某三級醫(yī)院2021年第二類精神藥品處方點評結(jié)果分析

唐倩，趙洋，袁婷

廣元市中心醫(yī)院藥學部，廣元 628000

隨著年齡的不斷增長，基礎疾病也越來越多，再加上越來越快的生活節(jié)奏、人際關系與學業(yè)壓力等，人們承受的精神壓力越來越大，因此焦慮、失眠等精神問題也愈發(fā)突出。據(jù)相關研究統(tǒng)計［1-4］，我國第二類精神藥品的用量呈上升趨勢。因此，加強對第二類精神藥品的監(jiān)管尤為重要。

第二類精神藥品具有鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮等作用，屬于特殊藥品，在臨床各科室廣泛應用。國家對第二類精神藥品監(jiān)管的嚴格程度不如麻醉藥品和第一類精神藥品［2］，但相較普通藥物，其增加了易產(chǎn)生藥物依賴的“毒性”特點［3］。監(jiān)管不當易流入非法渠道造成藥物濫用，對人們的身心健康和社會治安都會造成不良的影響，因此加強第二類精神藥品的監(jiān)管不容忽視［4］。為了解某三甲醫(yī)院第二類精神藥品的合理使用情況，提升處方點評的合理率，探索規(guī)范的精神藥品管理方法，現(xiàn)對該院2021年第二類精神藥品的處方點評情況進行統(tǒng)計分析，旨在為更好地管理和使用第二類精神藥品提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料收集

通過醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital information system，HIS）收集某三甲醫(yī)院2021年全年開具的門急診第二類精神藥品處方點評結(jié)果。

1.2 研究方法

根據(jù)《處方管理辦法》《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》對處方進行分析及合理性點評。根據(jù)處方點評結(jié)果分析不合理處方的分類、具體問題及占比。按科室、醫(yī)師、用藥情況，分別對不合理處方進行分析。

2 結(jié)果

2.1 不合理處方分類及具體問題

2021年該院第二類精神藥品處方共計23 116張，點評處方23 116張，點評率100%。其中點評合理處方17 143張，占總處方比例74.16%，不合理處方5973張，占總處方比例25.84%。不合理處方分類見表1。部分處方含有多個問題，不合理問題共計7052個，排名前10位的不合理的具體問題見表2。

表1 2021年第二類精神藥品不合理處方分類

表2 排名前10位的不合理處方的具體問題情況 n=7052

不合理處方主要為“不規(guī)范處方”和“用藥不適宜處方”，占比98.79%。其中不合理處方的問題最多的是“開具第二類精神藥品處方量超過7日常用量未注明理由”，占比43.43%，其次為“用法、用量不適宜”，占比22.19%。

2.2 科室不合理處方分布情況

按照科室匯總統(tǒng)計，排名前10位的科室處方量共計20 095張，占比86.93%。不合理處方5201張，不合理率25.88%，見表3。排名前10位的科室存在前3位的問題情況見表4。

表4 排名前10位的科室存在前3位的問題 n=7052

排名前10位的科室除麻醉科外排名前3位的問題中都有“開具第二類精神藥品處方量超過7日常用量未注明理由”和“用法、用量不適宜”。神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科“有配伍禁忌、不良相互作用”的問題占比較高，其他科室也多見此問題但占比較低。麻醉科“未寫臨床診斷、臨床診斷書寫不全”的問題占比較高。內(nèi)分泌科、腦血管病科常見“適應癥不適宜”的問題。

2.3 不合理率科室排名

按照不合理率統(tǒng)計，排除全年處方＜100張的科室后，不合理率排名前10位的科室及不合格率見表5。其中內(nèi)科科室有8個，外科科室有2個。骨科不合理率最高，但處方量少；心血管內(nèi)科處方量大且不合理處方占比高；神經(jīng)內(nèi)科雖不合理處方占比較低，但處方基數(shù)大，不合理處方數(shù)最多。

表5 不合理率排名前10位的科室

續(xù)表

2.4 不合理率醫(yī)師排名

按照醫(yī)師開具處方情況統(tǒng)計，共有238位醫(yī)師開具了第二類精神藥品處方，剔除處方量＜100的醫(yī)師，剩余醫(yī)師54人。不合格率排名前10位的醫(yī)師中，高級職稱6人，中級職稱2人，初級職 稱2人；心血管內(nèi)科7人，內(nèi)分泌科2人，心血管科1人。見表6。

表6 不合理率排名前10位的醫(yī)師職稱和科室分布

續(xù)表

2.5 不合理處方的用藥排名

按照統(tǒng)計用藥情況，不合理處方中排名前3位的藥品分別是阿普唑侖片、佐匹克隆片、艾司唑侖片，其不合理數(shù)量分別占比26.18%、16.19%和7.65%，共占不合理處方的49.33%。不合理處方中排名前3位的藥品及主要不合理問題情況見表7。

表7 不合理處方中排名前3位的藥品及主要不合理問題情況 n=5973

3 用藥分析

經(jīng)處方點評分析，該院第二類精神藥品處方中不合理問題主要包括不規(guī)范處方、用藥不適宜處方，兩者比例各占一半。因該院目前全部實行電子處方管理，所以不存在處方書寫規(guī)范性問題。不規(guī)范處方中的常見問題為“開具麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)療用毒性藥品、放射性藥品等特殊管理藥品處方未執(zhí)行國家有關規(guī)定的”，具體指開具超量處方但未注明理由?！短幏焦芾磙k法》中指出特殊情況第二類精神藥品處方用量在注明理由的前提下可以適當延長，但目前并沒有相關文件指出注明理由的規(guī)范性，適當延長也沒有明確延長的限度，各醫(yī)療機構(gòu)對于“特殊情況”的界定沒有統(tǒng)一標準，導致審核該類處方存在爭議［3］。參照政策法規(guī)要求，結(jié)合該院實際情況，制定了《關于進一步規(guī)范藥品處方等有關事項的通知》，明確提出了第二類精神藥品不得超過7日常用量，慢病、特殊情況注明理由后可延長至14天，并對院內(nèi)的處方做出具體的限定。用藥不適宜處方中“用法、用量不適宜”多見于為睡眠障礙患者開具1日大于1次的用法，說明書推薦用法為睡前1次。分析原因可能是部分醫(yī)師對藥物的用法用量不熟悉，沒有完全掌握說明書或指南的內(nèi)容，如給診斷為睡眠障礙的患者開具阿普唑侖片1次0.4mg，tid。說明書中雖然有tid的用法，但卻只適用于抗焦慮，對于睡眠障礙的患者推薦用法為睡前1次。同時也存在部分高齡患者因身體欠佳等原因不宜頻繁來院，出于為患者考慮，部分醫(yī)師會在可以開具的最大劑量范圍內(nèi)通過增加用藥頻次或加大單次用藥劑量的方式，達到增加開藥總數(shù)量的目的［5］。

第二類精神藥品處方量排名前10位的科室處方量占總量的86.93%，不合理處方數(shù)5201張，不合理率為25.88%。其中，排名前3位的科室分別是神經(jīng)內(nèi)科、麻醉科、心血管內(nèi)科，不合理用藥多為鎮(zhèn)靜催眠藥，如阿普唑侖片、佐匹克隆片。處方量前10位的科室中不合理率最高的是心血管內(nèi)科，不合理率為42.08%，最多的問題為“開具第二類精神藥品處方量超過7日常用量未注明理由”，其次為“有配伍禁忌、不良相互作用”“用法、用量不適宜”。心血管內(nèi)科患者多為老年慢病患者，需長期服藥，有服用藥物品種多、時間長的特點。醫(yī)師為滿足患者要求，常開具超過7日常用量的處方，但因處方習慣及對法律法規(guī)解讀不全面，多未備注理由。因老年患者基礎疾病多，聯(lián)合用藥較多，部分藥物之間存在相互作用，如部分精神藥品與降壓藥合用具有疊加作用，可使血藥濃度升高的情況，且在常規(guī)劑量下服用也會產(chǎn)生諸多不良反應。用法、用量不適宜的原因與上述相同。不合理率排名第2位的神經(jīng)內(nèi)科也存在與心血管內(nèi)科類似的問題。麻醉科不合理率較低，不合理藥品多為鎮(zhèn)痛藥如酒石酸布托啡諾注射液。麻精藥品是麻醉科醫(yī)師?？扑幬?，醫(yī)師對藥物的熟悉度以及使用率較高，相較于其他科室醫(yī)師對專業(yè)知識的掌握也更好，因此不合理率較低。此外就藥物劑型而言，醫(yī)師對注射劑的重視程度也高于片劑，所以對注射劑處方也更加謹慎。

按照不合理率排序，骨科的不合理率為52.78%，排在第1位。主要不合理問題為“開具第二類精神藥品處方量超過7日常用量未注明理由”，但其處方量較少，只要稍加規(guī)范合理率就會大幅提升。排名第2和第3位的為心血管內(nèi)科、腦血管病科。此外，疾病與藥物的適應癥也存在一定的問題，如診斷為焦慮的患者開具佐匹克隆片。佐匹克隆說明書中記載其適應癥為短暫性失眠癥、短期失眠癥，并無焦慮相關適應癥。醫(yī)師為患者開具處方時，不排除患者因為焦慮而導致失眠，但是診斷需補充詳細。

本文統(tǒng)計了不合理率排名前10位的醫(yī)師職稱，發(fā)現(xiàn)高級職稱醫(yī)師占比較高?？梢姼呒壜毞Q醫(yī)師往往強調(diào)臨床醫(yī)療質(zhì)量，對藥品的合理使用關注相對少。結(jié)合該院實際情況，部分高級職稱醫(yī)師致力于開展新技術、新項目，走在學科前沿，但對基礎規(guī)范不夠重視，多年開具處方已養(yǎng)成自己的習慣，對“開具第二類精神藥品處方量超過7日常用量未注明理由”的知曉率反而偏低。而一些低年資醫(yī)師對合理用藥規(guī)范性問題重視度更高。不合理率排名前10位的醫(yī)師中有7位心血管內(nèi)科的醫(yī)師。針對該科室用藥的不合理情況，還需要加強與醫(yī)師溝通，同時完善監(jiān)管和考核機制。

按照藥品排序，不合理處方總數(shù)排名前3位的藥品依次是阿普唑侖片、佐匹克隆片、艾司唑侖片，均為口服制劑。因其依從性好、服用方便、價格低廉等原因，使用廣泛［6］。其中阿普唑侖片、艾司唑侖片屬于苯二氮類藥物，具有選擇性高、安全性好、依賴性輕等特點，尤其對焦慮性失眠患者臨床治療效果好，在鎮(zhèn)靜催眠藥中占主導地位。阿普唑侖不易產(chǎn)生宿醉感，艾司唑侖不易出現(xiàn)反跳性失眠，可廣泛用于睡眠障礙初期［7］。佐匹克隆片比上述2種藥物作用更強，尤其適用于用藥第2日殘余作用較重的患者。《中國成人失眠診斷與治療指南》（2017版）［8］將這一類藥物作為治療失眠的首選。上述3種藥物的主要不合理因素均為“開具第二類精神藥品處方超7日常用量未注明理由”，因為不合理處方量大、使用頻率較高，雖然相對安全，但也應警惕過度使用造成的藥物濫用。

4 討論

處方不僅僅是用藥憑據(jù)，其還具有法律效用。當患者出現(xiàn)醫(yī)療事故時，處方就是書面證據(jù)，醫(yī)師或藥師均負有法律責任。因此，醫(yī)師開具處方須嚴謹，從源頭避免不合理情況的發(fā)生。調(diào)劑藥師應嚴格進行處方審核，把好藥品流通的第2關。臨床藥師要加大處方點評力度，為醫(yī)師做好反饋工作。三方形成一個閉環(huán)，加強對第二類精神藥品的監(jiān)督管理。因深知特殊藥品管理的重要性，該院對麻精藥品處方進行了全覆蓋式的點評，針對不合理問題向科室負責人一一反饋，并要求及時整改。不斷加強醫(yī)師和藥師對第二類精神藥品知識的培訓及考核，提高了醫(yī)師和藥師的重視程度，加強了其對各項法律法規(guī)的掌握。醫(yī)師規(guī)范開具處方、藥師認真審核處方，對于存在爭議的地方共同討論制定出符合該院實際情況的管理體系，提高了處方質(zhì)量，也保障了用藥安全［9］。

HIS的應用在藥事管理與合理用藥中起到了很重要的作用。好的HIS除了能提高工作效率和數(shù)據(jù)的準確性，還能促進處方開具的合理性，減少醫(yī)師和藥師的工作量。處方前置審核系統(tǒng)、合理用藥系統(tǒng)都能為日常的工作帶來便利。

該院臨床藥師在處方點評與醫(yī)師溝通過程中還發(fā)現(xiàn)了一些問題，需要不斷提高HIS信息化水平來解決。該院在處方開具界面設置了“超量說明”填報欄，但未強制要求醫(yī)師填寫，醫(yī)師常忽略該項。還有一類問題是在處方執(zhí)行過程中很難發(fā)現(xiàn)的，可能存在有患者為多開藥而在不同醫(yī)師處分別掛號開具第二類精神藥品的情況。調(diào)劑藥師在進行處方審核時很難發(fā)現(xiàn)這類問題，存在較大隱患。鑒于以上情況，可與信息中心溝通，在HIS或處方前置審核系統(tǒng)中對處方開具做出限定，對超出7日劑量的處方彈出對話框提醒醫(yī)師補充完整“超量說明”，對超過14天用量處方拒絕發(fā)送，強制要求醫(yī)師返回重新填寫用量。并通過提升系統(tǒng)，自動化識別同一患者在院開具的所有藥品，對合理性進行自動審核，避免重復開藥的情況。

該院新引進處方前置審核系統(tǒng)，擬將特殊藥品處方全部納入處方前置審核系統(tǒng)，由臨床藥師組織、調(diào)劑藥師參與麻精藥品處方的前置審核。將審方中遇到的不合理處方進行記錄、分析與歸納總結(jié)，并反饋給臨床醫(yī)師。同時可以采取雙重途徑規(guī)范第二類精神藥品的應用：①臨床藥師可以協(xié)助篩選藥物，開展藥學監(jiān)護和評估，避免超長用藥，預防患者成癮［10］。②加強點評，事前事后都覆蓋。以處方的合法性和合理性2個方面為主要依據(jù)，建立醫(yī)療機構(gòu)麻精藥品的專項處方點評與干預體系［11］。

綜上，加強第二類精神藥品的監(jiān)管并不僅是藥學部門的職責，而是應該醫(yī)務、質(zhì)控、藥學、信息等多部門聯(lián)動，共同做好宣教工作，細化管理制度，強化培訓考核，共同促進醫(yī)療機構(gòu)第二類精神藥品的精細化管理，守衛(wèi)患者的用藥安全。