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    ACR TI-RADS聯(lián)合微血流成像鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價(jià)值

    2023-02-04 06:38:46蘇泳安馬海嬌劉昕
    臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2023年1期
    關(guān)鍵詞:良性多普勒惡性

    蘇泳安 馬海嬌 劉昕

    隨著超聲儀器分辨率的增加,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著提高[1]。2017年發(fā)布的ACR TI-RADS是基于二維超聲圖像的甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng),其根據(jù)結(jié)節(jié)的構(gòu)成、回聲、形狀、邊緣和局灶性強(qiáng)回聲將每個(gè)結(jié)節(jié)賦予分值,為結(jié)節(jié)的管理提供了具體的建議[2],但該系統(tǒng)并未包含結(jié)節(jié)血流的相關(guān)信息,且診斷結(jié)節(jié)良惡性的效能相對(duì)較低[3-4]。由于特定的病理、生理基礎(chǔ),甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在血流分布方面存在顯著差異[5]。微血流成像(micro-flow imaging,MFI)技術(shù)采用新的多普勒算法,較傳統(tǒng)的CDFI可更好地區(qū)分來自組織運(yùn)動(dòng)和血流的多普勒信號(hào),從而檢出低速血流[6]。本研究旨在探討ACR TI-RADS聯(lián)合MFI鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的應(yīng)用價(jià)值。

    資料與方法

    一、臨床資料

    選取2021年10月至2022年10月于我院行超聲檢查并經(jīng)病理證實(shí)的甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)患者97例(共97個(gè)結(jié)節(jié)),男21例,女76例;年齡20~77歲,平均(47.1±11.7)歲;結(jié)節(jié)最大徑1.0~4.6 cm,平均(1.9±0.8)cm。納入的97個(gè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)中,良性結(jié)節(jié)41個(gè)(良性組),包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫35個(gè),甲狀腺濾泡性腺瘤4個(gè),橋本甲狀腺炎2個(gè);惡性結(jié)節(jié)56個(gè)(惡性組),包括甲狀腺乳頭狀癌51個(gè)(3個(gè)侵襲被膜),濾泡癌4個(gè),髓樣癌1個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn):①均完成二維超聲和MFI檢查,圖像清晰并進(jìn)行TI-RADS分類;②具有完整的病理結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn):缺乏病理結(jié)果或病理結(jié)果不明確者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),患者均知情同意。

    二、儀器與方法

    1.超聲檢查:使用Philips EPIQ 7彩色多普勒超聲診斷儀,eL18-4探頭,頻率5~12 MHz;配備MFI軟件?;颊呷⊙雠P位,充分暴露頸前區(qū),首先行二維超聲檢查,觀察并記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、部位、形狀、邊緣、構(gòu)成、縱橫比等;然后啟動(dòng)MFI軟件對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行檢測(cè),取樣框大小應(yīng)包含病灶,調(diào)整合適的標(biāo)尺,以彩色增益增大至不出現(xiàn)彩色干擾為標(biāo)準(zhǔn),記錄結(jié)節(jié)的血流分布情況,全部圖像均經(jīng)錄像記錄存檔供脫機(jī)分析。以上操作均由2名具有5年以上檢查經(jīng)驗(yàn)的主治超聲醫(yī)師采用盲法完成。

    2.ACR TI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn):從結(jié)節(jié)的構(gòu)成、回聲、形狀、邊緣、局灶性強(qiáng)回聲共5個(gè)方面對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分,分為5類:TIRADS 1類(0分)判為良性,2類(2分)判為不可疑,3類(3分)判為低度可疑惡性,4類(4~6分)判為中度可疑惡性,5類(≥7分)判為高度可疑惡性[2]。根據(jù)TI-RADS分類對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺或隨訪,其中1、2類結(jié)節(jié)無需進(jìn)行穿刺和隨訪;3類結(jié)節(jié)中最大徑≥2.5 cm者行穿刺,最大徑1.5~2.5 cm者隨訪;4類結(jié)節(jié)中最大徑≥1.5 cm者行穿刺,最大徑1.0~1.5 cm者隨訪;5類結(jié)節(jié)中最大徑≥1.0 cm者行穿刺,最大徑0.5~1.0 cm者隨訪。

    3.MFI血流分型及聯(lián)合診斷標(biāo)準(zhǔn):根據(jù)文獻(xiàn)[7-8]標(biāo)準(zhǔn)將MFI模式分為4型:Ⅰ型,結(jié)節(jié)內(nèi)無血流信號(hào);Ⅱ型,結(jié)節(jié)周邊見環(huán)形血流信號(hào)(連續(xù)或不連續(xù)),典型者動(dòng)態(tài)圖像呈“抱球征”;Ⅲ型,以內(nèi)部血流為主;Ⅳ型,有穿支血管,從結(jié)節(jié)外穿入結(jié)節(jié)內(nèi),似“蟹爪征”;分布于結(jié)節(jié)外圍,似“太陽征”;分布于結(jié)節(jié)中心部,似“輪輻征”。TI-RADS聯(lián)合MFI診斷標(biāo)準(zhǔn):若結(jié)節(jié)表現(xiàn)為Ⅳ型血流,則TI-RADS分類上升1級(jí);若結(jié)節(jié)表現(xiàn)為Ⅱ型血流,則TI-RADS分類下降1級(jí);若結(jié)節(jié)表現(xiàn)為Ⅰ、Ⅲ型血流,則TI-RADS分類保持不變。

    三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

    應(yīng)用SPSS 22.0和MedCalc統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料以±s表示,采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示,采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征(ROC)曲線分析單獨(dú)TI-RADS、TI-RADS聯(lián)合MFI鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能,曲線下面積(AUC)比較采用Z檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    結(jié) 果

    一、兩組臨床資料、MFI血流分型及TI-RADS分類比較

    兩組性別、年齡、結(jié)節(jié)最大徑、結(jié)節(jié)位置比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表1。良性組以Ⅱ型血流為主,惡性組以Ⅳ型血流為主,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1和圖1。

    圖1 甲狀腺結(jié)節(jié)MFI圖

    表1 兩組臨床資料和MFI血流分型比較

    97個(gè) 結(jié) 節(jié)TI-RADS分 類 為:2類16個(gè),3類18個(gè),4類14個(gè),5類49個(gè),惡性率分別為12.5%、27.7%、35.7%、89.8%。聯(lián)合MFI后TI-RADS分類為:2類21個(gè),3類16個(gè),4類14個(gè),5類46個(gè),惡性率分別為9.5%、6.3%、71.4%、93.5%。見表2。

    表2 單獨(dú)TI-RADS、TI-RADS聯(lián)合MFI診斷結(jié)果

    二、診斷效能比較

    單獨(dú)TI-RADS、TI-RADS聯(lián)合MFI鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的靈敏度分別為91.1%、94.6%,特異度分別為73.2%、82.9%,AUC及其95%可信區(qū)間分別為0.864(0.780~0.925)、0.930(0.860~0.972),二者AUC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=2.624,P=0.0087)。見圖2。

    圖2 單獨(dú)TI-RADS、TI-RADS聯(lián)合MFI鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線圖

    三、不必要穿刺率比較

    根據(jù)TI-RADS分類,共78個(gè)結(jié)節(jié)需進(jìn)行穿刺,其中惡性結(jié)節(jié)51個(gè),良性結(jié)節(jié)27個(gè),不必要穿刺率為27.8%(27/97)。TI-RADS聯(lián) 合MFI后,共72個(gè) 結(jié) 節(jié) 需進(jìn)行穿刺,其中良性結(jié)節(jié)8個(gè),惡性結(jié)節(jié)64個(gè),不必要穿刺率為8.2%(8/97),二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.966,P<0.05)。

    討 論

    TI-RADS分類旨在提高超聲對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估和管理的一致性。但部分甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的灰階圖像特征多有重疊,難以準(zhǔn)確鑒別其性質(zhì)。研究[9]表明觀察病灶微血管結(jié)構(gòu)特征有助于鑒別其性質(zhì)。腫瘤的發(fā)展依賴新生血管的生成,由于大量周皮細(xì)胞和上皮細(xì)胞的參與,導(dǎo)致腫瘤血管內(nèi)徑增寬及血管分支扭曲、增多[10-11]。但傳統(tǒng)彩色多普勒技術(shù)對(duì)結(jié)節(jié)微小血管的顯示欠佳。大多指南[1,12-13]也并未提及甲狀腺結(jié)節(jié)的血流信息,分析原因?yàn)閭鹘y(tǒng)的多普勒超聲中壁濾波技術(shù)的應(yīng)用,使得在消除受檢者運(yùn)動(dòng)和背景組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生雜波的同時(shí),也抑制了低速血流信號(hào)的接收。而MFI技術(shù)采用更先進(jìn)的算法,可以高效區(qū)分血流和組織運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的多普勒信號(hào),準(zhǔn)確檢測(cè)到管徑為0.1 mm、血流速度為1 cm/s的低速血流信號(hào)[14]?;诖?,本研究旨在探討ACR TI-RADS聯(lián)合MFI在鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的應(yīng)用價(jià)值。

    目前關(guān)于甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的血流分布模式尚未統(tǒng)一,不同研究結(jié)果差異較大[15-16]。本研究采用MFI技術(shù)評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的微血管分布,發(fā)現(xiàn)惡性組結(jié)節(jié)以Ⅳ型血流為主,良性組結(jié)節(jié)以Ⅱ型血流為主,二者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。且穿支血管對(duì)惡性結(jié)節(jié)的診斷具有較高的特異性,筆者根據(jù)血流特征對(duì)穿支血管進(jìn)行了總結(jié):分布于結(jié)節(jié)外圍者呈“太陽征”;分布于結(jié)節(jié)中心者呈“輪輻征”;自結(jié)節(jié)外圍穿入結(jié)節(jié)者呈“蟹爪征”。究其原因,惡性腫瘤周圍組織的增殖較中心更活躍,微血管密度更高;而良性腫瘤呈膨脹性生長,瘤體將腫瘤內(nèi)血管擠壓至周邊,在MFI圖像上形成環(huán)狀血流信號(hào)[17]。

    近年來隨醫(yī)學(xué)影像技術(shù)的發(fā)展,甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率顯著增加,從而導(dǎo)致更多的細(xì)針穿刺活檢,過度診斷是近年來甲狀腺癌增加的主要原因[18]。ACR TI-RADS是一種基于超聲的甲狀腺結(jié)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng),較其他風(fēng)險(xiǎn)分層系統(tǒng)具有更高的特異性,且采用更高的臨界值來推薦細(xì)針穿刺活檢,減少了19.9%~46.5%良性結(jié)節(jié)的不必要穿刺活檢次數(shù);其對(duì)不符合活檢標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)節(jié)建議進(jìn)行隨訪,降低了漏診的風(fēng)險(xiǎn)[19-20]。本研究中TI-RADS聯(lián)合MFI診斷時(shí),16個(gè)結(jié)節(jié)因表現(xiàn)為Ⅱ型血流被下調(diào)分類(3個(gè)由5類降至4類,5個(gè)由3類降至2類,8個(gè)由4類降至3類),5個(gè)結(jié)節(jié)因表現(xiàn)為Ⅳ型血流而上調(diào)分類(由3類升為4類),5個(gè)結(jié)節(jié)從隨訪改為穿刺,11個(gè)結(jié)節(jié)從穿刺改為隨訪。在TI-RADS與MFI的血流特征聯(lián)合應(yīng)用過程中,將結(jié)節(jié)的血流特征作為最終分級(jí)的考量指標(biāo),同時(shí)相較于二維圖像,血流特征又在整個(gè)考量指標(biāo)中占據(jù)著較低的權(quán)重,體現(xiàn)了以二維圖像為主、血流特征為輔的宗旨。本研究結(jié)果表明,與TI-RADS單獨(dú)應(yīng)用比較,二者聯(lián)合應(yīng)用診斷惡性結(jié)節(jié)的特異度從73.2%提高至82.9%,靈敏度從91.1%提升至94.6%,AUC從0.864提高至0.930,AUC比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且在提高鑒別診斷效能的同時(shí)還降低了不必要穿刺率,減輕了患者額外的負(fù)擔(dān)。

    本研究的局限性:①作為回顧性研究,過多納入了可疑實(shí)性甲狀腺結(jié)節(jié)并進(jìn)行穿刺的患者,導(dǎo)致一定的選擇偏倚;②納入結(jié)節(jié)的病理類型和數(shù)量較少,惡性結(jié)節(jié)多,良性結(jié)節(jié)較少,需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以提高準(zhǔn)確性。

    綜上所述,ACR TI-RADS與MFI聯(lián)合應(yīng)用可有效提高鑒別診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的效能,并降低了不必要穿刺率,有一定的應(yīng)用價(jià)值。

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