系統(tǒng)化護理管理在克羅恩病全腸內營養(yǎng)支持患者中的效果分析

郭淑雅 侯宏然 黃連真 楊亞笑

克羅恩病是炎癥性腸病的一種亞型，呈進展性反復發(fā)作，嚴重影響胃腸道的功能，是一種致殘性疾病[1]，且嚴重影響其身心健康和生活質量?，F(xiàn)臨床主要采用免疫抑制劑、激素、氨基水楊酸類藥物、生物制劑等進行治療，雖可改善其癥狀，但受個體差異影響，療效不甚理想。研究報告稱[2-3]，腸內營養(yǎng)具有促進疾病緩解的效果，并可促進黏膜愈合。但也存在患者對鼻胃管或鼻空腸管不耐受、腸內營養(yǎng)制劑口味等因素影響，出現(xiàn)排斥狀況，影響治療療效。因此，不少學者倡導在克羅恩病患者接受腸內營養(yǎng)支持的同時，輔以有效、高質量的護理管理，可達到提升療效的目的。系統(tǒng)化護理管理屬于新型護理模式[4]，本研究將系統(tǒng)化護理管理用于克羅恩病全腸內營養(yǎng)支持患者中，取得了良好效果，現(xiàn)將結果報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2021 年12 月我院收治的113例克羅恩病全腸內營養(yǎng)支持患者作為研究對象，納入條件：①患者均滿足《炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2018 年,北京）》[5]中克羅恩病診斷標準和《炎癥性腸病營養(yǎng)支持治療專家共識（第二版）》[6]中腸內營養(yǎng)支持指征；②可提供完整、詳細的就診記錄。排除條件：①結腸癌；②納入研究前3 個月時使用抗焦慮、抗抑郁類藥物者；③認知功能、精神異常者；④中途脫離研究者；⑤合并惡性腫瘤者；⑥合并血液循環(huán)性疾病、嚴重免疫性疾病。按照組間資料均衡可比的原則分為對照組56例和觀察組57 例。對照組中女16 例，男40 例；疾病類型：小腸型6 例，結腸型12 例，回結腸型38 例；年齡16～51 歲，平均32.02±1.65 歲；病程1.02～5 年，平均2.32±0.25 年。觀察組中女17 例，男40 例；疾病類型：小腸型5 例，結腸型13 例，回結腸型39 例；年齡18～49 歲，平均32.21±1.58 歲；病程1.05～5.32 年，平均2.65±0.21 年。兩組患者基本資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究方案經醫(yī)院倫理委員會批準后實施，且患者均簽署知情同意書。

1.2 護理方法

兩組患者均接受全腸內營養(yǎng)干預，采用整蛋白型腸內營養(yǎng)制劑+谷氨酰胺，逐步過度至半流質、軟食等階段。

1.2.1 對照組 接受常規(guī)護理，護士根據醫(yī)囑實施護理操作，包含藥物治療、心理疏導、住院指導等。向患者講解疾病治療相關知識和治療過程中注意要點，保持病區(qū)環(huán)境良好，定時開窗通風和消毒、巡查病房，密切監(jiān)測其生命體征，記錄患者病情狀況，若有異常及時通知醫(yī)生給予對癥干預。

1.2.2 觀察組 接受系統(tǒng)化護理管理，具體內容如下。

（1）成立系統(tǒng)化護理管理小組：由護士長1 名、主管醫(yī)生1 名、營養(yǎng)師1 名、責任護士5 名組成，按照患者實際狀況制訂營養(yǎng)干預方案，定期開小組會分析和交流護理中遇到的問題。

（2）評估營養(yǎng)風險：采用營養(yǎng)風險篩查量表（NRS 2002）和體質指數（BMI）等綜合判定患者營養(yǎng)狀況，重點觀察營養(yǎng)不良者，小組成員綜合討論確定每日能量供給。腸內營養(yǎng)即經胃腸道提供代謝需要的營養(yǎng)物質及其他各種營養(yǎng)素的營養(yǎng)支持方式。全腸內營養(yǎng)即不進食任何食物，僅通過腸內營養(yǎng)制劑提供能量。腸內營養(yǎng)制劑包括整蛋白型、短肽型和氨基酸型三大類。腸內營養(yǎng)治療的路徑包括口服和管飼。

（3）心理護理：采用訪談法、觀察法評估患者心理狀態(tài)，并觀察其動作和表情，耐心傾聽患者和家屬的述說，解答其疑問，用認知干預、轉移注意力的方式緩解其不良心理。協(xié)助患者認知到自己存在自我貶低的思維，并糾正、指導，提升其自我效能感。對患者不當認知，提供正確信息，糾正其思維和認知定勢。

（4）健康教育：醫(yī)院制作通俗易懂、圖文并茂的健康教育宣傳手冊，確保各患者人手一本，指導其閱讀，包含疾病知識、治療方式、注意事項、護理配合、自身心理狀態(tài)的重要性等內容。采用互動、座談等方式與患者交流、溝通，了解其治療疾病、預防疾病所存在的疑問，并糾正錯誤認知。同時，治療后患者情緒穩(wěn)定時向其普及疾病知識、治療機制、注意事項、治療目的等，讓其更好地配合治療。

（5）腸內營養(yǎng)支持：依據NRS 2002 評估患者機體營養(yǎng)狀況，包含攝入膳食狀況、體質量等，若患者NRS 評分≥3 分則提示具有營養(yǎng)風險，需給予患者營養(yǎng)支持，實施營養(yǎng)支持時按照篩查結果實施持續(xù)泵入和間斷輸注兩種方式，計算每日腸內營養(yǎng)需求量（30 kcal/kg），觀察給予營養(yǎng)干預后患者是否存在不耐受狀況，如腹瀉、腹脹等，若無典型不適則適量加大輸注量，保持勻速輸注。

（6）日常生活護理：叮囑患者多休息，確保睡眠充足，加強清潔，確保肛周衛(wèi)生，降低腸道感染概率。倡導患者根據自身興趣愛好，適當鍛煉，增強機體免疫力。

（7）出院后隨訪：采用電話、微信、QQ 等方式隨訪患者，掌握其病情、心理、生活狀態(tài)，強化宣教疾病內容，并指導其日常自我護理方式。定期問卷調查患者對護理的建議和意見，并召開小組討論，針對問題提出解決方案。

兩組均持續(xù)干預1 個月。

1.3 觀察指標

（1）病情狀況、心理狀況：采用克羅恩病疾病活動指數（CDAI）[7]評估其病情程度，包含紅細胞壓積、是否使用止瀉藥、腸外表現(xiàn)、健康狀況、腹痛等，無癥狀：0～149 分；輕度：150～220 分；中度：221～450 分；重度：451～1100 分。采用醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）[8]判定心理狀況，評分0～21 分，得分越低心理狀況越理想。

（2）營養(yǎng)狀況：采用全自動生化分析儀測得血紅蛋白（Hb）、白蛋白（AIb）、血清前白蛋白（PA）。

（3）生活質量：采用炎癥性腸病生活質量量表[9]判定其生活質量，共32 個問題，各問題設為1～7 分不同程度的答案，1 分：程度最重；7 分：程度最輕，總分32～224 分，得分越高生活質量越理想。

（4）護理滿意程度：采用我院自行設計的護理滿意度問卷進行判定，設為非常滿意（80～100分）、滿意（60～79 分）、不滿意（0～59 分）3 個選項。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數據分析，計量資料以“均數±標準差”表示，組間均數比較采用t檢驗；等級資料組間構成比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 干預前后兩組患者CDAI，HADS 評分比較

干預前，兩組患者CDAI指數和HADS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者CDAI 指數、HADS 評分均降低，組間比較觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 干預前后兩組患者CDAI 指數和HADS 評分比較（分）

2.2 干預前后兩組患者營養(yǎng)指標比較

干預前，兩組患者營養(yǎng)指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組患者營養(yǎng)指標均提升，且觀察組營養(yǎng)指標高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患者營養(yǎng)指標比較

2.3 干預前后兩組患者生活質量評分比較

干預前，兩組患者生活質量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后，兩組生活質量評分均提升，且觀察組生活質量評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患者生活質量評分比較（分）

2.4 兩組患者護理滿意程度比較

實施系統(tǒng)化護理管理干預后，觀察組患者護理滿意程度高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者護理滿意程度比較

3 討論

克羅恩病發(fā)病后可累及人體整個消化道，一般多發(fā)于回腸末端和附近結腸部位，病變呈跳躍性或節(jié)段性分布[10-11]。目前暫不完全明確疾病病因，考慮主要與環(huán)境、免疫、遺傳、腸道菌群失調等因素有關[12]。近年此疾病發(fā)病率逐年攀升，表現(xiàn)為腹瀉、腹痛、發(fā)熱、消瘦、乏力、瘺管形成、腹部包塊等，大部分患者病變反復、病程遷延，嚴重影響其身心健康和生活質量。雖然目前治療藥物種類越來越多，患者生活質量得到了明顯提高，但仍有一部分患者屬于難治性克羅恩病，對目前的治療藥物原發(fā)性無效或者繼發(fā)性失效，嚴重者需接受手術治療或多次手術治療[13]。幾乎所有患者受疾病影響，機體長時間處于攝入營養(yǎng)不足的狀態(tài)，大約20%～85%的患者會發(fā)生營養(yǎng)不良[14]。治療中配以營養(yǎng)支持，確保機體營養(yǎng)需求，對降低疾病復發(fā)、提升治療療效有積極意義。同時，也需給予有效的護理干預，確?；颊咧委熎陂g得到系統(tǒng)性、科學的護理干預，提升治療療效。

隨著醫(yī)學護理模式革新，日益凸顯了常規(guī)護理模式將疾病作為干預中心，對患者主觀能動性和感受有所忽略，護理效果差。現(xiàn)代護理模式要求護理干預不僅需遵循生物-心理-社會醫(yī)學模式[15]，針對性護理疾病，還需落實整體、系統(tǒng)護理模式，從社會、心理、生理等方面為患者提供服務，讓其得到最佳護理服務，達到護理服務的人性化、標準化、專業(yè)化目的。系統(tǒng)化護理管理屬于新型護理模式[16]，目前已在多個疾病中得到應用，如急性心肌梗死患者[17]、宮頸癌腹腔鏡手術患者[18]等，且其應用效果均得到了認可。有關其對克羅恩病全腸內營養(yǎng)干預的應用效果，僅陳麗麗學者[19]在最近一篇報告中證實了系統(tǒng)性護理管理對克羅恩病患者病情、生活質量、護患關系之間的意義。本研究也將系統(tǒng)化護理管理用于克羅恩病全腸內營養(yǎng)支持患者中，結果顯示，觀察組CDAI 指數、HADS 評分低于對照組，提示系統(tǒng)化護理管理能改善其心理、病情、生活質量等，報告結果與陳麗麗學者[19]報告結果相符。此次護理中，讓專業(yè)小組成員利用評判性思維得到護理證據，并根據關鍵性時間點標準化處理護理工作，確保護理路徑最佳[20]。在護理中重點觀察高風險營養(yǎng)不良者，按照實際狀況調整干預方案，確保其營養(yǎng)補充足夠，并降低疾病復發(fā)危險性。同時，做好疾病知識宣教，講解疾病知識時及時與其交流，重視其心理狀態(tài)，讓其保持良好心態(tài)。并做好隨訪工作，掌握其病情，及時糾正不合理之處，確保其居家也能得到專業(yè)護理指導。結果還顯示，觀察組營養(yǎng)指標優(yōu)于對照組，筆者認為原因與實施系統(tǒng)化護理管理后，患者治療依從性得到提升有明顯關聯(lián)。此次系統(tǒng)化護理管理中，重視提升患者對營養(yǎng)方面的正確認識，并配以相應心理干預，緩解其負性情緒，避免因患者自身心理因素而影響患者治療依從性，保持其情緒穩(wěn)定，讓其積極參與治療，進而提升營養(yǎng)干預效果。同時，在進行營養(yǎng)干預前，準確評估患者營養(yǎng)狀況，按照評估結果實施營養(yǎng)干預，確保干預更具針對性，避免出現(xiàn)干預不及時、過度干預等狀況，保證疾病預后效果理想。結果顯示，觀察組生活質量評分、護理滿意程度高于對照組，筆者認為其原因與護理質量干預有直接關系，護理干預質量提升的狀況下，隨之也對患者生活質量有改善作用，也可保持良好的護患關系。此外在實施系統(tǒng)化護理管理時，要求各護士需具備較高知識儲備，避免出現(xiàn)臨床護理質控難的狀況，確保各護理操作執(zhí)行力強，為患者提供更好的護理服務。

綜上所述，克羅恩病全腸內營養(yǎng)支持患者接受系統(tǒng)化護理管理，能讓其病情得到更好改善，保持良好心理狀態(tài)，提高生活質量。但本研究受樣本量、隨訪時間等因素影響，未探討到護理干預模式對患者長遠的影響，條件成熟可重點分析此點。