先治腰，還是先治髖？

陳方燦

那天，朋友通過電郵發(fā)來一患者的核磁共振材料和診斷書，其結(jié)果頗為嚇人：幾乎所有的腰椎上不是膨出，就是突出，腰肌還有急性勞損等問題。我仔細(xì)看后，連線朋友。朋友說，患者是他在海外的家人，快60歲了，年輕時是運動員，現(xiàn)在是職業(yè)教練員。一年來，他的腰椎和屁股總感覺不適，活動受影響，以前做過針灸、物理治療，效果不佳，又打過三針封閉，也不大管用。國外醫(yī)生建議手術(shù)，朋友問我意見如何。我想想后說：可以試試美式整脊，看看通過復(fù)位能否緩解壓迫神經(jīng)帶來的癥狀?，F(xiàn)在的癥狀沒嚴(yán)重到影響正常生活，手術(shù)可以作為最后選項。

國內(nèi)疫情形勢變化后，患者回國了，朋友帶我見到患者。他精神飽滿，性格樂觀，不細(xì)看真瞧不出有多大問題。他一臉平靜地告訴我，一邊屁股、髖關(guān)節(jié)外側(cè)和前側(cè)，有時小腿外側(cè)不舒服。我盯著他的腰部，腦子中第一關(guān)注點是腰椎和骶椎。我讓他上床檢查，信心滿滿地用手摸到一邊問他：“是這邊痛吧？”他卻說，是另一邊。我一驚，是我判斷錯了嗎？仔細(xì)一查發(fā)現(xiàn)，他的“腰痛”癥狀與大多數(shù)人不一樣。接著我探查其他可能性，發(fā)現(xiàn)這邊的髖關(guān)節(jié)明顯異常。我用手將髖關(guān)節(jié)輕輕送回正常關(guān)節(jié)位置，讓他起來走走。他說：“好點了，屁股不那么難受了?！苯又矣脦追昼妿退{(diào)整好骨盆和腰椎的位置，再讓其走走。他說：“舒服多了！”沒想到，來回走了幾趟后，他眉頭一皺，突然叫道：“髖關(guān)節(jié)又痛了！”

髖部不穩(wěn) 突顯問題所在

認(rèn)真再查后，我發(fā)現(xiàn)他的髖關(guān)節(jié)極不穩(wěn)定，剛剛復(fù)位，又跑到半松動位置上。我趕緊問他，平時工作時做得最多的動作是什么？他說：站著，雙手搬東西，從左往右傳遞，身體發(fā)生擰轉(zhuǎn)。問他重心是不是在疼痛的一邊，他點頭稱是。我說：“不光是壓著這邊，髖關(guān)節(jié)還擰把著。這意味著你的髖關(guān)節(jié)肯定有磨損，韌帶松弛，剛才做的治療無法穩(wěn)住你的髖部。你所說的腰痛，實際上是由于髖部不穩(wěn)定，不敢做動作，從而影響你的工作?！?/p>

接著，我把手放在髖關(guān)節(jié)的肌肉上，發(fā)現(xiàn)其痛點特別多，從側(cè)后到側(cè)前。他問道：“我小腿外側(cè)也不舒服，是腰的問題嗎？”我說：“那不一定?！蔽野洋y部和大腿的外側(cè)筋膜用手放松了一會兒，他馬上反應(yīng)說小腿外側(cè)好多了！我說：“你現(xiàn)在的腰部不是主因。如果是腰痛所致，剛才的治療效果不會那么明顯，主要原因還是髖關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成關(guān)節(jié)面撞擊，使關(guān)節(jié)周圍肌肉痙攣，影響到大腿和小腿，也往上波及到腰部。你的工作是體力活，一站五六個小時，髖關(guān)節(jié)疼痛不受力，必然讓腰部代償發(fā)力，以致勞損。”

患者聽后如夢方醒：“我一直以為是腰的問題，核磁片子上的診斷結(jié)果也都是指向腰部，卻沒有想到髖關(guān)節(jié)問題?！?/p>

我告訴他：“關(guān)節(jié)不穩(wěn)定往往比關(guān)節(jié)僵硬更麻煩。你的腳底和腳腕不很有力，走路時明顯感覺不穩(wěn)，髖關(guān)節(jié)與腰就更容易受累，主要是僵硬?，F(xiàn)在推薦一個康復(fù)訓(xùn)練計劃，目標(biāo)是提高髖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。鑒于你有關(guān)節(jié)炎，負(fù)重或承重訓(xùn)練不太舒服，所以改做墊上訓(xùn)練，避開痛點，環(huán)繞患部進(jìn)行深層小肌肉訓(xùn)練?！?/p>

患者接受了康復(fù)訓(xùn)練，認(rèn)為我的訓(xùn)練方法怪怪的，幅度小，速度不快，但變化多，感覺關(guān)節(jié)由內(nèi)向外酸脹。訓(xùn)練之后，患者試著走走路，自感髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定多了，周邊肌肉也逐漸放松許多。我說，小肌肉群激活后，身體重量會壓在穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)上，腳步會變穩(wěn)健，疼痛慢慢減少。不過，別高興過早，第一次訓(xùn)練的效果只能維持一會兒，要繼續(xù)訓(xùn)練起碼兩到三周，才會感到明顯效果出現(xiàn)。除了加強關(guān)節(jié)力量訓(xùn)練外，還可以服用一些氨基酸葡萄糖，也就是骨膠原，最好吃上三個月……

最后，患者不放心地問：“那我的腰部到底有沒有問題，片子上說是很嚴(yán)重喲！”我告訴他，腰不是主要問題，所以要調(diào)整康復(fù)的方向。腰部與髖部相互關(guān)聯(lián)，相輔相成，對一方有所側(cè)重不等于對另一方棄之不顧。

臨床上，腰部與髖部的疼痛癥狀往往錯綜重疊，絞在一起。由于它們有部分共同的神經(jīng)分布，所以腰痛很多時候會表現(xiàn)在臀部、骨盆和髖關(guān)節(jié)周邊，甚至大腿、小腿到腳，尤其是腰椎壓迫神經(jīng)之后。一般來說，如果是腰痛，神經(jīng)癥狀比較明顯，多出現(xiàn)在屁股后面，順著腰部往下串，直到大小腿和腳部。而髖部疼痛大部分表現(xiàn)在髖部側(cè)面和前面，有時也會感覺到往下延伸到大腿前面和側(cè)面，甚至小腿外側(cè)。由于髖關(guān)節(jié)病變會殃及周邊關(guān)節(jié)，所以，有的人屁股后面，甚至腰椎也會出現(xiàn)連鎖反應(yīng)。嚴(yán)格區(qū)別二者，尤其是哪種因素在先，不太容易，往往需要特別檢查，甚至試探性治療來辨別。

這位患者的不適出現(xiàn)一年多了，腰部與髖部問題相互影響，不同時期的因果關(guān)系也常發(fā)生變化，一方面需要從病歷和病情的發(fā)展、現(xiàn)狀、預(yù)后等多方面客觀地推斷，一方面要從腰與髖的結(jié)構(gòu)與功能的密切關(guān)系去考量。從統(tǒng)計學(xué)來看，腰痛的普遍性要多于髖部癥狀，畢竟髖關(guān)節(jié)是一個相對穩(wěn)定的關(guān)節(jié)，受傷機率小些。所以，腰痛更易引起人們關(guān)注，醫(yī)生也易先從腰部尋找問題，我本人也不例外。本文患者之前的治療方案也是以腰痛為主導(dǎo)的，因其治療過程進(jìn)入瓶頸，沒有更好效果，患者才找到我。經(jīng)過綜合分析后，我發(fā)現(xiàn)其主要問題不在腰上，于是提出新方案，辨證施治。

病因不清，帶來的是治療目標(biāo)不明，患者會問題多多，信心不足。大部分患者把醫(yī)者當(dāng)作問題的最后終結(jié)者，希望醫(yī)生能一眼識破，一語道破，繼而手到病除。這種認(rèn)知換來的往往是失望和焦慮。醫(yī)生也是人，診治走不了捷徑，這是一種既要憑借經(jīng)驗和技能，又要綜合各種檢查來判斷推理，排除多種可能性的過程。除此之外，以我多年的臨床實踐來看，在充分了解病人病史和治療反應(yīng)的基礎(chǔ)上，常要通過自己的經(jīng)驗和直覺，選擇最有可能性的突破口，進(jìn)行探索性的實驗，從實驗效果來驗證診治方案是否選對。

每個醫(yī)生的專業(yè)背景、知識儲備、專業(yè)特點和擅長不盡相同，對同一問題的解決方案可能有不同的思路，不同方案就會有不同的優(yōu)勢和固有的局限性。對此，患者應(yīng)當(dāng)有充分的認(rèn)知和理解，不要把一切責(zé)任和義務(wù)都推給醫(yī)生。積極的態(tài)度是在診治過程中，保持足夠的耐心，與醫(yī)生充分溝通，掌握相關(guān)醫(yī)學(xué)常識，做一個主動型患者。

如同本文這位老人，許多患者慢性傷病加上年齡偏大，多種問題并存，你中有我，我中有你。對此，我建議大家思路開放一些，不要過于糾結(jié)某一種認(rèn)知，過分計較二元尖銳對立，非此即彼。在治療中，要配合醫(yī)生找到主要矛盾，先解決最影響健康的急切問題，緩解癥狀，再去治本。生命現(xiàn)象變動不羈，要用變化的眼光看待傷病，學(xué)會動態(tài)中尋找出路，從根本上解決病痛。