某三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院多學(xué)科診療管理SWOT分析及改進(jìn)探討

王 靜 徐 瓊 陶長(zhǎng)俊

2018年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委員會(huì)印發(fā)《關(guān)于開(kāi)展腫瘤多學(xué)科診療試點(diǎn)工作的通知》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函〔2018〕713號(hào)），提出2018-2020年全國(guó)范圍內(nèi)開(kāi)展腫瘤多學(xué)科試點(diǎn)工作，進(jìn)一步提高國(guó)內(nèi)腫瘤規(guī)范化診療水平，保障患者醫(yī)療安全。多學(xué)科診療模式（Multi-disciplinary team，MDT）是醫(yī)學(xué)界多數(shù)專家和學(xué)者認(rèn)可的診療模式[1]。在美國(guó)，53.8%的醫(yī)生每周參加MDT[2]。MDT是由來(lái)自兩個(gè)以上學(xué)科并相對(duì)固定的專家為診療某一器官或系統(tǒng)疾病組成的團(tuán)隊(duì)，在固定時(shí)間和固定地點(diǎn)，為患者制定最佳方案的臨床診療新模式[3]。MDT的推行，可以為大多數(shù)的腫瘤患者，提供規(guī)范的診療方案，獲得最佳預(yù)后。

SWOT分析法（SWOT Analysis）是通過(guò)分析研究對(duì)象優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，外部競(jìng)爭(zhēng)的機(jī)會(huì)和威脅，運(yùn)用這種方法，對(duì)其進(jìn)行全面分析，根據(jù)分析結(jié)果制定建議及對(duì)策[4-5]。我們通過(guò)SWOT分析法，剖析某三級(jí)腫瘤?？漆t(yī)院（以下簡(jiǎn)稱我院）開(kāi)展多學(xué)科診療工作中的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)、機(jī)會(huì)與威脅，提出開(kāi)展多學(xué)科診療工作建議，為其他中等規(guī)模公立腫瘤專科醫(yī)院多學(xué)科診療工作提供參考。

1 我院多學(xué)科診療管理的SWOT分析

我院是在某省康復(fù)醫(yī)院基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的省級(jí)公立三級(jí)甲等腫瘤?？漆t(yī)院，也是某集團(tuán)化大型綜合醫(yī)院的一個(gè)分院區(qū)?，F(xiàn)有在職職工 1167 人，衛(wèi)生技術(shù)人員 1054 人，其中醫(yī)生 397 人，護(hù)士 598人。醫(yī)院設(shè)有臨床學(xué)科32個(gè)（含亞?？?4個(gè)），行政職能科室16個(gè)，床位942張，年門(mén)診量 23萬(wàn)余人次，年出院患者近7萬(wàn)人次，有開(kāi)展MDT的基礎(chǔ)。

1.1 優(yōu)勢(shì)

1.1.1 健全的MDT工作制度 我院MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)始于2013年。歷時(shí)10年發(fā)展，醫(yī)院有完善的腫瘤規(guī)范化診療管理制度、MDT會(huì)診制度、實(shí)行MDT首席專家負(fù)責(zé)制以及MDT績(jī)效考評(píng)等激勵(lì)制度和標(biāo)準(zhǔn)化MDT流程。日常運(yùn)行由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)MDT工作的開(kāi)展。

1.1.2 MDT團(tuán)隊(duì) MDT團(tuán)隊(duì)初建時(shí)，我院有6個(gè)MDT團(tuán)隊(duì)和50名MDT專家?guī)斐蓡T。專家?guī)斐蓡T為各學(xué)科副主任醫(yī)師以上人員。經(jīng)過(guò)10年發(fā)展，MDT團(tuán)隊(duì)已有10個(gè)，MDT專家?guī)鞂＜页蓡T85名，專業(yè)也不斷擴(kuò)充。

1.1.3 MDT信息化建設(shè) 醫(yī)院為推進(jìn)MDT建設(shè)，建立MDT會(huì)診中心，有線下和線上兩種形式，線上MDT兼有遠(yuǎn)程會(huì)診中心功能，配備安裝醫(yī)生工作站的電腦、投影設(shè)備、遠(yuǎn)程設(shè)備（5G技術(shù)和藍(lán)衛(wèi)通視頻）等，全方位滿足線上、線下會(huì)診需求，為開(kāi)展MDT提供全方位保障。部分MDT頻次較高的科室也安裝遠(yuǎn)程視頻設(shè)備。臨床醫(yī)師既可以在病區(qū)視頻會(huì)議進(jìn)行研討，也可以至?xí)\中心集中會(huì)診，還可以接入部分醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)院，線上線下同步進(jìn)行會(huì)診。

1.1.4 MDT的核心價(jià)值 MDT的開(kāi)展，可為病患定制更專業(yè)的方案，提高患者滿意度和5年生存率。團(tuán)隊(duì)擴(kuò)展，護(hù)理、營(yíng)養(yǎng)等專業(yè)專家的加入，也能提高患者生存質(zhì)量。

1.2 劣勢(shì)

1.2.1 人力資源和學(xué)科設(shè)置局限 我院做為“一院多區(qū)”發(fā)展的某省級(jí)醫(yī)院的分院區(qū)，集團(tuán)化發(fā)展為醫(yī)院核心競(jìng)爭(zhēng)力增添了力量。但是，本院區(qū)10年間高級(jí)職稱醫(yī)務(wù)人員僅增加了35名，醫(yī)務(wù)人員職稱結(jié)構(gòu)相對(duì)不合理，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員職稱、學(xué)歷情況參差不齊[6]，其中有高端人才的流失因素，也有政策面的因素。三級(jí)醫(yī)院高級(jí)職稱要求占比10%，我院比例偏低，?？漆t(yī)院學(xué)科不齊全等致病種延伸服務(wù)如合并基礎(chǔ)病患者的MDT組織有困難。醫(yī)院科室設(shè)置基本上是按診斷、治療方式進(jìn)行的分科，各科室間日常工作繁忙，跨院區(qū)的工作安排，也缺乏有效的聯(lián)系和協(xié)作渠道。

1.2.2 MDT團(tuán)隊(duì)積極性有待提高 部分團(tuán)隊(duì)首席專家影響力和凝聚力不足，會(huì)診開(kāi)展難度大，團(tuán)隊(duì)成員的積極性不高。臨床醫(yī)生本身臨床工作繁忙，存在準(zhǔn)備不充分、會(huì)診意見(jiàn)執(zhí)行不到位、團(tuán)隊(duì)質(zhì)控不到位，會(huì)診不及時(shí)及會(huì)診質(zhì)量不高的因素。MDT開(kāi)展時(shí)間多利用醫(yī)生下班時(shí)間或接近下班時(shí)間開(kāi)始，政策和激勵(lì)機(jī)制不足的情況下，MDT團(tuán)隊(duì)也很難持續(xù)保持持久的積極性[7]。

1.2.3 患者M(jìn)DT知曉率需要改善 近年，社會(huì)層面和醫(yī)院的多方宣傳，MDT知曉率雖然有提升，但是患者參與MDT會(huì)診后，患者及家屬客觀上只能從治療去感受MDT的效果，對(duì)MDT感受不明顯。腫瘤患者本身預(yù)后不良，腫瘤的非治愈性疾病的特性，致患者及家屬層面對(duì)MDT效果不能立竿見(jiàn)影，患者進(jìn)行MDT的積極性不高。

1.3 機(jī)會(huì) 2021年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布《公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展促進(jìn)行動(dòng)（2021-2025年）》（國(guó)發(fā)辦〔2021〕18號(hào)文）行動(dòng)方案提出要建設(shè)臨床重點(diǎn)?？迫?探索多學(xué)科融合，引領(lǐng)醫(yī)療技術(shù)發(fā)展；實(shí)施患者體驗(yàn)提升行動(dòng)，建立健全多學(xué)科診療等醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域十項(xiàng)制度。推進(jìn)多學(xué)科診療，提升醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵質(zhì)量，促進(jìn)高質(zhì)量發(fā)展[8]。我院層面，2018年獲批國(guó)家發(fā)展改革委疑難病癥診治能力提升工程項(xiàng)目（腫瘤方向）。

1.4 威脅 長(zhǎng)三角深度一體化發(fā)展,社會(huì)經(jīng)濟(jì)水平的提升,很多疑難復(fù)雜的腫瘤患者流向長(zhǎng)三角地區(qū)國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家區(qū)域醫(yī)療中心，不利于基層醫(yī)院MDT建設(shè)和基層醫(yī)療水平的整體提升。區(qū)域內(nèi)MDT和遠(yuǎn)程MDT推進(jìn)，幫助患者打開(kāi)異地就診的橋梁，異地醫(yī)保結(jié)算渠道的暢通，助推疑難復(fù)雜腫瘤患者異地就診。區(qū)域內(nèi)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格未統(tǒng)一，很多醫(yī)院MDT團(tuán)隊(duì)自發(fā)組織，基于科研臨床能力提升需要，為患者提供無(wú)償服務(wù)，或者醫(yī)院政策扶持。同時(shí)，醫(yī)院和工作人員積極性雙重提升面臨困難。因醫(yī)療環(huán)境及診療需要，患者及其家屬并不能全程參與討論，患者的參與程度有限，制約MDT施行、發(fā)展。區(qū)域經(jīng)濟(jì)水平、醫(yī)保支付政策等諸多因素也制約發(fā)展。

2 MDT改進(jìn)措施

2.1 優(yōu)化MDT制度和機(jī)制建設(shè)

2.1.1 按照MDT理念，發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，克服劣勢(shì) 按病種設(shè)置門(mén)診診區(qū)，即按疾病部位（頭、胸、腹、婦等等）設(shè)置診區(qū)，同一診區(qū)包含內(nèi)科、外科、放療科等多學(xué)科專家，針對(duì)疑難、復(fù)雜、重癥病情況，可以隨時(shí)交流，方便患者得到規(guī)范診療方案。

2.1.2 明確MDT時(shí)間、地點(diǎn)及會(huì)診要求 醫(yī)院對(duì)符合團(tuán)隊(duì)MDT病種診斷的住院患者和門(mén)診患者共同納入會(huì)診管理。團(tuán)隊(duì)首席專家所在臨床科室負(fù)責(zé)組織、多個(gè)學(xué)科參與。對(duì)主持科室醫(yī)生參與率做出管理要求，如外科科室每周必須進(jìn)行半天綜合會(huì)診。門(mén)診疑難病例可掛科室專家號(hào)參與科室綜合會(huì)診。院級(jí)MDT每周進(jìn)行，各團(tuán)隊(duì)每周針對(duì)疑難病例組織全院專家進(jìn)行討論，為患者制定診療方案；集團(tuán)院區(qū)間MDT每月進(jìn)行，鼓勵(lì)各院區(qū)醫(yī)生開(kāi)展MDT交流。院際MDT定期進(jìn)行，并根據(jù)患者診療需要，不定期邀請(qǐng)集團(tuán)外專家線上或線下參與MDT，讓MDT助力腫瘤診療規(guī)范化。

2.1.3 完善MDT機(jī)制 醫(yī)院層面建立MDT管理、評(píng)價(jià)機(jī)制。區(qū)分單純明確診斷的病例、需進(jìn)一步診斷并明確治療方案的病例、診斷和治療方案綜合需求的病例、變更治療方案的病例、變更診斷和治療方案的病例等。完善MDT的決策執(zhí)行情況評(píng)價(jià)，優(yōu)秀MDT團(tuán)隊(duì)首席專家所在科室可以給予年度評(píng)先評(píng)優(yōu)政策傾斜。

2.2 加強(qiáng)MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)

2.2.1 優(yōu)化MDT團(tuán)隊(duì)組成 醫(yī)院積極成立病種MDT團(tuán)隊(duì)，MDT團(tuán)隊(duì)有首席專家、相對(duì)固定的團(tuán)隊(duì)成員和秘書(shū)。行政部門(mén)醫(yī)務(wù)科設(shè)有MDT工作協(xié)調(diào)員。明確首席專家工作職責(zé)：組織發(fā)起MDT，落實(shí)質(zhì)控、保障MDT順利運(yùn)行及完成MDT年度工作總結(jié)。團(tuán)隊(duì)秘書(shū)工作職責(zé)：收集和完善患者病歷資料，向患者反饋會(huì)診意見(jiàn)、執(zhí)行質(zhì)控和隨訪患者等。針對(duì)部分團(tuán)隊(duì)首席專家影響力和凝聚力不足及專科醫(yī)院學(xué)科不齊全等問(wèn)題，聘請(qǐng)集團(tuán)其他院區(qū)專家做為團(tuán)隊(duì)特邀專家。集團(tuán)內(nèi)各院區(qū)搭建遠(yuǎn)程設(shè)備，采用線上線下多種渠道，讓MDT開(kāi)展更便捷。

2.2.2 加強(qiáng)學(xué)術(shù)交流 醫(yī)院層面支持團(tuán)隊(duì)成員參與或開(kāi)展多種形式的國(guó)內(nèi)、國(guó)際MDT學(xué)術(shù)交流活動(dòng)。以研討會(huì)、病例演講、醫(yī)師辯論賽等多種形式的學(xué)術(shù)交流活動(dòng)，促進(jìn)臨床醫(yī)生MDT思維模式的培養(yǎng)，并促進(jìn)年輕醫(yī)師臨床診療能力的提升?，F(xiàn)有的醫(yī)學(xué)教育模式缺乏對(duì)醫(yī)學(xué)生MDT思維模式的培養(yǎng)，而學(xué)術(shù)交流可以促進(jìn)MDT的推廣。將MDT模式引入醫(yī)學(xué)教育也是現(xiàn)階段的醫(yī)學(xué)生教育有效途徑和全新教育理念[9]，有助于構(gòu)建醫(yī)師全周期的MDT教學(xué)和診療一體化理念，提升腫瘤專科醫(yī)院青年醫(yī)師的崗位勝任能力。

2.2.3 加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)考核 醫(yī)務(wù)科每月至少對(duì)各科室會(huì)診情況抽查1次。管理上要求各牽頭科室對(duì)擬進(jìn)行MDT會(huì)診的患者在會(huì)診前盡可能準(zhǔn)確腫瘤分期。MDT團(tuán)隊(duì)在給出診療意見(jiàn)前，也一定要全方位評(píng)估患者情況，判斷是否耐受診療。嚴(yán)格根據(jù)腫瘤分期情況，討論、實(shí)行不同的治療方式。

2.3 患者知情同意 制度要求主管醫(yī)師應(yīng)與患者或家屬積極溝通MDT討論情況，告知討論的最終診療意見(jiàn)。治療中積極跟進(jìn)診療方案的落實(shí)，確?；颊叩暮罄m(xù)檢查、治療按MDT會(huì)診決策要求完成，讓患者取得良好的就醫(yī)體驗(yàn)。

3 MDT管理質(zhì)量提升效果明顯

3.1 醫(yī)院MDT團(tuán)隊(duì)助力腫瘤規(guī)范化診療 采取上述切實(shí)可行的措施后，我院MDT團(tuán)隊(duì)科級(jí)、院級(jí)MDT活動(dòng)內(nèi)容和形式多樣，既有常規(guī)病例的MDT討論，也有疑難病例討論，還有專題匯報(bào)等形式。MDT每周在科內(nèi)常規(guī)開(kāi)展，定期在院內(nèi)開(kāi)展。MDT既是年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)平臺(tái)，也是與會(huì)專家交流場(chǎng)所，又是最新理論、規(guī)范診療方案宣傳的舞臺(tái)，讓患者得到規(guī)范化診療的同時(shí)，又有利于科室長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。滿足患者診療需求，提升醫(yī)院區(qū)域影響力。醫(yī)院遠(yuǎn)程會(huì)診中心跨區(qū)遠(yuǎn)程開(kāi)展MDT，既學(xué)習(xí)了上級(jí)醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源和先進(jìn)技術(shù)，又加強(qiáng)了醫(yī)聯(lián)體醫(yī)院的建設(shè)，推進(jìn)區(qū)域腫瘤患者規(guī)范化治療，提高患者生存質(zhì)量和生存期。

3.2 MDT團(tuán)隊(duì)建設(shè)明顯增強(qiáng) 經(jīng)過(guò)近10年發(fā)展，MDT團(tuán)隊(duì)由最初的6個(gè)發(fā)展至10個(gè)，有食管癌MDT團(tuán)隊(duì)、肺癌MDT團(tuán)隊(duì)、鼻咽癌MDT團(tuán)隊(duì)、甲狀腺腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)、乳腺癌MDT團(tuán)隊(duì)、宮頸癌MDT團(tuán)隊(duì)、淋巴瘤MDT團(tuán)隊(duì)、胃癌MDT團(tuán)隊(duì)、結(jié)直腸癌MDT團(tuán)隊(duì)、腫瘤營(yíng)養(yǎng)與代謝診療MDT團(tuán)隊(duì)。專家?guī)觳粌H有臨床醫(yī)生，還有護(hù)理、檢驗(yàn)、藥劑、影像、病理、營(yíng)養(yǎng)等學(xué)科專家。MDT專家?guī)斐蓡T由最初的50名發(fā)展到現(xiàn)在的85名成員。以肺癌MDT為例，2022年，討論病例數(shù)1190例，參與學(xué)習(xí)交流的醫(yī)務(wù)人員110人次，參與科室20個(gè)。醫(yī)院層面，延伸肺癌MDT服務(wù)，拓展腫瘤早診早治，組建肺結(jié)節(jié)MDT聯(lián)合門(mén)診，聯(lián)合門(mén)診診療人次逐年攀升。肺結(jié)節(jié)MDT聯(lián)合門(mén)診，2018年剛開(kāi)診時(shí)就診患者只有36例，2019年94例，2020年147例，2021年227例，2022年250例。開(kāi)診至今，已為754例肺結(jié)節(jié)患者提供“一站式”診療服務(wù)，肺癌和肺結(jié)節(jié)MDT質(zhì)量不斷提升，創(chuàng)造了可觀的社會(huì)效益。我院胸部腫瘤外科和呼吸腫瘤內(nèi)科就診的患者人次也逐年上升，學(xué)科影響力不斷提升。

4 推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展

我院是省癌癥中心掛靠單位，依托院級(jí)腫瘤MDT團(tuán)隊(duì)，推進(jìn)我省腫瘤診療質(zhì)量控制中心工作，制定我?。▍^(qū)、市）的診療規(guī)范等指導(dǎo)文件。完成全省農(nóng)村婦女“兩癌”檢查項(xiàng)目的實(shí)施與質(zhì)量控制及我省宮頸癌防控培訓(xùn)基地建設(shè)工作。依托MDT團(tuán)隊(duì)，在我院牽頭的腫瘤?？漆t(yī)聯(lián)體內(nèi)推行“早診早治”及規(guī)范化診療的腫瘤治療理念。

綜上所述，我院通過(guò)發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，克服劣勢(shì)，MDT得到了發(fā)展，并取得顯著成效。未來(lái)，醫(yī)院要繼續(xù)加強(qiáng)MDT診療模式的支持，如組織、設(shè)備、環(huán)境支持等[10]，全面提升腫瘤診療的規(guī)范化，使得MDT成為交流診療知識(shí)的場(chǎng)所及臨床研究的發(fā)動(dòng)機(jī)，使MDT團(tuán)隊(duì)成為腫瘤診療規(guī)范的制定者，并成為年輕醫(yī)師學(xué)習(xí)和對(duì)外交流的窗口[11]；成為我院學(xué)科建設(shè)的利器。依托MDT團(tuán)隊(duì),延伸醫(yī)療服務(wù)，構(gòu)建腫瘤患者全生命周期的健康管理,提高患者生存質(zhì)量，維護(hù)人民群眾健康[12]，更好推動(dòng)醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。