重復經(jīng)顱磁刺激在青少年游戲障礙患者中的應用效果

洪瑞云，黃孝玲，左紅英

吉安市第三人民醫(yī)院 （江西吉安 343000）

游戲障礙（gaming disorder，GD）是一種重復或持久使用視頻或數(shù)碼游戲的行為模式，特征為對游戲喪失自我控制、日漸沉迷、無法自拔、日常生活和其他愛好活動均次于游戲，即使社會生活脫軌或出現(xiàn)任一負面影響，均無法影響游戲，且時間較長[1]。青少年群體在互聯(lián)網(wǎng)的影響下，接觸的游戲眾多，且因年紀稚嫩、自我控制力較差，極易沉迷于網(wǎng)絡游戲，發(fā)展成病理性或成癮性游戲行為，為其身體、生活及學習帶來極大負面影響，甚至出現(xiàn)各種社會問題。因此，青少年是GD的高危人群，青少年GD患者也得到了全球社會及醫(yī)學界的重視[2-3]。美國于2013年出版的《精神疾病診斷和統(tǒng)計手冊》第5版提出，網(wǎng)絡游戲障礙（internet gaming disorder，IGD）是需進一步探究的臨床現(xiàn)象[4]。第72屆世界衛(wèi)生大會于2019年通過的《國際疾病分類第十一次修訂本》（international classification of diseases-11，ICD-11）將GD作為新增疾病歸入“成癮行為所致障礙”一類中[5]。據(jù)統(tǒng)計顯示，全世界范圍內(nèi)青少年過度依賴網(wǎng)絡的發(fā)病率為6%，我國的發(fā)病率已超過世界平均值，可見對我國青少年GD患者的治療迫在眉睫[6]。目前，臨床尚無治療該病的有效藥物，多采用認知行為治療（cognitive behavioral therapy，CBT）。重復經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）是一種調(diào)節(jié)大腦神經(jīng)活動的CBT技術(shù)，該技術(shù)在電磁轉(zhuǎn)換和電磁感應理論的基礎上發(fā)展而來，可經(jīng)磁場產(chǎn)生感應電流在大腦神經(jīng)元中進行神經(jīng)活動和電位變化，從而通過轉(zhuǎn)變神經(jīng)元的興奮度來治愈各種腦類疾病。近年來，rTMS發(fā)展快速，多被用于認知障礙、抑郁癥、失眠等疾病的治療中[7-8]。本研究探討不同方案rTMS結(jié)合常規(guī)治療在青少年GD患者中的應用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月至2022 年5 月我院心理科、少兒精神科及住院部收治的青少年GD 患者120 例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和試驗組，每組60 例。兩組分別分為A、B 兩個小組，每小組30 例。對照A 組男28 例，女2 例；年齡14～18 歲，平均（15.64±1.01）歲。對照B 組男27 例，女3 例；年齡12～18 歲，平均（15.75±0.66）歲。試驗A 組男29 例，女1 例；年齡12～17 歲，平均（15.13±1.06）歲。試驗B 組男30 例；年齡13～18 歲，平均（15.89±2.01）歲。4 組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標準：年齡12～18 歲；符合ICD-11 中GD的診斷標準；病情持續(xù)時間≥12 個月。排除標準：存在語言溝通障礙或失智；患有嚴重惡性腫瘤、外創(chuàng)史或先天性身體疾??；有精神病史；3 個月內(nèi)服用藥物治療；危險性游戲、Ⅰ和Ⅱ型雙相情感障礙。

1.2 方法

對照A 組采用常規(guī)CBT：每位患者均有固定治療師進行認知、心理、情緒、行為和技能等方面的評估，并根據(jù)評估結(jié)果制訂具體的CBT 方案，包含行為分析訓練、控制情緒訓練、人際溝通訓練及游戲時間管控訓練等，1 次/周。

對照B 組在對照A 組基礎上給予藥物治療：丙戊酸鈉緩釋片（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H19991395，規(guī)格：0.2 g×10 片×3 板/盒）口服，1 片/次，2 次/d。

試驗組均在對照B 組基礎上增加rTMS 治療，設備為武漢依瑞德公司的MagTD 型重復經(jīng)顱磁刺激治療儀和“8”字型線圈。試驗A 組采用經(jīng)典rTMS 方案：選擇單脈沖模式高頻刺激患者的左側(cè)前額葉背外側(cè)皮質(zhì)（dorsolateral prefrontal cortex，DLPFC）區(qū)，刺激強度為100% 運動閾值（motor threshold，MT），刺激頻率為10 Hz，刺激時間為2 s，刺激間歇為10 s，20 min/d，每周5 次。試驗B 組則采用新rTMS 方案：采用單脈沖模式，第1 周低頻刺激患者的雙側(cè)DLPFC 區(qū)，刺激強度均為100%MT，刺激頻率為1 Hz，刺激時間為50 s，刺激間歇為1 s，17 min/d；第2 周開始高頻刺激患者的左側(cè)DLPFC 區(qū)（刺激頻率為10 Hz，刺激時間為2 s，刺激間歇為10 s，時間為10 min）、低頻刺激患者右側(cè)DLPFC 區(qū)（刺激頻率為1 Hz，刺激時間為50 s，刺激間歇為1 s，時間為17min），刺激強度均為100%MT。兩組均每周治療5 次。

4 組均連續(xù)治療4 周。

1.3 觀察指標

比較4 組網(wǎng)絡成癮診斷問卷（young diagnostic questionnaire，YDQ）、中文網(wǎng)絡成癮量表（Chinese internet addiction scale，CIAS）、Barratt 沖動性人格量表（Barratt impulsiveness scale-11，BIS-11）、抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）和焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）評分。（1）YDQ：該問卷內(nèi)容包括8 個題目，使用“是或否”回復，“是”計1 分，“否”計0 分，評分≥5 分可初步判定有網(wǎng)絡成癮。（2）CIAS：該量表包括26 個題目，采用4 級計分法，“極不符合”計1 分，“不符合”計2 分，“符合”計3 分，“非常符合”計4 分，總分表示個人網(wǎng)絡成癮的階段，評分越高表示網(wǎng)絡成癮度越高。（3）BIS-11：該量表包括運動沖動性、認知沖動性和無計劃沖動性3 個維度，共30 個題目，采用5 級計分法，“不是”計1 分，“極少”計2 分，“有時”計3 分，“經(jīng)?！庇? 分，“總是”計5 分，評分越高表示沖動性越強。（4）SDS和SAS：SDS 和SAS 均有20 個題目，SDS 共53 分，評分越高表示抑郁程度越高，SAS 共50 分，評分越高表示焦慮越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，多組比較采用方差分析，計數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 4組YDQ、CIAS 評分比較

治療前，4 組YDQ、CIAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，4 組YDQ、CIAS 評分均低于同組治療前，且試驗B 組＜試驗A 組＜對照B 組＜對照A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 4組YDQ、CIAS 評分比較（分，±s）

表1 4組YDQ、CIAS 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照A 組比較，bP＜0.05；與 對 照B 組 比 較，cP＜0.05；與 試 驗A 組 比 較，dP＜0.05；YDQ 為網(wǎng)絡成癮診斷問卷，CIAS 為中文網(wǎng)絡成癮量表

組別 例數(shù) YDQ CIAS治療前 治療后 治療前 治療后試驗A 組 30 7.01±0.83 2.82±0.58abc 65.18±14.72 47.59±10.08abc試驗B 組 30 7.44±0.72 2.41±0.12abcd 66.08±14.53 40.61±10.03abcd對照A 組 30 7.36±0.65 3.89±0.41a 68.05±13.90 77.09±10.10a對照B 組 30 7.18±0.96 3.53±0.50ab 71.12±14.91 66.83±10.09ab F 1.735 70.120 0.985 84.051 P 0.164 ＜0.001 0.403 ＜0.001

2.2 4組BIS-11評分比較

治療前，4 組運動沖動性、認知沖動性、無計劃沖動性評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，4 組運動沖動性、認知沖動性、無計劃沖動性評分及總分均低于同組治療前，但僅試驗A 組、試驗B 組與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），且試驗A 組、試驗B 組治療后的運動沖動性、認知沖動性、無計劃沖動性評分及總分均低于對照A 組、對照B 組（P＜0.05），見表2。

表2 4組BIS-11評分比較（分，±s）

表2 4組BIS-11評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照A 組比較，bP＜0.05；與對照B 組比較，cP＜0.05；與試驗A 組比較，dP＜0.05；BIS-11 為Barratt 沖動性人格量表

組別 例數(shù) 運動沖動性 認知沖動性治療前 治療后 治療前 治療后試驗A 組 30 28.37±5.41 26.13±4.14abc 17.26±3.79 14.55±3.56abc試驗B 組 30 27.68±4.56 20.21±4.11abcd 18.02±3.68 11.45±3.02abcd對照A 組 30 28.41±5.39 28.04±4.13 17.54±3.46 17.02±5.01對照B 組 30 29.31±4.01 28.58±4.16 18.36±4.57 17.36±4.13 F 0.563 41.155 0.475 25.943 P 0.640 ＜ 0.001 0.701 ＜ 0.001組別 例數(shù) 無計劃沖動性 總分治療前 治療后 治療前 治療后試驗A 組 30 35.25±7.03 30.13±4.33abc 80.88±16.23 70.81±12.03abc試驗B 組 30 35.89±7.09 27.89±5.34abcd 81.59±15.33 59.55±12.47abcd對照A 組 30 37.13±6.05 36.96±3.01 83.08±14.90 82.02±12.15對照B 組 30 38.22±6.57 34.37±3.19 85.89±15.15 80.31±11.48 F 1.166 30.166 0.072 22.109 P 0.326 ＜ 0.001 0.974 ＜ 0.001

2.3 4組SDS、SAS 評分比較

治療前，4 組SDS、SAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；治療后，4 組SDS、SAS 評分均低于同組治療前，且試驗B 組＜試驗A 組＜對照B 組＜對照A 組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 4組SDS、SAS 評分比較（分，±s）

表3 4組SDS、SAS 評分比較（分，±s）

注：與同組治療前比較，aP＜0.05；與對照A 組比較，bP＜0.05；與對照B 組比較，cP＜0.05；與試驗A 組比較，dP＜0.05；SDS 為抑郁自評量表，SAS 為焦慮自評量表

組別 例數(shù) SDS 評分 焦慮SAS 評分治療前 治療后 治療前 治療后試驗A 組 30 54.46±12.23 35.10±9.17abc 48.77±10.53 30.55±6.16abc試驗B 組 30 55.33±13.02 29.89±8.76abcd 47.36±9.14 21.45±6.36abcd對照A 組 30 54.17±11.69 47.44±7.68a 48.65±10.62 40.48±6.45a對照B 組 30 53.26±11.59 40.59±7.22ab 47.54±8.99 36.16±7.79ab F 0.148 24.968 0.166 44.834 P 0.931 ＜ 0.001 0.919 ＜ 0.001

3 討論

青少年GD 患者長時間玩網(wǎng)絡游戲，易造成黑白顛倒、睡眠缺乏、營養(yǎng)不良、精神不振和壓力聚集等問題，病情嚴重時可伴有抑郁、焦慮、易怒等精神癥狀，影響其生活、社會、人際交往等能力，甚至可致青少年輕生，急需家庭乃至社會的關(guān)注[9]。目前，臨床對于GD 的發(fā)病機制還未有確切定論，且該病的詳細生理機制仍不明確，因此該領(lǐng)域整體上處于起步狀態(tài)，疾病治療方面也無統(tǒng)一的國際指南，多采用CBT、精神類藥物（如丙戊酸鈉緩釋片）等常規(guī)治療措施，但CBT 的詳細療法不夠具體，如短期及長期療效、最佳治療次數(shù)等仍需探索研究，療效存在個體差異，聯(lián)合丙戊酸鈉緩釋片等藥物治療也存在相同的局限性。因此，青少年GD 的臨床治療仍有極大深入研究空間[10-11]。rTMS 可經(jīng)磁場產(chǎn)生感應電流，多渠道刺激神經(jīng)元來發(fā)揮治療作用，被用于多種神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)疾病，如認知障礙、抑郁癥、失眠等。近年來，rTMS 被作為新興干預手段用于物質(zhì)成癮患者的干預，其干預效果可因干預位點、刺激強度的不同而產(chǎn)生差異，且現(xiàn)階段關(guān)于rTMS 在青少年GD 患者中的應用研究相對少見。

本研究結(jié)果顯示，治療后4 組YDQ、CIAS 評分均低于同組治療前，且試驗B 組＜試驗A 組＜對照B 組＜對照A 組，說明CBT 單獨或聯(lián)合藥物均可在一定程度上減輕青少年GD 患者的網(wǎng)絡成癮程度，減輕其依賴性，但在CBT 聯(lián)合藥物干預的基礎上，無論給予傳統(tǒng)rTMS 方案或新rTMS 方案均可獲益。GD 作為一種成癮障礙性疾病，與物質(zhì)成癮疾病有著類似的成癮機制。rTMS 刺激DLPFC 可以調(diào)控大腦的獎賞環(huán)路，促進中腦腹側(cè)被蓋區(qū)和伏隔核中的多巴胺釋放并增加谷氨酸受體，從而觸發(fā)獎賞系統(tǒng)的突觸可塑性；此外，rTMS 刺激DLPFC 還可調(diào)控認知控制環(huán)路及情緒相關(guān)環(huán)路[12-14]。本研究結(jié)果顯示，4 組BIS-11 的運動沖動性、認知沖動性、無計劃沖動性評分和總分，以及SDS、SAS 評分均有不同程度改善，但試驗A 組、試驗B 組治療后的運動沖動性、認知沖動性、無計劃沖動性評分和總分，以及SDS、SAS 評分均顯著低于對照A 組、對照B 組，且試驗B 組低于試驗A 組，這與何秀梅等[15]及丁巧方等[16]的研究結(jié)果相似，證實了rTMS對患者認知控制環(huán)路及情緒相關(guān)環(huán)路的調(diào)控功能，且新rTMS 方案的效果更佳。其原因如下：低頻rTMS刺激可刺激局部神經(jīng)元，提升大腦皮層興奮性；低頻rTMS 刺激可抑制大腦局部神經(jīng)元活動，降低大腦皮層的興奮性；而高頻、低頻刺激聯(lián)合應用可發(fā)揮協(xié)同作用，維持大腦皮層的平衡狀態(tài)，進而有效改善患者的焦慮、抑郁情緒。

綜上所述，在常規(guī)治療的基礎上增加新rTMS方案治療對青少年GD 患者的療效更佳，可有效降低網(wǎng)絡成癮，改善認知能力，緩解負面情緒。