學齡前兒童弱視防治研究進展

弱視是常見的嚴重損害兒童視力的眼部疾病之一，它是在兒童視覺發(fā)育敏感階段，由于單眼斜視、屈光參差、屈光不正或視覺剝奪等因素引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降。弱視眼（單眼或雙眼）最佳矯正視力低于同齡兒童正常標準，或與正常眼視力相差2行及以上[1]。弱視會損害兒童心理健康，降低兒童學習和生活質量[2]。弱視治療與年齡關系密切，普遍發(fā)生在學齡前兒童期，一旦錯過弱視的最佳治療期，即兒童視覺發(fā)育關鍵期，將有可能造成不可逆的視力損害。

近年來，弱視已成為全球范圍內的一個重大視力問題，據(jù)相關研究分析，預計2030年全球或將有1.752億名弱視患者[3]。本文就學齡前兒童弱視的當前防治策略進行闡述，以期為弱視干預治療提供更多的理論依據(jù)。

1 學齡前兒童弱視的病因

按照弱視的病因分類，主要分為形覺剝奪性弱視、斜視性弱視、屈光不正性弱視、屈光參差性弱視。

1.1 形覺剝奪性弱視

在兒童視覺發(fā)育關鍵期內，由于屈光間質混濁（如角膜白斑、白內障、玻璃體炎癥或積血）、完全性上瞼下垂、醫(yī)源性眼瞼縫合或遮蓋等，導致形覺刺激不足，剝奪了光線刺激黃斑形成清晰物像的機會，從而產(chǎn)生弱視。

1.2 斜視性弱視

正常情況下，雙眼可從不同角度獲得各自外界圖像，大腦將其整合為一個完整的三維畫面。斜視時，雙眼黃斑中心凹處會接收不一樣且無法融合的圖像而出現(xiàn)復視、視覺混淆，為了克服這種不適，大腦皮質會主動抑制來自斜視眼的視覺沖動，斜視眼的黃斑功能長期被抑制可形成弱視。

1.3 屈光不正性弱視

由于眼睛調節(jié)力所限，高度屈光不正未被矯正，患者長期不能獲得清晰物像而形成弱視。同時，雙眼屈光度相差較大，大腦皮層長期抑制、度數(shù)較大的一側眼也會發(fā)生弱視[4]。

此外，家族近視史、早產(chǎn)史、母親孕產(chǎn)情況[5]、父母文化程度[6]、睡眠時間、出生時窒息[7]等，都是學齡前兒童弱視發(fā)病的影響因素。

2 學齡前兒童弱視的篩查

2.1 視力檢查法

視力是指眼睛識別、分辨物體細節(jié)清晰程度的一種視覺能力。弱視以字母視力降低為主，還包括光柵視力和游標視力等指標異常[8]。學齡前兒童認知能力初步形成，也是視覺發(fā)育的重要階段，弱視的認知視力檢查大多從3歲開始[9]。

2.1.1 字母視力檢查

字母視力又被稱為最小可辨認視銳度，常用于檢查兒童視力的視力表，包括國際標準視力表、標準對數(shù)視力表、Snellen視力表、Landolt C視力表等。目前，我國在檢查兒童視力時主要常用標準對數(shù)視力表[10]；國外則常用ETDRS視力表、HOTV視力表和LeaSymbols視力表[11]。有研究發(fā)現(xiàn)，LeaSymbols視力表更適合學齡前兒童視力篩查[10]，ETDRS視力表較國際標準視力表更適合中國弱視兒童的視力檢查[12]。

2.1.2 光柵視力檢查

光柵視力即最小可分辨視銳度，對于光柵視力檢測，有視動性眼球震顫（OKN）法、優(yōu)先注視法（PL）、掃描視覺誘發(fā)電位（SVEP）等，多用于嬰幼兒視力檢查。OKN視力檢查法在兒童中的可測率較高[13]，該檢測法誘發(fā)的神經(jīng)反射來自小腦，不被受試者主觀支配，結果更為客觀[14]。PL檢測技術常見于測定嬰幼兒視力，據(jù)此衍生出強制優(yōu)先注視法（FPL）、強化優(yōu)先注視法（OPL）、Teller視力卡法（TAC）、電腦顯示的優(yōu)先注視法（CPL）、閉路式強化優(yōu)先注視法（COPL）等檢測法[15]，對早期診查弱視具有一定的意義。

2.1.3 游標視力檢查

游標視力即最小可區(qū)分視銳度，檢測方法有游標視力測試卡，臨床大多依賴計算機。

2.2 高級視功能檢查法

弱視對立體視覺、視知覺、色覺等高級視功能有一定程度的損害[16]。立體視覺檢測目前主要依靠隨機點立體圖與非隨機點立體圖，檢查法有Titmus立體檢測圖、Randot立體視檢查圖卡、L型立體視覺檢測板、Lang檢測圖、Frisby立體測試圖、TNO立體視覺檢查、第三代立體視覺檢查圖等。色覺異常多在重度斜視性弱視患兒中出現(xiàn)[8]，檢查主要依據(jù)色彩試驗或色盲圖。

2.3 屈光度檢查法

目前，普遍認為兒童弱視的最主要病因是屈光不正和屈光參差[17]，因此在弱視篩查中，屈光度檢查是臨床必查項目。常見的屈光度檢查有Suresight 驗光儀、Spot 攝影驗光儀、MTI 瞬息圖像篩分儀、PlusoptiX 驗光儀[18]，綜合驗光儀驗光[19]等。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，HAR-800手持式驗光儀適合進行大批量學齡前兒童屈光篩查[20]。

近年來，國內弱視篩查工作已有很大程度改善，但地區(qū)差異較大。中西部偏遠地區(qū)、農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)地區(qū)的兒童弱視篩查工作仍然落實不到位，弱視治療與年齡關系密切，普遍發(fā)生在學齡前兒童期，因此，對弱視及其相關危險因素的早期篩查十分重要，未來應繼續(xù)提高適合大批量學齡前兒童弱視篩查的檢查方法。

3 學齡前兒童弱視的防治措施

一般認為，弱視的治療應在視覺發(fā)育的關鍵期，在此期間對弱視患兒進行系統(tǒng)診治的療效較好。隨著研究的發(fā)展，弱視的治療研究已不再局限于青少年階段[21]。我國常用治療方法為屈光矯正和遮蓋療法，目前弱視的治療還包括藥物壓抑、手術、感知覺訓練、眼球運動訓練、雙眼數(shù)字療法、經(jīng)顱磁刺激（TMS）、針灸等。

3.1 屈光矯正

屈光矯正是弱視患兒治療的基礎，配戴框架眼鏡或角膜接觸鏡相較其他療法簡單易行，依從性強，適合大多數(shù)弱視患兒[22]。2022年，《美國眼科學會弱視臨床指南》[23]指出：除屈光不正、屈光參差、斜視等因素造成的弱視適合屈光矯正外，該方法亦有利于其他原因導致的弱視。

3.2 遮蓋療法

遮蓋療法適用于單眼弱視患兒，是視覺剝奪性弱視的首選療法[24]。常用遮蓋用具包括眼罩、眼貼、角膜接觸鏡、液晶眼鏡、偏振光眼鏡等?！睹绹劭茖W會弱視臨床指南》推薦中、重度患兒每日應規(guī)律進行遮蓋，分別不少于2小時、6小時[23]。此外，由于患兒一側眼被遮蓋，日常生活中有跌倒風險，以及外觀的改變一定程度上會影響患兒心理等原因，弱視患兒對遮蓋療法的配合度不高，因此該療法中對患兒家屬的健康宣教十分重要。

3.3 藥物壓抑

常用藥物為阿托品，將阿托品滴入健側眼，麻痹健側眼睫狀肌使其失去調節(jié)能力而出現(xiàn)短暫的低于弱視眼的視力，從而促使弱視眼的優(yōu)先使用。該療法常在屈光矯正療效差、遮蓋療法失敗等治療后采用。有研究發(fā)現(xiàn)，藥物壓抑效果優(yōu)于傳統(tǒng)遮蓋療法，可作為遮蓋療法的替代療法[25]。

3.4 手術

對常規(guī)治療效果欠佳的弱視患兒，手術療法可能會取得較好的療效，但針對患兒弱視的手術療法因缺乏長期的臨床數(shù)據(jù)，且兒童視覺系統(tǒng)正處于發(fā)育期，手術療法是否適用還有一定爭議。手術療法一般針對屈光不正或屈光參差引起的弱視，以屈光矯正為主。此外，因白內障、角膜瘢痕、上瞼下垂等影響瞳孔而形成的剝奪性弱視，也可通過手術進行治療。

3.5 其他療法

主要以提高視覺皮層的可塑性為目的，如雙眼數(shù)字療法，通過雙眼視頻游戲、雙眼視頻電影等方式，促進雙眼視功能的正向相互作用[26]；運動干預、TMS則通過誘導神經(jīng)可塑性變化來改善弱視相關癥狀。由于視覺中樞發(fā)育的可塑期主要集中在兒童發(fā)育階段，大多數(shù)觀點認為弱視的治療應在視覺發(fā)育的關鍵期內，而有研究表明，視覺中樞在成年后仍具有一定的可塑性，因此，弱視的治療研究已不再局限于青少年階段[21]。同時，視覺中樞損傷后具有一定的修復能力，即“剩余視覺激活理論”[27]。TMS等治療方法通過刺激大腦視覺皮層損傷組織的修復來治療弱視，為成人的弱視提供了治療方向。

結合國內外研究發(fā)現(xiàn)，弱視的治療存在新的挑戰(zhàn)，在傳統(tǒng)療法的基礎上結合新型治療方案，對弱視治療的療效提高或許有所幫助，但仍需要進一步探索研究，以提供理論和臨床實踐指導。

4 結論

弱視普遍發(fā)生在學齡前兒童期，是威脅青少年視力的主要危險因素之一。由于弱視的病因尚不完全清晰，影響因素較多，未來研究方向應向更加系統(tǒng)地開展弱視危險影響因素發(fā)展。近年來，國內弱視篩查工作已有很大程度改善，但地區(qū)差異較大。弱視治療與年齡關系密切，學齡前兒童弱視篩查十分重要，未來應提高3～6歲學齡前兒童弱視篩查比例，探索更適合大批量學齡前兒童的檢查方法。同時，相較于傳統(tǒng)的弱視治療方法，國內外目前已有針對神經(jīng)重塑層面提出的新型治療方案，但有待于進一步探究，期待未來更多創(chuàng)新研究和技術突破。

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基金項目：三亞市哲學社會科學規(guī)劃課題“三亞農(nóng)村學齡前兒童弱視流行病學調查與防治對策研究”

課題編號：SYSK2023-22

基金項目：海南省高等學?？茖W研究項目“海南農(nóng)村學齡前兒童弱視流行病學調查與防治研究”

課題編號：Hnky2024-44

作者單位：海南三亞學院健康醫(yī)學院