中樞頂枕部巨大占位圍術(shù)期視覺障礙誤診誤治1例報道

王 琴,楊 蕓,李 靜,馬 蘭,馬 丞

(武警云南省總隊醫(yī)院眼耳鼻喉科,云南 昆明 650111)

1 臨床資料

患者男,22歲,顱內(nèi)占位術(shù)后10月反復(fù)頭痛、眼前閃光、視物模糊。回顧病史因頭痛伴視物模糊一周就診,行頭顱增強(qiáng)CT明確腫瘤位于左側(cè)腦室后角及中線旁區(qū)的不規(guī)則高密度軟組織影,最大徑4.8cm,腦膜瘤及惡性可能。行左頂枕部馬蹄形切口入路占位切除術(shù),術(shù)中見瘤體體積6*5*4cm3,邊界清楚,基底位于大腦鐮,手術(shù)順利、切除較徹底。術(shù)后病檢結(jié)果為孤立性纖維腫瘤/血管外皮細(xì)胞瘤,有易復(fù)發(fā)易轉(zhuǎn)移特點。為預(yù)防復(fù)發(fā)行左頂枕部放療6周30次總劑量為70Gy。放療第六周患者視物模糊加重,地塞米松注射液10mg靜滴3天后,相繼行眼科會診:視力OD0.2<-1.25DS>1.0,OS0.4<-0.50DS>1.0,眼底檢查見視盤色澤略顯蒼白,視野檢查提示全視野敏感度下降、管狀視野、黃斑回避、中心視島,視盤光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography,OCT)檢查提示視盤神經(jīng)纖維3點方向輕度增厚,均值在正常范圍,診斷雙眼視神經(jīng)水腫,給予強(qiáng)的松口服15天,總量200mg。出院后因視物模糊持續(xù)到外院以雙眼視神經(jīng)水腫給予強(qiáng)的松口服一月,總量862mg,患者出現(xiàn)體重增加、輕度滿月臉、面部胸背部毛囊炎、失眠等癥。

術(shù)后10月體重恢復(fù)、面部復(fù)原、毛囊無炎癥,雙眼矯正視力1.0,MRI未見復(fù)發(fā)征像,左側(cè)視野基本恢復(fù)、右側(cè)旁中央?yún)^(qū)域小片視野恢復(fù)、右上方缺損灰度變淡,視盤OCT提示神經(jīng)纖維層厚均值正常,視覺電生理(patter visual evoked potential,PVEP)提示雙眼低空間頻率傳導(dǎo)延遲,右眼P100振幅輕度降低。患者視物模糊持續(xù)存在,較半年前減輕,回顧分析系列視野圖、OCT、及MRI,即可確診為放療期的視皮質(zhì)放射性水腫和康復(fù)后殘存的皮質(zhì)盲。患者系列眼科診察報告見圖1,MRI影像資料見圖2。

2 討論

本例中樞頂枕部巨大孤立性纖維腫瘤/血管外皮細(xì)胞瘤占位患者,術(shù)后行左頂枕部放療,放療第六周患者視物模糊加重,眼科會診查到視盤色澤略顯蒼白,誤診為雙眼視神經(jīng)水腫,行地塞米松、強(qiáng)的松治療48天,視物模糊未得到改善,患者出現(xiàn)體重增加、輕度滿月臉、面部胸背部毛囊炎、失眠等。術(shù)后10月,其他癥狀恢復(fù)而患者視物模糊持續(xù)存在,但較半年前減輕。中樞頂枕部巨大占位常表現(xiàn)為視物模糊,病灶處理在神經(jīng)外科,視功能檢診康復(fù)在眼科。視物模糊主訴不具特異性,會診時若未結(jié)合MRI影像資料,單次視力、視野、OCT提供信息有限,眼底鏡下視盤若有輕微異常,易造成誤診?；仡櫛纠g(shù)前、放療期、術(shù)后10月視野,雙眼對稱性偏盲視野和黃斑回避,呈現(xiàn)較重-加重-減輕的過程,與患者視物模糊程度波動同步。放療結(jié)束頭顱MRI左側(cè)枕葉腦組織水腫見圖2 F3、F4,是放療期視物模糊加重的原因。相隔半年兩次OCT視盤測值趨同,不支持放療期視神經(jīng)水腫。術(shù)后10月患者中心視力1.0,仍主訴視物模糊,詳細(xì)詢問后細(xì)化為近距離閱讀斷片、斷行、斷字,精細(xì)操作困難,看不見右側(cè)高大物體或右側(cè)車輛等行為視覺異常,其本質(zhì)為偏盲視野及黃斑回避[1]。

應(yīng)重視視中樞病變引起的視物模糊,結(jié)合頭顱MRI、OCT、PVEP、視野等檢查,與外周視神經(jīng)病變鑒別,病程中不管視功能如何變化,抓住其雙眼同向偏盲視野、黃斑回避的特征,即可診斷皮質(zhì)盲[2]。視中樞巨大占位手術(shù)后視野損害僅可以部分恢復(fù)[3],重復(fù)使用激素并不能使其偏盲視野完全恢復(fù),只會增加激素副作用[4]。