非斜視性雙眼視覺異常的研究進展（下）

編者按：非斜視性雙眼視覺異常（non-strabismic binocular vision dysfunction，NSBVD）是一種功能性眼部疾病，常表現(xiàn)為視物模糊、視疲勞、復視、頭痛、眼部酸痛、眼部干澀和閱讀困難等一系列非特異性癥狀，加上體征不明顯，易被眼科醫(yī)生漏診。NSBVD可嚴重影響患者的生活質量，尤其是學習、工作等近距離視覺活動?！斗切币曅噪p眼視覺異常的研究進展》上篇中，筆者對雙眼視覺異常的發(fā)病特征、雙眼視覺異常的分類進行了詳細闡述，本篇將對NSBVD的相關影響因素進行探討。

（續(xù)上期）

3 NSBVD的相關因素

3.1 屈光不正與NSBVD

雙眼視功能與近視的發(fā)生發(fā)展密不可分。李靜姣等人[21]研究發(fā)現(xiàn)近視兒童的雙眼視功能會隨近視加重而受到一定的影響，推測雙眼視功能異常及其相互作用在兒童近視發(fā)展中可能會起到一定的作用。尤其表現(xiàn)在近距離用眼時正負融合功能的減弱、內隱斜視的漂移、AC/A比率的升高等，這些異常表現(xiàn)都可能使得視網(wǎng)膜像呈現(xiàn)遠視性離焦，最終導致了眼軸的增長和近視的加深。另一項[20]有關中國成人屈光不正、正常雙眼視力和雙眼視覺異常三者之間關系的研究發(fā)現(xiàn)，樣本人群中大約40%的人表現(xiàn)出至少一種類型的雙眼視覺異常，最常見的是基本型外隱斜（10.8%）、集合不足（9.6%）和散開不足（7.0%）。集合不足和散開不足與屈光不正分類有關，中、高度近視組的患者更容易出現(xiàn)散開不足。該研究還發(fā)現(xiàn)正視眼的集合不足發(fā)生率最高（15.8%），其次是低度近視眼（12.1%）、高度近視眼（6.6%）和中度近視眼（4.7%），數(shù)據(jù)支持屈光不正和集合不足之間的聯(lián)系。

3.2 屈光手術與NSBVD

隨著相關手術設備和手術技術的更新?lián)Q代，屈光手術的范疇不再局限于角膜屈光手術，還包括有晶狀體眼人工晶狀體植入術和白內障屈光手術等，手術目標也并非僅限于視力結果，而是更關注視覺質量。其中角膜屈光手術的應用仍占主導地位，據(jù)相關統(tǒng)計[22]顯示，2018年我國實施了激光角膜屈光手術的人數(shù)達100萬。在屈光手術后，患者雙眼的調節(jié)和聚散功能都會受到影響。即使目前國內外關于角膜屈光手術對視功能影響的研究并不常見，但屈光手術前、后雙眼視覺異常問題比較多，仍有部分患者術后發(fā)生不同程度的視疲勞癥狀，使得屈光臨床醫(yī)生面臨重大挑戰(zhàn)。屈光參差也易影響雙眼視功能，Brooks SE等人[23]發(fā)現(xiàn)雙眼球鏡屈光度僅相差1.00D就會對立體視產(chǎn)生顯著影響。王迪雅等人[24]卻研究發(fā)現(xiàn)角膜屈光手術不但未對患者的雙眼視功能產(chǎn)生負面影響，反而均保持在術前水平或有不同程度改善，證明角膜屈光手術對近視患者視功能維持或者改善有積極作用，并強調了屈光手術前、后視功能檢查以及制定合適手術方案的重要性。同時還建議不應通過早期盲目進行二次手術來解決術后視力恢復慢及視疲勞等問題，而應進一步鑒別術后問題是否因視功能異常所致。Meng C等[25]的研究發(fā)現(xiàn)，患者的調節(jié)和聚散功能異常發(fā)生率相對較高，主要發(fā)生在中度至高度近視；調節(jié)靈活度、調節(jié)幅度、正負相對調節(jié)、AC/A是評價雙眼視功能的重要參數(shù)。這些參數(shù)的變化對指導患者術前手術的設計和緩解術后視疲勞具有重要意義。另有一項研究[4]指出屈光手術相關的雙眼視覺異常實際發(fā)生率可能遠高于現(xiàn)有文獻的報道，鑒于目前NSBVD的患病率較高而眼科醫(yī)師對此認識和重視程度不夠深入，加上患者對術后視覺質量的期望值較高，臨床上應該提倡對屈光手術前后患者的雙眼視功能進行評估，以降低術后雙眼視覺異常的發(fā)生風險，對有問題的患者制定合適有效的治療措施。

3.3 VDT與NSBVD

互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展和廣泛使用促進了小屏幕設備（筆記本電腦、平板電腦和智能手機）的普及，也加速了視頻顯示終端（video display terminal，VDT）的使用。而電腦視覺綜合征（computer vision syndrome，CVS）指由于長時間近距離使用VDT而引起的一系列眼部不適和視覺問題，且發(fā)病人群逐漸增多，在每天使用VDT超過4小時的個體中，CVS的患病率顯著增加[26]。既往研究報道，VDT使用者在調節(jié)視力和雙眼視力狀態(tài)上存在異常，這很可能由VDT使用者長時間過度用眼造成[27]。近距離用眼時需動用調節(jié)和集合功能，并且是一個聯(lián)動的過程，兩者保持協(xié)同關系，除此之外還將引起瞳孔縮小，三者即為眼的“三聯(lián)動現(xiàn)象”。長期近距離工作和過度疲勞用眼，是造成雙眼視覺功能異常的罪魁禍首。Majumder C等[25]研究表明，所有受試者中有40%的人使用VDT，其中已明確診斷NSBVD且使用VDT的受試者中，調節(jié)和聚散功能異常者分別占15%和10%。Porcar等[28]對89例VDT使用者進行調查，發(fā)現(xiàn)其中NSBVD的患者所占比例為22.5％，其中集合過度最為常見，且在NSBVD患者中還會出現(xiàn)中至重度眼部癥狀，因此，對這一人群的調節(jié)和雙眼視覺狀態(tài)評估顯得尤為重要。

3.4 其他

3.4.1 多動癥

注意缺陷多動障礙（ADHD）是一種以多動、易沖動和注意力不集中等三種行為之一或其中任何兩種類型的組合為特征的神經(jīng)行為障礙，是兒童時期最常見的發(fā)育障礙之一，成年后也會經(jīng)常出現(xiàn)[29]。ADHD和NSBVD在學齡和大學生中很常見，根據(jù)最近的一項調查[30]顯示，全球兒童ADHD患病率為0.1%～8.1%，成人患病率為0.6%～7.3%。由于癥狀性質相似，在學齡學生中，NSBVD常被誤診為ADHD。有研究表明[31]，超過一半的非NSBVD大學生也報告了陽性的ADHD癥狀。Granet等人[32]發(fā)現(xiàn)，集合不足（CI）在ADHD患者中的發(fā)生率較正常高出3倍，用于診斷ADHD的9個臨床標準中有5個與CI相同，因此NSBVD（尤其是CI）有可能被誤診為ADHD，兩者癥狀的相似性是造成誤診的最重要原因。

3.4.2 肥胖

已有研究證明身體質量指數(shù)（The body mass index，BMI）與青光眼、老年性白內障、老年性黃斑病變和糖尿病視網(wǎng)膜病變有關。一項有關評估四種BMI類別中雙眼視覺參數(shù)的研究表明[33]，在招募的體重不足、正常體重、超重和肥胖4組研究對象中，兩個極端組（肥胖組和體重不足組）中雙眼視力功能障礙的發(fā)生率較高。其中肥胖組更容易出現(xiàn)雙眼視力異常，因為肥胖組有大量近距離外隱斜，大多數(shù)集合和一些調節(jié)參數(shù)在肥胖個體中出現(xiàn)異常，如：肥胖組集合近點（NPC）后退，AC/A比率、雙眼調節(jié)靈敏度（AF）、遠距和近距集合靈敏度（VF）、遠距負融像性聚散（Negative fusional vergence，NFV）和近距正融像性聚散（Positive fusional vergence，PFV）均降低，體重不足組和肥胖組 （amplitude of accommodation，AoA）均顯著降低。體重過輕組表現(xiàn)出近距PFV降低。建議在眼科檢查時，應對肥胖人群進行全面的雙眼評估。

3.4.3 頸椎疾病

隨著科技突飛猛進的發(fā)展，各種電子產(chǎn)品成為人們不可或缺的必需品，這使得NSBVD變成比較常見的視覺改變，而且也增加了人們頸部肌肉骨骼的不適，因此視覺癥狀和頸部肌肉不適并存。不同的作者報道了視覺癥狀和頸椎癥狀的聯(lián)合發(fā)病，視覺功能障礙與頸部肌肉不適之間存在相關性。Domkin等人[34]發(fā)現(xiàn)睫狀肌的持續(xù)收縮與斜方肌激活水平的增加有關，這可能導致頸部肌肉骨骼疾病的發(fā)生。一項有關NSBVD和頸部疼痛的研究[35]發(fā)現(xiàn)，研究樣本中雙眼視功能異常表現(xiàn)為DE、CI和聚散功能障礙，并與深層頸部肌肉組織激活評分和功能指數(shù)低、頸部活動度低、嚴重功能失調、嚴重頸部疼痛等有相關性。

3.4.4 學習和閱讀障礙

有研究指出，學齡兒童的雙眼視覺異常會導致學習障礙，因為NSBVD可能會對注意力和閱讀能力產(chǎn)生負面影響[36]。Wajuihian SO等人[37]指出，閱讀是兒童教育的重要組成部分，在教室和家庭中，兒童的大部分活動都涉及到雙眼的調節(jié)和聚散功能，然而NSBVD則會降低近距離任務（如閱讀、寫作和計算機工作）的舒適度和效率，進一步導致閱讀和信息獲取時間的延長。

已有研究表明，在閱讀障礙的兒童中雙眼視覺異常更為常見[38]。對于有代償頭位的兒童，Zhang等人[39]在7～14 歲的兒童中，發(fā)現(xiàn)頭位異常兒童的遠近距離正融像性聚散和遠距離負融像性聚散都低于正常兒童，提示頭位異?？蓪е氯谙裥跃凵⒐δ墚惓?。因此，有學習和閱讀障礙的兒童和青少年定期進行全面的雙眼視覺評估非常有必要。

4 NSBVD的檢查方法及診斷標準

關于雙眼視覺的檢查方法目前還沒有統(tǒng)一的標準。如，F(xiàn)ranco S[11]和Cai J[12]等都是采用Von Graefe方法檢測近距和遠距隱斜，對于調節(jié)反應（MEM）的測量，前者使用了MEM試驗，后者使用了BCC（FCC）試驗，并且后者在前者基礎上測量了VF和AC/A。而Tiwari RP等人[9]和Shrestha P等人[10]使用Maddox桿法，Atiya A等人[40]使用Thorington改良法檢測近距和遠距隱斜，對于調節(jié)反應（MEM）的測量三者都使用了MEM試驗。研究表明，對于NSBVD的分類及準確診斷，不同作者之間缺乏共識，但目前臨床上最常用的是Scheiman和Wick等[41]的標準。因此，不同檢查方法和內容上的差異以及不同的診斷標準可能會導致研究結果的多樣性。

5 NSBVD的防治方案

為滿足我們在學習、工作和生活中的用眼需求，視覺系統(tǒng)不僅需要合適的屈光矯正作為基礎，還需要調節(jié)、集合和眼球運動的協(xié)調配合，以確保外界物體清晰地成像在視網(wǎng)膜上。對于患有NSBVD的人來說，他們需要額外使用更多的慢相調節(jié)和聚散功能來維持雙眼的同時視，因此更容易出現(xiàn)視物模糊、長時間用眼后頭痛、眼睛酸脹、復視等一系列非特異性的眼部不適癥狀。并且NSBVD不像白內障、青光眼等其他眼部疾病主訴明顯，且沒有明顯的臨床體征，因此，很容易被臨床醫(yī)師誤診和漏診，使得許多有視覺質量需求的患者無法得到有效的防治。即使有學者認為阿托品可改善青少年屈光不正患者的視覺敏感度及立體視功能[42]，但幾乎沒有藥物能夠立即緩解患者的不適癥狀。因此，應該更重視全面的雙眼視覺評估，及時發(fā)現(xiàn)和診斷雙眼視覺異常，以及適宜治療方案的選擇，以便提高患者的雙眼視覺和生活質量。

5.1 屈光矯正

針對雙眼視覺功能異常，進行屈光矯正是首要處理方法，合理矯正近視、遠視、散光等屈光不正問題，能平衡雙眼的視覺輸入，促進雙眼協(xié)同工作，使雙眼能夠在同一焦點上清晰地看到物體，緩解屈光不正造成雙眼視覺不平衡所導致的眼部不適癥狀。有研究者在大學生群體中對屈光不正與雙眼視覺狀態(tài)之間的聯(lián)系進行探究，發(fā)現(xiàn)屈光不正與調節(jié)性視疲勞、近視與調節(jié)過度之間存在顯著相關性，提示屈光矯正對于改善雙眼視覺至關重要[43]。有學者對近視患者術前和術后1周、1個月、3個月、6個月的視功能進行觀察分析，發(fā)現(xiàn)患者角膜屈光手術后雙眼視功能均有不同程度改善或維持在術前水平[24]。

5.2 視覺訓練

視覺訓練最初稱為“正位視”，它通過重建大腦與眼睛的聯(lián)系，提高雙眼協(xié)調和視覺處理能力，進一步改善及修復視覺異常。目前，視覺訓練是改善調節(jié)和聚散功能、緩解視覺疲勞的最有效方法。

隨著NSBVD的發(fā)生率迅速增加，治療或解決此類問題的需求開始凸顯。如今人們越來越重視視覺質量，視覺訓練室接診患者不僅局限于兒童和青少年，成年患者也逐漸增多。成年患者最大的顧慮就是成年后身體的各項機能不如從前，因此，進行視覺訓練是否還能奏效。王靜等人[44]研究發(fā)現(xiàn)成年視功能異?；颊叩捏w征和視疲勞癥狀在經(jīng)過視覺訓練后可明顯改善。李麗華等人[45]研究發(fā)現(xiàn)雙眼視功能通過合理的視覺功能訓練可以得到不同程度的改善，尤其調節(jié)幅度 、正負相對調節(jié)、近隱斜和AC/A等都有明顯的變化，患者的異常眼視覺及視疲勞癥狀可明顯緩解。Conrad JS等人[46]研究發(fā)現(xiàn)家庭計算機融合療法治療獲得性腦損傷導致雙眼視力障礙的成人患者在3個月之后，癥狀和體征有顯著改善。陳曉琴等人[47]研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)醫(yī)院內規(guī)范的視覺訓練治愈的癥狀性集合不足兒童，大部分在停止訓練6個月后仍無異常癥狀與體征，訓練效果的持久性可能與訓練前集合近點遠移程度、調節(jié)幅度大小及視疲勞癥狀問卷評分高低有關。有研究者比較了基于診所的視覺訓練與家庭訓練兩種方法，兩種方法都對雙眼視覺異常有效，但基于診所的視覺訓練費用較為昂貴，且可能在某些地區(qū)存在限制，故研究者認為家庭訓練提供了一種經(jīng)濟有效的合理替代治療[48]。而且家庭訓練作為診所訓練的補充，可提高集合不足的治療成功率，治療結果似乎優(yōu)于單獨的診所訓練[49]。綜上所述，視覺訓練需要根據(jù)NSBVD患者的調節(jié)功能異?；蚓凵⒐δ墚惓Ｇ闆r來制定個性化和最有效的訓練方案。臨床上應大力對其進行推廣，使雙眼視覺異?；颊叨寄塬@得及時有效的治療，從而進一步改善視覺質量。

6 總結

NSBVD患者的學習、工作和對周圍環(huán)境的適應能力都會受到不同程度的影響，從而使得個人的多方面發(fā)展受到限制。對于已經(jīng)近視的兒童和青少年來說，雙眼視覺功能檢查可能會對明確近視發(fā)生發(fā)展的原因和確定近視進展狀況有所幫助。雙眼視功能的檢查不應該局限于兒童青少年，在成年人群中也存在相當數(shù)量的NSBVD患者，尤其是屈光狀態(tài)正常，但視覺質量無法滿足正常工作及生活的成年人群，更應該進一步完善雙眼視覺檢查，制定相應視覺功能訓練方案，從而提高視覺功能和用眼舒適度。

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注：其他參考文獻請查看2024年9期《非斜視性雙眼視覺異常的研究進展（上）》

作者單位：新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科

作者簡介：第一作者：迪力木拉提·玉山，2022級眼科專業(yè)型研究生；

通信作者：張宏，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院眼科主任醫(yī)師，研究方向：白內障、青光眼、眼表疾病和干眼等。

（全文完）