 篇文獻(xiàn)[15-31]均未對(duì)研究對(duì)象、治療方案實(shí)施者、統(tǒng)計(jì)人員實(shí)施盲法，2篇文獻(xiàn)[27，31]對(duì)研究結(jié)果測(cè)量者實(shí)施盲法，15篇文獻(xiàn)[15-26，28-30]均未提及盲法；17 篇文獻(xiàn)[15-31]均未選擇性報(bào)告研究結(jié)果、無(wú)其他偏倚來(lái)源。詳見(jiàn)圖2～3。

圖2 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析Figure 2 Risk of publication bias analysis of included literature

圖3 納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總Figure 3 Summary of risk of publication bias of included literature

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 疼痛

2.4.1.1 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥 5篇文獻(xiàn)[15，19，21-23]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc西藥治療后ANSLBP患者VAS評(píng)分，涉及322例患者，文獻(xiàn)間異質(zhì)性過(guò)大（I2=92%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-1.54，95%CI（-2.43，-0.65），Z=3.38，P=0.000 7〕，見(jiàn)圖4。

圖4 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療后ANSLBP患者VAS評(píng)分比較的森林圖Figure 4 Forest plot for comparison of VAS score between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.1.2 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照假針 1篇文獻(xiàn)[31]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc假針治療后ANSLBP患者VAS評(píng)分，涉及28例患者；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-1.70，95%CI（-2.05，-1.35），Z=9.48，P＜0.000 01〕。

2.4.1.3 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照物理治療 1篇文獻(xiàn)[31]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc物理治療后ANSLBP患者VAS評(píng)分，涉及27例患者；Meta結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-1.60，95%CI（-2.06，-1.14），Z=6.78，P＜0.000 01〕。

2.4.1.4 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照推拿 1篇文獻(xiàn)[30]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc推拿治療后ANSLBP患者VAS評(píng)分，涉及168例患者；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-1.50，95%CI（-1.65，-1.35），Z=19.06，P＜0.000 01〕。

2.4.2 腰椎功能障礙

2.4.2.1 基于RMDQ評(píng)分

2.4.2.1.1 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥 4 篇文獻(xiàn)[15-16，23，25]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc西藥治療后ANSLBP患者RMDQ評(píng)分，涉及317例患者；各文獻(xiàn)間異質(zhì)性過(guò)大（I2=97%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后RMDQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.08，95%CI（-4.92，-1.24），Z=3.28，P=0.001〕，見(jiàn)圖5。

圖5 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療后ANSLBP患者RMDQ評(píng)分比較的森林圖Figure 5 Forest plot for comparison of RMDQ score between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.2.1.2 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照假針 1篇文獻(xiàn)[31]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc假針治療后ANSLBP患者RMDQ評(píng)分，涉及28例患者；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后RMDQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.06，95%CI（-4.50，-2.70），Z=7.83，P＜0.000 01〕。

2.4.2.1.3 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照物理治療 1篇文獻(xiàn)[31]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc物理治療后ANSLBP患者RMDQ評(píng)分，涉及27例患者；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后RMDQ評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-3.00，95%CI（-4.31，-1.69），Z=4.50，P＜0.000 01〕。

2.4.2.2 基于ODI評(píng)分 2篇文獻(xiàn)[22，26]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc西藥治療后ANSLBP患者ODI評(píng)分，涉及118例患者，文獻(xiàn)間異質(zhì)性過(guò)大（I2=99%，P＜0.000 01），采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，兩組患者治療后ODI評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-5.11，95%CI（-19.12，8.91），Z=0.71，P=0.48〕，見(jiàn)圖6。

圖6 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療后ANSLBP患者ODI評(píng)分比較的森林圖Figure 6 Forest plot for comparison of ODI score between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.3 腰椎 ROM 3篇文獻(xiàn)[15，19，21]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc西藥治療后ANSLBP患者腰椎ROM，涉及177例患者，文獻(xiàn)間具有較好的同質(zhì)性（I2=49%，P=0.14），采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后腰椎ROM大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔MD=-1.42，95%CI（-1.62，-1.22），Z=13.97，P＜0.000 01〕，見(jiàn)圖7。

那么，為什么中國(guó)始終存在較為嚴(yán)重的市場(chǎng)分割與產(chǎn)業(yè)同構(gòu)現(xiàn)象呢？追根溯源，原因無(wú)非在于：其一，我國(guó)地方各級(jí)政府在轄區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展中居于主導(dǎo)地位；其二，政績(jī)考核的同一性，很容易驅(qū)動(dòng)地方政府忽略各自轄區(qū)稟賦條件與發(fā)展水平互補(bǔ)性，競(jìng)相采取以鄰為壑的“囚徒”策略，以爭(zhēng)取基本一律的更多出口與投資。

圖7 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療后ANSLBP患者腰椎ROM比較的森林圖Figure 7 Forest plot for comparison of ROM of lumbar vertebra between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.4 總有效率

2.4.4.1 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥 11篇文獻(xiàn)[15-18，20-25，27]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc西藥治療后ANSLBP患者總有效率，涉及704例患者，文獻(xiàn)間異質(zhì)性過(guò)大（I2=52%，P=0.02），改用隨機(jī)效應(yīng)模型后仍存在較高的異質(zhì)性，因此采用逐一剔除納入文獻(xiàn)的方法探索異質(zhì)性來(lái)源，結(jié)果發(fā)現(xiàn)剔除文獻(xiàn)[17]后文獻(xiàn)間具有較好的同質(zhì)性（I2=0%，P=0.48），仍采用隨機(jī)效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組患者治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.27，95%CI（1.19，1.35），Z=7.07，P＜0.000 01〕，見(jiàn)圖8。

圖8 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療后ANSLBP患者總有效率比較的森林圖Figure 8 Forest plot for comparison of overall response rate between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.4.2 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照推拿 3篇文獻(xiàn)[28-30]報(bào)道了運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄅc推拿治療后ANSLBP患者總有效率，涉及300例患者，各文獻(xiàn)間具有良好的同質(zhì)性（I2=0%，P=0.61），采用固定效應(yīng)模型；Meta分析結(jié)果顯示，觀察組織患者治療后總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義〔RR=1.19，95%CI（1.09，1.30），Z=3.83，P=0.000 1〕，見(jiàn)圖9。

圖9 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照推拿治療后ANSLBP患者總有效率比較的森林圖Figure 9 Forest plot for comparison of overall response rate between motion style acupuncture and Tuina in treating acute nonspecific low back pain

2.4.5 發(fā)表偏倚 繪制 14 篇[15-18，20-25，27-30]報(bào)道總有效率的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖，結(jié)果發(fā)現(xiàn)倒漏斗圖外觀不對(duì)稱(chēng)、角底存在空白（圖10），提示存在發(fā)表偏倚，Meta分析結(jié)果可能會(huì)高估運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的總有效率。

圖10 報(bào)道總有效率的文獻(xiàn)發(fā)表偏倚的倒漏斗圖Figure 10 Inverted funnel plot for publication bias of the literature reporting overall response rate of motion style acupuncture treating acute nonspecific low back pain

2.4.6 敏感性分析

2.4.6.1 VAS評(píng)分 鑒于涉及運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療后ANSLBP患者VAS評(píng)分的文獻(xiàn)間異質(zhì)性過(guò)大，遂逐一剔除納入文獻(xiàn)后對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行合并，結(jié)果發(fā)現(xiàn)I2值、P值無(wú)明顯變化（表2），提示敏感性較低、Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

表2 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療后ANSLBP患者VAS評(píng)分比較的敏感性分析結(jié)果Table 2 Sensitivity analysis results of VAS score between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.6.2 RMDQ評(píng)分 鑒于涉及運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療后RMDQ評(píng)分的文獻(xiàn)間異質(zhì)性過(guò)大，遂逐一剔除納入文獻(xiàn)后對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行合并，結(jié)果發(fā)現(xiàn)I2值、P值無(wú)明顯變化（表3），提示敏感性較低、Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。

表3 運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療后RMDQ評(píng)分比較的敏感性分析結(jié)果Table 3 Sensitivity analysis results of RMDQ score between motion style acupuncture and Western medicine in treating acute nonspecific low back pain

2.4.7 不良事件 僅2篇文獻(xiàn)[15，26]報(bào)道了不良事件發(fā)生情況，其中文獻(xiàn)[15]報(bào)道觀察組患者治療期間出現(xiàn)暈針3例、皮下血腫1例，不良事件發(fā)生率為13.33%（4/30），但未說(shuō)明處理方式及臨床轉(zhuǎn)歸；文獻(xiàn)[25]報(bào)道對(duì)照組患者治療期間出現(xiàn)上腹部疼痛不適2例，不良事件發(fā)生率為4%（2/50），但僅提及予以對(duì)癥處理后腹痛消失，未說(shuō)明具體處理方式。

3 討論

針刺與運(yùn)動(dòng)有機(jī)結(jié)合的治療方法最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《靈樞·官針》有云，“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也”，這也被現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為是針刺配合關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)治療筋傷的最早記載。隨著現(xiàn)代運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們?cè)絹?lái)越重視針刺期間配合運(yùn)動(dòng)的治病作用，而隨著針刺配合運(yùn)動(dòng)的相關(guān)研究報(bào)道不斷涌現(xiàn)，該法的命名和操作細(xì)節(jié)也不斷得到更新：1975年，董氏奇穴傳人楊維杰在《針灸經(jīng)緯》書(shū)中將該法命名為“動(dòng)氣針?lè)ā保V泛用于治療腰痛等疼痛類(lèi)病癥，且臨床療效良好[32]；1978年，何廣新重新命名該法為“針刺運(yùn)動(dòng)療法”[33]；1998年，陳爽白將該法稱(chēng)為“互動(dòng)式針刺法”，其主要采用遠(yuǎn)道取穴的原則（包括病在上取之下、病在下取之上的上下取穴，病在左取之右、病在右取之左的左右取穴，內(nèi)外取穴3種取穴方式），強(qiáng)調(diào)在針刺得氣后施行手法（捻轉(zhuǎn)為主）同時(shí)活動(dòng)患處部位，如頸、肩、腰、腿、臂等部位以屈伸、旋轉(zhuǎn)為主[34]。此外，各研究報(bào)道中還有“交互式針刺法”“動(dòng)刺療法”“運(yùn)動(dòng)針刺法”“針刺配合運(yùn)動(dòng)療法”“動(dòng)靜針?lè)ā钡确Q(chēng)謂，本研究將凡是在針刺得氣后施行手法的同時(shí)令患者活動(dòng)患處或相關(guān)部位的方法皆歸為“運(yùn)動(dòng)針?lè)ā薄?/p>

運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的作用機(jī)制主要涉及提高疼痛閾值、改變或抑制疼痛信息的傳導(dǎo)、針刺和運(yùn)動(dòng)協(xié)同促進(jìn)鎮(zhèn)痛3個(gè)方面。有研究表明，運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄍㄟ^(guò)控制和減緩炎性反應(yīng)、減少炎性反應(yīng)對(duì)神經(jīng)的刺激同時(shí)降低致痛物質(zhì)濃度，進(jìn)而發(fā)揮提高疼痛閾值的作用[35]。王麒凱等[36]研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)針?lè)苡行Ы档吐湔砘颊哐灏捉樗?（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）等炎性細(xì)胞因子水平。臨床研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端取穴針刺在短期鎮(zhèn)痛效果方面強(qiáng)于局部穴位針刺[37]，其原因可能是：大腦皮質(zhì)前回和中央旁小葉前部在四肢的投射區(qū)面積大于軀干投射區(qū)，因此采用相同的針刺刺激量干預(yù)遠(yuǎn)端腧穴取得的鎮(zhèn)痛效果可能比局部取穴更好[38]，提示針刺遠(yuǎn)端腧穴是運(yùn)動(dòng)針?lè)òl(fā)揮作用的關(guān)鍵因素之一。另有研究表明，運(yùn)動(dòng)針?lè)梢酝ㄟ^(guò)激活脊髓中樞而發(fā)放下行沖動(dòng)，通過(guò)在基底核、后腦、腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和脊髓水平控制傷害性傳入而使傷害性刺激在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)產(chǎn)生的異?；顒?dòng)模式轉(zhuǎn)變?yōu)榛蚧謴?fù)到正常后的活動(dòng)模式[39]。此外，自主運(yùn)動(dòng)即留針同時(shí)令患者配合活動(dòng)腰部（包括前屈后伸、旋轉(zhuǎn)腰部等）可進(jìn)一步松解粘連和通利關(guān)節(jié)，充分調(diào)節(jié)周?chē)∪獾氖湛s和舒張，促進(jìn)炎性物質(zhì)吸收，改善局部血液循環(huán)，緩解肌肉痙攣，進(jìn)一步提高止痛、鎮(zhèn)痛效果，因此自主運(yùn)動(dòng)也是運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委熝从行У年P(guān)鍵因素之一[40]。

本研究納入的文獻(xiàn)涉及的遠(yuǎn)端取穴主要為后溪穴、腰痛穴、人中穴。后溪穴屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng)腧穴，也是八脈交會(huì)穴，并與督脈相通；《針灸歌賦》中記載“腿膝腰背痛遍，后溪穴先砭”，《針灸大成》中記載“體重節(jié)痛刺后溪”。腰痛穴屬于經(jīng)外奇穴，針刺該穴能充分激發(fā)十二經(jīng)絡(luò)之陽(yáng)氣，陽(yáng)氣運(yùn)行通暢則氣血、經(jīng)絡(luò)得以疏通，肌肉、筋骨得以濡養(yǎng)，所謂“通則不痛”。人中穴也稱(chēng)水溝穴，屬于督脈腧穴，為任、督二脈交會(huì)穴，具有調(diào)節(jié)全身陰陽(yáng)平衡功效，其亦為手、足陽(yáng)明經(jīng)與督脈交會(huì)處，針刺該穴可激發(fā)督脈經(jīng)氣，振奮全身陽(yáng)氣，推動(dòng)氣血運(yùn)行，達(dá)到通經(jīng)止痛的目的；同時(shí)督脈后行于腰背正中，循脊柱上行，統(tǒng)攝一身陽(yáng)氣，為“陽(yáng)脈之?！?，亦為臟腑之氣集聚部位，因此針刺督脈穴位能調(diào)理臟腑經(jīng)絡(luò)氣血運(yùn)行與五臟六腑功能，所謂“督脈為病，脊強(qiáng)反折”“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”。

本研究通過(guò)Meta分析發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動(dòng)針?lè)苡行p輕ANSLBP患者疼痛、腰椎功能障礙，提高患者腰椎ROM及總有效率；鑒于僅有1篇文獻(xiàn)[15]報(bào)道了與運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄓ嘘P(guān)的不良事件，因此初步認(rèn)為運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的安全性較高。需要指出的是，在改善ANSLBP患者ODI評(píng)分方面，運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療的Meta分析結(jié)果未見(jiàn)明顯差異，分析其原因可能為：SHIN等[26]研究中對(duì)照組患者采用了藥物注射方式，而其他研究中對(duì)照組患者采用了口服藥物方式；僅1篇文獻(xiàn)[26]對(duì)運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的遠(yuǎn)期療效進(jìn)行了評(píng)價(jià)，因此尚不能肯定運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的遠(yuǎn)期療效。

鑒于涉及運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療ANSLBP后結(jié)局指標(biāo)VAS評(píng)分、RMDQ評(píng)分的文獻(xiàn)間存在較大異質(zhì)性，因此本研究進(jìn)一步進(jìn)行了敏感性分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)涉及VAS評(píng)分的5篇文獻(xiàn)[15，19，21-23]中觀察組患者針刺取穴、針刺時(shí)間、針刺頻次及藥物種類(lèi)、劑量、用藥頻次均不相同，而涉及 RMDQ 評(píng)分的 4篇文獻(xiàn)[15-16，23，25]中觀察組患者針刺取穴、針刺時(shí)間及藥物種類(lèi)、劑量存在不同，提示觀察組患者干預(yù)措施的差異為異質(zhì)性來(lái)源；逐一剔除納入文獻(xiàn)后對(duì)剩余文獻(xiàn)進(jìn)行合并，結(jié)果發(fā)現(xiàn)I2值、P值均無(wú)明顯變化，提示敏感性較低、Meta分析結(jié)果較穩(wěn)定。此外，涉及運(yùn)動(dòng)針?lè)▽?duì)照西藥治療ANSLBP后總有效率的文獻(xiàn)間亦存較大異質(zhì)性，剔除文獻(xiàn)[17]后即具有較好的同質(zhì)性，提示文獻(xiàn)[17]為異質(zhì)性來(lái)源，分析其原因可能與該文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間較早、療效標(biāo)準(zhǔn)與其他文獻(xiàn)不同、未提及運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄡ槾填l率及時(shí)間等有關(guān)。

既往關(guān)于運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[41]納入的文獻(xiàn)中觀察組患者干預(yù)措施為運(yùn)動(dòng)針?lè)ɑ蛞赃\(yùn)動(dòng)針?lè)橹鹘Y(jié)合其他療法（藥物、推拿、拔罐、刺絡(luò)拔罐等），對(duì)照組患者干預(yù)措施為常規(guī)局部針刺（包括單純常規(guī)局部針刺法、常規(guī)局部針刺法+電針、常規(guī)局部針刺法+火罐等）、西藥治療，對(duì)照措施未包含指南推薦的陽(yáng)性對(duì)照，因此其Meta分析結(jié)果、結(jié)論并不能很好地說(shuō)明運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的有效性。本研究納入的文獻(xiàn)中對(duì)照組患者干預(yù)措施包括西藥、物理治療、脊柱手法治療、推拿等指南推薦的治療方法（陽(yáng)性對(duì)照），或空白對(duì)照/安慰針/假針（不包括常規(guī)局部針刺），可以得到肯定的有效性或優(yōu)效性結(jié)論，更直觀地體現(xiàn)運(yùn)動(dòng)針?lè)ǖ男?yīng)量、證實(shí)運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的有效性。此外，既往關(guān)于運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[41]的結(jié)局指標(biāo)以有效率為主，本研究則以疼痛為主，結(jié)局指標(biāo)的選擇更客觀；同時(shí)，本研究納入了2015年之后發(fā)布的運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的RCTs，納入研究質(zhì)量較高。

本研究局限性：（1）分析部分結(jié)局指標(biāo)時(shí)納入的文獻(xiàn)數(shù)量較少，且整體上缺少大樣本、多中心RCTs，Meta分析結(jié)果本身有一定局限性；（2）納入的文獻(xiàn)多數(shù)為中文文獻(xiàn)，研究地區(qū)集中在中國(guó)，Meta分析結(jié)果很大可能有語(yǔ)種和地域限制；（3）納入的部分研究方法學(xué)質(zhì)量較低，14篇[15-18，20-25，27-30]報(bào)道總有效率的文獻(xiàn)存在發(fā)表偏倚且療效判斷標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，Meta分析結(jié)果可靠性、可信度可能會(huì)受到一定影響。

綜上所述，現(xiàn)有文獻(xiàn)證據(jù)表明運(yùn)動(dòng)針?lè)苡行p輕ANSLBP患者疼痛、腰椎功能障礙，提高患者腰椎ROM及總有效率，且安全性較高，今后需要更多大樣本、高質(zhì)量RCTs進(jìn)一步證實(shí)運(yùn)動(dòng)針?lè)ㄖ委烝NSLBP的有效性和安全性。

作者貢獻(xiàn)：費(fèi)靜雯進(jìn)行文章的構(gòu)思與研究的設(shè)計(jì)，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)/資料整理、撰寫(xiě)論文；林蕙澤、張萍萍、柳蘭萍、王翔、申江紅、朱可欣進(jìn)行文獻(xiàn)/資料收集；林蕙澤負(fù)責(zé)英文的修訂；楊濤、于金娜對(duì)文章整體負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理；于金娜負(fù)責(zé)研究的可行性分析、文章質(zhì)量控制和審校。

本文無(wú)利益沖突。