吲哚菁綠熒光顯像技術(shù)在腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

朱曉峰，魯振環(huán)，張濤（通信作者）

廣東省韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院胃腸外科 （廣東韶關(guān) 512025）

2021年全球癌癥統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率在所有惡性腫瘤中位居第三，其死亡率達9.4%，在常見癌癥死亡原因中位居第二[1]。腹腔鏡技術(shù)雖已在國內(nèi)外廣泛應(yīng)用于結(jié)腸癌的治療，但淋巴結(jié)清掃范圍及術(shù)后吻合口漏仍是影響結(jié)腸癌預(yù)后的重要因素[2]。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）熒光顯像技術(shù)作為一項新型顯像技術(shù)正逐漸被應(yīng)用于臨床，在腸管血運判斷和淋巴結(jié)清掃方面的優(yōu)勢尤為突出。我院自2020年1月起將ICG 熒光顯像技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡左半腸癌根治術(shù)，以指導(dǎo)術(shù)區(qū)淋巴結(jié)清掃和吻合口血供判斷，療效較好，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月至2021年10月我院胃腸外科收治的42例左半結(jié)腸癌患者，按隨機數(shù)字表法分為試驗組和對照組，各21例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理審核委員會審核通過，家屬及患者均簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡25～80歲；接受限期腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)；術(shù)前無大型腹部手術(shù)史；合并的慢性疾病在圍手術(shù)期得到良好控制。排除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤致腸道梗阻；腫瘤致消化道大出血；術(shù)前有造影劑過敏史；術(shù)前合并肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

所有患者均由同一術(shù)者實施腹腔鏡下左半結(jié)腸癌根治術(shù)。

試驗組在ICG 熒光顯像技術(shù)下完成腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)，采用滅菌注射用水將ICG（丹東醫(yī)創(chuàng)藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20045514，規(guī)格25 mg/支）稀釋為2.5 mg/ml 后備用，熒光顯像系統(tǒng)采用熒光腹腔鏡（STORZ 公司，OptoMedic-2100型，模式：白光/熒光）。具體手術(shù)步驟如下。（1）術(shù)中淋巴結(jié)標(biāo)記：手術(shù)前一天，采用腸鏡（PENTAX 公司，HDZ220型）在腫瘤周圍橫徑和縱軸上取4個點各注射0.1 ml 稀釋后的ICG 備用液；手術(shù)開始后，將熒光腹腔鏡調(diào)至熒光模式后可見淋巴結(jié)熒光顯影，遵循CME 原則清掃不顯色而明顯腫大的淋巴結(jié)和熒光顯色淋巴結(jié)所在組別內(nèi)的淋巴結(jié)。（2）腸管血運評判：完成預(yù)定切除腸管環(huán)周祼化后抽取3 ml 稀釋后的ICG 備用液，經(jīng)肘正中靜脈注射，注射后2 min 將腹腔鏡模式設(shè)置為熒光模式，判斷環(huán)周祼化后遠近端腸管熒光情況（圖1～2），待藍色熒光出現(xiàn)后，在白色與藍色模式間不斷切換，持續(xù)觀察熒光顯影情況（吻合口血運以熒光情況、Sherwinter 評分表評估，無顯像為1分，斑塊狀熒光為2分，均勻強熒光為3分，稍強的熒光成像為4分，獨立的熒光成像成像為5分），采用切割閉合器（蘇州貝諾醫(yī)療器械有限公司，1311型）離斷腸管，行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸端端吻合，吻合完成后再次將腹腔鏡模式設(shè)置為熒光模式，判斷吻合口血供（圖3），吻合口血供Sherwinter 評分＜3分需重新環(huán)周祼化腸管后再吻合；標(biāo)本經(jīng)下腹部正中切口取出，常規(guī)留置腹腔引流管和肛管。

圖1 環(huán)周裸化置入抵釘座后的近端腸管血運

圖2 環(huán)周裸化切斷腫瘤后的遠端腸管血運

圖3 吻合口血供

對照組采用常規(guī)腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)：無須注射ICG，遵循CME 原則進行淋巴結(jié)清掃后行橫結(jié)腸乙狀結(jié)腸端端吻合。

1.3 數(shù)據(jù)采集

（1）手術(shù)情況：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間。（2）淋巴結(jié)清掃情況：記錄兩組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)目、直徑≤5 mm 淋巴結(jié)清掃數(shù)目、直徑＞5 mm 淋巴結(jié)清掃數(shù)目。（3）并發(fā)癥：記錄兩組術(shù)后吻合口漏、吻合口狹窄、腹腔出血、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（4）分析ICG 熒光顯像技術(shù)在吻合口血供評估中的作用。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

兩組術(shù)中出血量、手術(shù)用時、術(shù)后肛門排氣時間、術(shù)后住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組手術(shù)指標(biāo)比較（±s）

術(shù)后住院時間（d）試驗組 21 56.14±20.85 160.19±26.14 4.57±1.16 10.71±1.31對照組 21 58.48±15.81 149.95±16.10 4.43±1.16 10.67±1.28 t-0.552 1.524 0.412 0.121 P 0.608 0.143 0.685 0.905組別 例數(shù)術(shù)中出血量（ml）手術(shù)用時（min）術(shù)后肛門排氣時間（d）

2.2 淋巴結(jié)清掃情況

試驗組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、直徑≤5 mm 淋巴結(jié)清掃數(shù)目均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)目、直徑＞5 mm 淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較（個，±s）

表3 兩組淋巴結(jié)清掃情況比較（個，±s）

直徑＞5 mm淋巴結(jié)清掃數(shù)目試驗組 21 16.33±2.31 5.71±2.10 5.48±1.44 10.10±2.59對照組 21 12.10±2.12 6.05±1.77 3.19±1.57 8.90±2.53 t 8.525 -0.632 5.043 1.604 P 0.000 0.534 0.000 0.124組別 例數(shù) 淋巴結(jié)清掃總數(shù)陽性淋巴結(jié)清掃數(shù)目直徑≤5 mm 淋巴結(jié)清掃數(shù)目

2.3 并發(fā)癥

兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 ICG 熒光顯像技術(shù)在吻合口血供評估中的作用分析

試驗組吻合口血供Sherwinter 評分均＞3分。

3 討論

結(jié)腸癌起病時無特異性，初診時已有約25%的患者伴有肝、肺等遠處轉(zhuǎn)移[3-7]。完整切除腫瘤并徹底清掃淋巴結(jié)是結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量控制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌的主要轉(zhuǎn)移途徑之一，術(shù)中對淋巴結(jié)的精準(zhǔn)定位及充分清掃可以提供更準(zhǔn)確的pTNM 分期，以指導(dǎo)患者術(shù)后的輔助治療，改善預(yù)后。依靠經(jīng)驗的標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃可能會遺漏腹腔隱匿或異常分布的淋巴結(jié)，因此尋求高效而精準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃方法成為臨床熱點。傳統(tǒng)的示蹤劑亞甲藍和印度墨水具有顆粒大、彌散性能差的問題，導(dǎo)致示蹤效果不佳[8]。

近年來，ICG 熒光顯像技術(shù)越來越多地應(yīng)用于結(jié)腸癌的淋巴結(jié)清掃中[9-11]。1959年，ICG 最早被美國食品藥品監(jiān)督管理局（Food and Drug Administration，F(xiàn)DA）批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，分子量為776 kDa，經(jīng)肝代謝后由膽道系統(tǒng)排泄，半衰期約為180 s。術(shù)前靜脈用藥后，ICG 便快速與血漿蛋白結(jié)合，再被760 nm 的近紅外光照射后發(fā)射波長約820 nm 的熒光，該熒光穿透性良好，在熒光腹腔鏡下顯示為清晰的藍色或綠色[12-13]。熒光腹腔鏡是由傳統(tǒng)腹腔鏡改裝而成[14-15]，其產(chǎn)生的激發(fā)光能使補熒光標(biāo)記的腫瘤組織顯像，在腫瘤成像方面比傳統(tǒng)的白光腹腔鏡更具優(yōu)勢[16-17]，可以顯示正常視野下看不見的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，從而輔助術(shù)中導(dǎo)航切除[18-19]。術(shù)前腫瘤組織注射ICG 對淋巴結(jié)進行示蹤，淋巴結(jié)的檢出率可高達65.5%～100.00%[20-24]。本研究結(jié)果顯示，試驗組淋巴結(jié)清掃總數(shù)、直徑≤5 mm 淋巴結(jié)清掃數(shù)目均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。ICG 標(biāo)記不但可清晰定位淋巴結(jié)部位及邊界，減少術(shù)中對淋巴結(jié)的破壞，顯著提高區(qū)域淋巴結(jié)清掃的完整性，還可顯示粗大的匯入淋巴管，夾閉這些淋巴管可減少術(shù)后淋巴漏的發(fā)生。另外，本研究術(shù)中也發(fā)現(xiàn)一些未顯影的增大淋巴結(jié)，可能的原因是癌栓阻塞了匯入的淋巴管[25]。因此，我們認(rèn)為在淋巴結(jié)清掃過程中，ICG 示蹤可以增加淋巴結(jié)清掃數(shù)目，但只限于輔助淋巴結(jié)清掃，不能依據(jù)顯像結(jié)果限定清掃范圍。

消化道重建也是控制結(jié)腸癌手術(shù)質(zhì)量的重要一環(huán)，它直接決定術(shù)后是否出現(xiàn)吻合口漏，而腸管血運又是吻合口漏的危險因素之一。本研究結(jié)果顯示，試驗組吻合口血供Sherwinter 評分均＞3分，且未發(fā)生吻合口漏，說明ICG 對消化道重建時的血運評估是安全有效的，可以將術(shù)中Sherwinter 評分作為術(shù)中吻合口血運的參考指標(biāo)之一，這點與既往研究[26]相符。血運良好的環(huán)周祼化段腸管在熒光模式下顯像清晰、易于辨認(rèn)，若祼化后腸管顯影不良，可即時調(diào)整腸管切除范圍，避免吻合后才發(fā)現(xiàn)吻合口的局部缺血灶，而再次吻合勢必造成吻合器的浪費并增加術(shù)后吻合口漏的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，ICG 標(biāo)記的熒光腹腔鏡應(yīng)用于左半結(jié)腸癌的腹腔鏡手術(shù)治療安全有效，它的淋巴結(jié)示蹤作用不僅可以清楚地顯示淋巴結(jié)位置及淋巴管走行，有利于精細徹底地清掃淋巴結(jié)，為腫瘤的精確分期提供依據(jù)，而且借助Sherwinter 評分可有效評估消化道重建時的吻合口血運，最大限度地減少術(shù)后吻合口漏的發(fā)生，增強手術(shù)的安全性。本研究是ICG 熒光標(biāo)記技術(shù)應(yīng)用于腹腔鏡左半結(jié)腸癌根治術(shù)的初步探索，尚存不足，期待得到今后臨床工作的深入研究和進一步推廣。