農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心功能定位及建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)實踐

湯蘇川,施雯慧

1.江蘇省基層衛(wèi)生協(xié)會,江蘇 南京 210004;2.江蘇省衛(wèi)生健康發(fā)展研究中心,江蘇 南京210036

為持續(xù)提升農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)水平,更好地發(fā)揮服務(wù)周邊鄉(xiāng)鎮(zhèn)的輻射作用,圍繞這一目標(biāo),在前期推進農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)達到二級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,持續(xù)推動其完善服務(wù)功能、提升內(nèi)涵建設(shè)水平。2022年11月,研究制定印發(fā)《江蘇省農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心十大功能中心建設(shè)指南》,并在全省面上推行。

1 標(biāo)準(zhǔn)制定背景

2016年全國衛(wèi)生與健康大會上,習(xí)近平總書記指出“沒有全民健康,就沒有全面小康”。近年來,江蘇按照習(xí)總書記指示要求,自覺扛起“爭當(dāng)表率、爭做示范、走在前列”光榮使命,把提高農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)能力,補齊農(nóng)村衛(wèi)生發(fā)展投入短板,作為適應(yīng)江蘇經(jīng)濟社會發(fā)展全面建成高水平小康社會,實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民獲得公平可及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的前提和關(guān)鍵[1]。2018年,江蘇在76個涉農(nóng)縣區(qū)、依托中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、按照縣級醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力基本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)劃建設(shè)200個農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心,并納入省政府民生實事項目[2-3]。2020—2022年,全省分三批實現(xiàn)第一階段200個基本建成目標(biāo),醫(yī)療服務(wù)能力普遍達到二級醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn),院均服務(wù)覆蓋4.28個鄉(xiāng)鎮(zhèn)、17.1萬人口;平均建筑面積1.51萬m2、開設(shè)床位145張;院均職工172人、省和地方基層衛(wèi)生骨干人才數(shù)10人;設(shè)置12個以上二級臨床科室、配備10種以上大型醫(yī)療設(shè)備,平均建有省市級基層特色科室2.6個;普遍建立遠程會診、遠程影像、遠程心電、遠程病理、遠程檢驗等中心,開設(shè)上級醫(yī)院專家工作室;診療病種數(shù)達到150種以上,門急診和住院量普遍提高10%～30%。

2 標(biāo)準(zhǔn)制定步驟

2.1 政策依據(jù)循證

江蘇推進農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心做法走在全國前列,完全契合國家農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)發(fā)展方向。2021年,中共中央、國務(wù)院《關(guān)于全面推進鄉(xiāng)村振興加快農(nóng)業(yè)農(nóng)村現(xiàn)代化的意見》(中發(fā)〔2021〕1號)明確,要“提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力,選建一批中心衛(wèi)生院”。2022年5月,中辦國辦印發(fā)的《關(guān)于推進以縣城為重要載體的城鎮(zhèn)化建設(shè)的意見》進一步提出,要“提升非縣級政府駐地特大鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)能力”。2023年2月,中辦國辦印發(fā)了《關(guān)于進一步深化改革促進鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系健康發(fā)展的意見》提出“重點支持建設(shè)一批能力較強、具有一定輻射和帶動作用的中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,使其基本達到縣級醫(yī)院服務(wù)水平”。同時,2022年國家衛(wèi)生健康委、中醫(yī)藥管理局等印發(fā)《鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生基本公共服務(wù)提升行動推進方案》明確要“選建一批中心衛(wèi)生院,優(yōu)先支持鎮(zhèn)域或常駐人口10萬以上、非縣級人民政府所在地的特大鎮(zhèn)衛(wèi)生院,使其逐步達到二級醫(yī)院服務(wù)能力”。

2.2 群眾需求調(diào)研

一是從醫(yī)保報銷系統(tǒng)梳理農(nóng)村居民常見病多發(fā)病病種就診量排序,以及近年來患者新增外出就診病種比例變化趨勢;二是設(shè)計在線文檔,動員全省各地基層機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員填報基層主要20種常見病多發(fā)病病種及其優(yōu)先診療技術(shù)能力需求,統(tǒng)計匯總?cè)∶嫔县叫鑾头龅牟》N技術(shù);三是按照國家相關(guān)基層能力提升要求,總結(jié)凝練優(yōu)先需要解決管理的居民主要健康問題等[4-5]。

2.3 征求意見論證

采取現(xiàn)場調(diào)研、舉辦座談會、書面調(diào)查、面對面溝通交流等多種方式,廣泛多層次、多方位征求基層機構(gòu)、縣市級基層衛(wèi)生管理者,醫(yī)政、疾控、婦幼、中醫(yī)、科教、人事等相關(guān)條線處室,以及省基層特色科室對應(yīng)專科領(lǐng)域孵化中心專家團隊意見建議,上下反復(fù)三輪修訂完善。

3 標(biāo)準(zhǔn)制定原則

3.1 正確把握建設(shè)發(fā)展方向

農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心是現(xiàn)有重點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建管水平的提檔升級,其性質(zhì)上仍屬于基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。為適應(yīng)農(nóng)村居民期盼就近享有更高水平的醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)需求,切實解決傳統(tǒng)衛(wèi)生院“散、小、弱”問題,一方面鼓勵支持農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心拓展診療服務(wù)病種、技術(shù)項目和用藥目錄范圍,不斷提高治病能力;另一方面要依照《基本法》,始終堅持基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的基本功能定位不動搖,不斷強化全程、綜合、連續(xù)健康管理服務(wù),提高防病和健康管理能力[6-9]。堅決防止農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心盲目向二級綜合醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院方向發(fā)展,嚴(yán)把醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)分類代碼“C”不變更。

3.2 完善拓展服務(wù)功能內(nèi)涵

聚焦提升農(nóng)村常見病、多發(fā)病、慢性病、老年病等綜合診治能力目標(biāo)[10],重點加強康復(fù)疼痛、內(nèi)窺鏡、血液透析、婦兒、口腔、中醫(yī)等診治中心建設(shè)。積極搭建綜合健康管理服務(wù)平臺,重點加強居民健康體檢、接診分診(急救急診)、精神衛(wèi)生、基層衛(wèi)生人員技能實訓(xùn)等中心建設(shè)。鼓勵支持農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心牽頭組建緊密型醫(yī)共體,統(tǒng)籌集約利用轄區(qū)內(nèi)的醫(yī)療衛(wèi)生資源,構(gòu)建協(xié)作聯(lián)網(wǎng)運行的一體化鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生體系[11-12]。

3.3 管理保障質(zhì)量安全

牢固樹立依法執(zhí)業(yè)理念,在省衛(wèi)生監(jiān)督所成立基層衛(wèi)生監(jiān)督處,在省醫(yī)管中心成立基層醫(yī)療安全質(zhì)控中心,組建基層醫(yī)療質(zhì)量安全管理隊伍體系,常態(tài)化開展重點專業(yè)領(lǐng)域技術(shù)規(guī)范、依法執(zhí)業(yè)的培訓(xùn)和督查,切實提高基層衛(wèi)生管理人員的精細化管理水平。嚴(yán)格對照國家“優(yōu)質(zhì)服務(wù)基層行”活動推薦標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)涵建設(shè)管理條款指標(biāo)要求,規(guī)范落實基層預(yù)檢分診和首診負(fù)責(zé)制[13-14],用好用足各項支持政策,增強內(nèi)部運行活力,優(yōu)化服務(wù)流程,提高服務(wù)效率效果;加強全員崗位職責(zé)落實,特別是醫(yī)療護理等質(zhì)量管理核心制度落實,確保醫(yī)療質(zhì)量和安全[15-16]。

3.4 加強任務(wù)標(biāo)準(zhǔn)可操作性

按照簡單明了基層看得懂、實用好用管用基層易上手好操作的原則,細化實化量化具象化十大功能中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)指南。每個功能中心按照“基本功能定位、基本建設(shè)任務(wù)、基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)、基本建設(shè)指標(biāo)”的“四個基本”統(tǒng)一格式編制,做到能精準(zhǔn)描述的盡可能精準(zhǔn)、能量化的盡可能量化、能基本共性的盡可能找出最大公約數(shù)來選定項目指標(biāo)。

3.5 細化選擇有效實施路徑

立足實際長遠,進行分類建設(shè)。其中,選定居民健康體檢與管理、接診分診、康復(fù)疼痛等8個中心為通用類功能中心,要求各中心面上整體推進全面建設(shè);血液透析、基層衛(wèi)生人員技能實訓(xùn)等2個中心為選建類功能中心,主要根據(jù)縣域總體規(guī)劃布局需要建設(shè)。按照“一院一策、分步建設(shè)”的原則,統(tǒng)籌推進建設(shè)任務(wù)落實,各縣區(qū)研究制定具體建設(shè)推進方案,明確建設(shè)目標(biāo)、建設(shè)任務(wù)和排定分年度建設(shè)完成時限表等,落實政府投入責(zé)任和相關(guān)保障政策措施。規(guī)劃到2030年,全省200個農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心每個至少建成8個基本功能中心,根據(jù)需要建設(shè)2個選建功能中心。

3.6 加大政策保障和推動力度

一是將農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè),納入省鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施十項重點工程項目以及省政府鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略實施監(jiān)測與實績考核指標(biāo)。二是省財政每年安排5 000萬元左右以獎代補資金,對每個建設(shè)單位給予適當(dāng)獎補。三是建立十大功能中心建設(shè)進展情況動態(tài)監(jiān)測機制,加強機構(gòu)間、地區(qū)間建設(shè)進展情況排名通報[17]。四是加大技術(shù)扶持力度,組織省市基層特色科室孵化中心加強精準(zhǔn)技術(shù)幫扶,建立專家工作室、聯(lián)合病房、結(jié)對?？频?推動與縣級醫(yī)院建立常態(tài)化雙向轉(zhuǎn)診協(xié)作關(guān)系。結(jié)合南北對口幫扶,做好蘇南地區(qū)三級醫(yī)院結(jié)對幫扶蘇北地區(qū)農(nóng)村區(qū)域性醫(yī)療衛(wèi)生中心建設(shè)工作。

4 成果范例

4.1 居民健康體檢與管理中心

4.1.1 基本功能定位 立足全面提升農(nóng)村居民健康體檢與健康管理質(zhì)量,搭建較高水平片區(qū)居民健康體檢和健康管理的綜合服務(wù)管理平臺。

4.1.2 基本建設(shè)任務(wù) ① 承擔(dān)轄區(qū)內(nèi)各類重點人群的常規(guī)體檢、一般人群的特需體檢,以及其他行業(yè)單位的委托體檢等任務(wù)。② 開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù),優(yōu)化融合建檔、體檢、篩查、診斷、治療、管理的服務(wù)全流程。實施以居民個體健康為中心,慢性病、老年病等重點人群常見病為重點的居民規(guī)范化健康管理工作。③ 承擔(dān)片區(qū)內(nèi)其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民健康體檢及健康管理技術(shù)的質(zhì)量控制指導(dǎo),分擔(dān)共享超出其能力范圍之外的體檢項目如眼科、口腔科、CT、內(nèi)窺鏡檢查等任務(wù)。④ 承擔(dān)片區(qū)范圍內(nèi)其他基層機構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)指導(dǎo)。牽頭推進片區(qū)范圍內(nèi)居民網(wǎng)格化健康服務(wù)管理。⑤ 開展片區(qū)社區(qū)疫情防控技術(shù)培訓(xùn)指導(dǎo)和資源統(tǒng)籌使用。

4.1.3 基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) ① 相對獨立設(shè)置健康體檢和健康管理區(qū)域。業(yè)務(wù)用房面積達到300 m2以上。② 設(shè)置候檢、登記報告、采樣、功能檢查、篩查評估等區(qū)域;開設(shè)內(nèi)、外、婦(兒)、五官(眼)、口腔、影像、超聲、心電等基本檢查室。③ 配有專用的彩超、心電圖機、肺功能儀、眼底鏡等基本檢查設(shè)備。機構(gòu)配備DR、全自動生化分析儀、CT(MRI)、內(nèi)窺鏡、骨密度儀等常規(guī)體檢設(shè)備。④ 至少配齊適合體檢功能和體檢居民數(shù)量的醫(yī)護人員。至少配有具有高級職稱的主檢醫(yī)師1名、具備醫(yī)防融合服務(wù)管理能力的全專科執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名、行政組織管理人員1名。

4.1.4 基本建設(shè)指標(biāo) ① 年體檢量達到10 000人次以上。② 轄區(qū)居民家庭醫(yī)生首診簽約率達到25%以上。③ 參與片區(qū)其他鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院居民健康體檢管理和技術(shù)指導(dǎo),每年實現(xiàn)機構(gòu)全覆蓋。

4.2 康復(fù)疼痛診療中心

4.2.1 基本功能定位 適應(yīng)社會老齡化趨勢,強化農(nóng)村基層康復(fù)疼痛類疾病診療服務(wù)能力建設(shè),提高片區(qū)居民就近獲得較高水平康復(fù)疼痛診療和健康管理指導(dǎo)的可及性。

4.2.2 基本建設(shè)任務(wù) ① 能提供神經(jīng)、骨和關(guān)節(jié)系統(tǒng)損傷和疾病,各類慢性疾病導(dǎo)致的身體結(jié)構(gòu)和功能異常等患者的康復(fù)治療及健康指導(dǎo)。② 能開展頸肩腰腿痛、神經(jīng)病理性疼痛、關(guān)節(jié)炎、肌肉及軟組織疾病等原因?qū)е碌奶弁吹脑u估、診斷、康復(fù)治療及健康指導(dǎo)。③ 具備局部阻滯、神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔注射、骶管(硬膜外)注射等適宜技術(shù)治療能力。④ 培訓(xùn)指導(dǎo)片區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)開展適宜康復(fù)疼痛診療技術(shù)服務(wù),并建立雙向轉(zhuǎn)診關(guān)系。⑤ 開展片區(qū)居民康復(fù)疼痛健康知識宣傳和行為干預(yù)指導(dǎo)。

4.2.3 基本建設(shè)標(biāo)準(zhǔn) ① 業(yè)務(wù)用房面積400 m2以上。設(shè)有等候、接診等區(qū),觀察、評估及檢查、注射、物理因子治療、運動訓(xùn)練、傳統(tǒng)康復(fù)治療、手法治療、示教、醫(yī)護治辦公等室。② 設(shè)置10張以上住院或10張以上日間康復(fù)床位。③ 配備常用設(shè)備。主要包括: 評估類,如肌骨超聲、感覺功能評估、運動功能評估、肌電圖(選配)等;物理因子治療類,如高頻、中頻、低頻、超聲波、磁療、干擾電、激光、紅外線、電動頸腰椎牽引床等;運動訓(xùn)練類,如四肢肌力訓(xùn)練設(shè)備、平衡訓(xùn)練儀、振動訓(xùn)練儀、PT床等;傳統(tǒng)康復(fù)治療類,如治療床、針灸、火罐設(shè)備、電針設(shè)備等;手法治療類,如電動推拿床、筋膜槍、DMS(深部肌肉刺激器)等;注射類,如消毒機、心電監(jiān)護、血壓計、吸氧裝備、注射用電刺激儀器等。④ 至少配備康復(fù)醫(yī)師1名、經(jīng)過系統(tǒng)培訓(xùn)具備常見疼痛評估診斷和治療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師1名、針灸推拿醫(yī)師1名、康復(fù)治療師3名、護士2名。

4.2.4 基本建設(shè)指標(biāo) ① 年開展康復(fù)疼痛治療患者人數(shù)達到1 000例或診療量達到4 000人次以上。② 每年對片區(qū)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)康復(fù)疼痛適宜診療技術(shù)應(yīng)用推廣培訓(xùn)和指導(dǎo)實現(xiàn)全覆蓋。

利益沖突無