膽囊腫瘤的影像診斷思維

吳霜 申曉俊 解騫 梁宗輝

1 病例資料

患者，女，65 歲，持續(xù)性上腹痛一周伴停止排便4 d?；颊呒s1 周前無明顯誘因出現(xiàn)腹痛伴排便習(xí)慣改變，4 d前出現(xiàn)停止排便，伴腹痛腹脹。實(shí)驗(yàn)室檢查：糖類抗原199（CA199）升高，為336.5 U/mL；糖類抗原242（CA-242）升高，為193.2 IU/mL；糖類抗原50（CA-50）升高，為193.4 IU/mL。

影像表現(xiàn)：CT 平掃示膽囊體積縮小，膽囊管壁不均勻增厚、膽囊腔狹窄，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期可見腫塊輕度強(qiáng)化，門脈期及延遲期進(jìn)一步強(qiáng)化（圖1）。腫塊侵犯鄰近結(jié)腸肝曲及十二指腸（圖2）。冠狀位圖像顯示結(jié)腸及部分小腸擴(kuò)張積液，可見多發(fā)氣液平（圖3）。

手術(shù)記錄：術(shù)中見膽囊明顯縮小，大小約2.5 cm×2 cm，質(zhì)地硬，腫塊侵犯膽囊床、十二指腸，侵犯結(jié)腸肝曲處可及大小約4 cm×5 cm 腫塊，浸潤(rùn)腸腔內(nèi)側(cè)，管腔僅可及一指尖通過，底部活動(dòng)度欠佳，考慮膽囊惡性腫瘤伴周圍臟器侵犯，右上腹可及黃色腹腔積液約150 mL。患者保守治療行右半結(jié)腸切除術(shù)和腸粘連松解術(shù)。

病理結(jié)果：（結(jié)腸肝曲）腸管一段結(jié)腸長(zhǎng)28 cm，直徑3.5 cm，回腸長(zhǎng)6 cm，直徑2.5 cm，距結(jié)腸切緣6.5 cm，距回盲部13 cm 處見一個(gè)潰瘍3 cm×2 cm×1 cm，腸旁淋巴結(jié)16 枚直徑0.3～0.8 cm。病理診斷：（結(jié)腸肝曲）潰瘍型中分化腺癌，癌組織浸潤(rùn)腸壁全層，結(jié)合免疫組化結(jié)果，首先考慮為胰、膽管系統(tǒng)腺癌來源，上、下切緣及環(huán)周切緣未見癌累及，腸旁淋巴結(jié)（4/16）枚見癌轉(zhuǎn)移。免疫組化：CK（+），CK20（-/+），CEA（+），P53（灶+），Ki67（25%+），Syn（-），CGA（-），CD34（-），CK7（+），EMA（+），CDX2（-）。

2 討論

膽囊癌（gallbladder carcinoma，GBC）是膽道系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率占膽道腫瘤的0.4%～3.8%，消化道腫瘤的第6 位，5 年總體生存率僅5%［1］。膽囊癌致死性高、預(yù)后較差。發(fā)病原因尚不清楚，研究表明其高危因素主要包括：女性、高齡、肥胖、膽囊結(jié)石、瓷化膽囊、膽囊息肉、膽囊腺肌癥等［2,3］，其他危險(xiǎn)因素還包括胰膽管連接處異常、膽總管囊腫、原發(fā)性硬化性膽管炎、亞硝胺、吸煙以及橡膠等化學(xué)物質(zhì)職業(yè)暴露等［4,5］。膽囊癌好發(fā)于膽囊體部和底部，絕大多數(shù)是上皮性腫瘤，最常見的病理類型是腺癌，其他上皮性腫瘤病理類型包括鱗癌和腺鱗癌［6,7］。

膽囊癌臨床表現(xiàn)早期無特異性、診斷率不高，發(fā)病較為隱匿，多數(shù)不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，晚期患者常表現(xiàn)為食欲減退、腹痛、黃疸、消瘦等癥狀，有時(shí)查體可觸及上腹部包塊，大多數(shù)患者診斷時(shí)已是疾病晚期，失去了最佳手術(shù)時(shí)期，因此早期診斷對(duì)膽囊癌的預(yù)后至關(guān)重要。腫瘤標(biāo)志物如CA-199、CA-242 及CEA 等在部分膽囊癌患者中有升高，對(duì)膽囊癌診斷有一定的參考價(jià)值［8］。膽囊癌的診斷主要依賴于影像學(xué)檢查。

超聲是膽囊癌的首選檢查方法，超聲診斷膽囊癌的整體準(zhǔn)確率約80%［9］，超聲下膽囊癌主要分為4 型：厚壁型、隆起型、腫塊型及混合型。其表現(xiàn)為膽囊壁局限性或彌漫性增厚，腔內(nèi)突起的乳頭狀中等回聲，膽囊低回聲或等回聲團(tuán)塊，邊緣不規(guī)則，病灶常累及肝臟及周圍淋巴結(jié)，彩色多普勒超聲可探及膽囊內(nèi)血流型號(hào)。由于腹部超聲易受腹壁脂肪厚度以及腸道氣體干擾，對(duì)于早期膽囊癌的診斷價(jià)值仍有限。

CT 能直觀顯示膽囊腫塊大小、形態(tài)，同時(shí)結(jié)合冠狀位及矢狀位能更好地評(píng)估腫塊與鄰近臟器的關(guān)系［10］。膽囊癌CT 平掃常呈等低密度，分為：1）厚壁型：膽囊壁局限性或或彌漫性增厚；2）腔內(nèi)型：?jiǎn)伟l(fā)或多發(fā)突入腔內(nèi)腫塊；3）腫塊型：膽囊正常形態(tài)消失，代之以不規(guī)則軟組織腫塊。增強(qiáng)掃描膽囊癌多表現(xiàn)為富血供強(qiáng)化，門脈期病灶可持續(xù)強(qiáng)化，呈現(xiàn)“快進(jìn)慢出”征象［11］，有助于與肝細(xì)胞癌區(qū)別，后者傾向于“快進(jìn)快出”表現(xiàn)。間接征象主要有：1）合并結(jié)石或慢性膽囊炎；2）肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或鄰近肝實(shí)質(zhì)、周圍臟器受累；3）膽道受侵、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張；4）周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；5）腹腔積液。

膽囊癌MR 影像表現(xiàn)與CT 類似，可有厚壁型、腔內(nèi)結(jié)節(jié)型及腫塊型，病灶在T1WI 呈等或稍低信號(hào)，T2WI 呈稍高信號(hào)，增強(qiáng)掃描病灶明顯強(qiáng)化。MRI 較CT 有更好的軟組織分辨能力，對(duì)于膽囊與周圍組織的關(guān)系顯影更為清晰。DWI 上膽囊癌表現(xiàn)為高信號(hào)擴(kuò)散受限，高b 值有助于提高膽囊癌的診斷［12］，且通過MRI 增強(qiáng)延遲相漿膜下是否增強(qiáng)可鑒別T1期（腫瘤局限于黏膜層）、T2期（腫瘤局限于黏膜肌層）［13］。磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）作為補(bǔ)充序列，不僅可發(fā)現(xiàn)膽囊癌高危因素（如胰膽管連接處異常），還可以觀察膽囊形態(tài)、顯示充盈缺損，膽囊癌侵犯膽管時(shí)可表現(xiàn)為膽管截?cái)?、狹窄伴上游膽管擴(kuò)張，研究顯示MRCP 結(jié)合常規(guī)MR，能顯著提高膽囊癌的診斷 率［14］。

膽囊癌侵犯周圍器官并不少見，最常見的受累器官是鄰近肝臟、膽管，少見的有結(jié)腸肝曲、十二指腸、胃竇部、腹壁等。膽囊癌以淋巴轉(zhuǎn)移為主，較少出現(xiàn)血行轉(zhuǎn)移；淋巴轉(zhuǎn)移常見于肝門區(qū)、胰頭部等部位，易誤診為肝門區(qū)膽管癌、胰頭癌。本例為膽囊癌侵犯結(jié)腸肝區(qū)及十二指腸，以腸梗阻為首發(fā)癥狀，較少見。

手術(shù)切除仍是膽囊癌首選的有效療法，然而超過90%的有癥狀和80%無癥狀患者在偶然確診膽囊癌時(shí)已處于疾病晚期，已失去手術(shù)治療機(jī)會(huì)［10］。對(duì)于手術(shù)不可切除的晚期膽囊癌患者，以氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）為基礎(chǔ)的放化療、以吉西他濱或5-FU 為基礎(chǔ)的全身化療方案有一定療效［15］。

3 影像診斷思維

影像診斷都要遵循先定位、再定性的原則。對(duì)于腫塊型膽囊癌，腫塊局限于膽囊時(shí)，定位較容易，膽囊腫塊較大、鄰近肝臟浸潤(rùn)時(shí)有時(shí)難與肝癌侵犯膽囊鑒別。肝癌臨床多有肝炎、肝硬化病史，且肝癌易形成門靜脈癌栓，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化，延遲期強(qiáng)化程度下降，表現(xiàn)為“快進(jìn)快出”，而膽囊癌侵犯肝臟，很少形成門靜脈癌栓，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期強(qiáng)化相對(duì)不明顯，門靜脈期強(qiáng)化逐漸明顯，多表現(xiàn)為“快進(jìn)慢出”。通常膽囊正常形態(tài)消失、膽囊窩腫塊或腫塊內(nèi)結(jié)石影或強(qiáng)化腫塊周圍有低密度影圍繞，更支持膽囊癌的定位診斷。

厚壁型膽囊癌需與慢性膽囊炎鑒別，兩者增強(qiáng)掃描均明顯強(qiáng)化，膽囊炎囊壁一般均勻增厚，壁光整，無結(jié)節(jié)狀改變。而膽囊癌壁通常為不規(guī)則或局限性增厚，內(nèi)壁不光整或結(jié)節(jié)樣突起，常侵犯膽囊窩內(nèi)脂肪組織或鄰近肝實(shí)質(zhì)。慢性膽囊炎膽囊黏膜線完整，增強(qiáng)檢查圖像上表現(xiàn)為致密、連續(xù)光滑的環(huán)狀線條，而膽囊癌表現(xiàn)為黏膜線中斷。膽囊壁周圍“暈圈征”常提示良性病變，但當(dāng)膽囊癌伴有炎癥時(shí)鑒別困難。厚壁型膽囊癌還需與黃色肉芽腫性膽囊炎相鑒別，后者是一種少見的特殊類型的慢性膽囊炎癥，影像學(xué)上表現(xiàn)為彌漫性膽囊壁增厚，膽囊壁上有微小膿腫，將黏膜推向膽囊腔，黏膜面完整，這一點(diǎn)有助于與膽囊癌鑒別。腔內(nèi)型膽囊癌需與膽囊息肉和乳頭狀腺瘤鑒別，后兩者通常結(jié)節(jié)直徑小于1 cm，且有蒂與囊壁相連、邊緣光整，而直徑大于1 cm 的息肉樣腫塊，腫塊廣基底、與膽囊壁呈鈍角且形態(tài)不規(guī)則常提示癌或腺瘤惡變。但若膽囊癌結(jié)節(jié)較小且不伴有周圍結(jié)構(gòu)侵犯時(shí)容易誤診。

膽囊癌侵犯結(jié)腸肝曲、胃竇部或十二指腸相對(duì)少見，大多數(shù)表現(xiàn)為黏膜下腫塊，侵犯全層時(shí)可突破黏膜，出現(xiàn)胃腸道癥狀，易被誤診為胃腸道腫瘤。此例膽囊癌侵犯結(jié)腸肝曲并形成黏膜潰瘍，造成腸腔狹窄，以腸梗阻為首發(fā)癥狀。膽囊癌轉(zhuǎn)移至肝門區(qū)或膽總管下端胰頭區(qū)淋巴結(jié)可引起梗阻性黃疸，沿著膽道播散時(shí)亦可引起膽道梗阻，易被誤診為膽管癌或胰頭癌，此時(shí)需要注意膽囊原發(fā)病灶的表現(xiàn)。

總之，由于膽囊癌臨床表現(xiàn)不典型，對(duì)于膽囊癌的診斷應(yīng)綜合分析影像學(xué)表現(xiàn)及臨床資料，臨床上懷疑膽囊癌時(shí)，應(yīng)詳細(xì)尋找相關(guān)佐證，對(duì)于可疑病灶行增強(qiáng)掃描，分析腫塊與膽囊壁、周圍組織的關(guān)系以及病灶強(qiáng)化特征、膽囊癌繼發(fā)征象等，有助于膽囊癌的診斷及鑒別診斷，為臨床及外科手術(shù)提供依據(jù)。